1、- 1 -匹茨堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）姓名：_性别：_ 年龄：_ 文化程度：_ 职业：_评定日期：_ 第_次评定 编号：_ 临床诊断：_填表提示：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是_2. 过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟_3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间_4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间_从以下每一个问题中选一个最符
2、合你的情况作答，打“”5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好：（A）不能在 30 分钟内入睡：过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（B）在晚上睡眠中醒来或早醒：过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（C）晚上有无起床上洗手间：过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（D）不舒服的呼吸：过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或
3、更多晚上（ ）（E）大声咳嗽或打鼾声：过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（F）感到寒冷：过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（G）感到太热：过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）- 2 -（H）做不好的梦：过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（I）出现疼痛：过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每
4、周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（J）其他原因，请描述：_过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）6. 你对过去一个月总睡眠质量评分：非常好（ ） 尚好（ ） 不好（ ） 非常差( ) 7. 过去一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）8. 过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚
5、上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）9. 过去一个月，你在积极完成时事情上是否有困难？没有困难（ ） 有一点困难（ ） 比较困难（ ） 非常困难（ ）10.你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶）或有室友？没有与人同睡一床或有室友 （ ） 同伴或室友在另外房间（ ）同伴在同一房间但不睡同床（ ） 同伴在同一床上（ ）如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）你过去一个月是否出现以下情况:(A)你在睡觉时，有无打鼾声：过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上 （ ）(B)在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：过去一个月没有 （ ）
6、每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上 （ ） 每周平均三个或更多晚上 （ ）(C)在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛：过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上 （ ） 每周平均三个或更多晚上 （ ）(D)在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态：- 3 -过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上 （ ） 每周平均三个或更多晚上 （ ）(E)在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况，请描述_过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上 （ ） 每周平均三个或更多晚上 （ ）匹兹堡睡眠质量指数目
7、录1 基本概述2 主要内容3 自测题4 统计方法1基本概述匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）是美国匹兹堡大学精神科医生 Buysse 博士等人于 1989 年编制的。该量表适用于 睡眠障碍患者、精神障碍患者评价睡眠质量，同时也适用于一般人睡眠质量的评估。2主要内容量表由 9 道题组成，前 4 题为填空题，后 5 题为选择题，其中第 5 题包含 10 道小题。- 4 -3自测题指导语：下面一些问题是关于您最近 1 个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1 个月实际情况的答案。请回答下列问题！近 1 个月，晚上上床睡觉通常 _点钟。近 1
8、个月，从上床到入睡通常需要_分钟。近 1 个月，通常早上_点起床近 1 个月，每夜通常实际睡眠_小时（不等于卧床时间）。对下列问题请选择 1 个最适合您的答案。近 1 个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼：a. 入睡困难（30 分钟内不能入睡）无 1 次/ 周 1-2 次/ 周 3 次/周b. 夜间易醒或早醒 无 1 次/周1-2 次/ 周 3 次/周c. 夜间去厕所 无 1 次/ 周 1-2 次/ 周 3 次/ 周d. 呼吸不畅 无 1 次/ 周 1-2 次/周 3 次/ 周e. 咳嗽或鼾声高 无1 次/周1-2 次/ 周3 次/周f. 感觉冷 无1 次/周1-2 次/ 周3 次/ 周g. 感觉
9、热 无1 次/周1-2 次/周3 次/ 周h. 做恶梦 无1 次/周1-2 次/周 3 次/ 周i. 疼痛不适 无1 次/ 周1-2 次/ 周 3 次/ 周j. 其它影响睡眠的事情 无1 次/周1-2 次/周 3 次/周如有，请说明：近 1 个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量很好较好较差 很差近 1 个月，您用药物催眠的情况无1 次/周1-2 次/周 3 次/ 周近 1 个月，您常感到困倦吗 无1 次/周1-2 次/周 3 次/ 周近 1 个月，您做事情的精力不足吗没有偶尔有有时有经常有4统计方法PSQI 用于评定被试最近 1 个月的睡眠质量由 19 个自评和 5 个他评条目构成，其中第 1
10、9 个自评条目和 5 个他评条目不参与计分，在此仅介绍参与计分的 18 个自评条目（详见附问卷）18 个条目组成 7 个成份，每个成份按 o3 等级计分，累积各成份得分为 PSQI 总分，总分范围为 02l，得分越高，表示睡眠质量越差。被试者完成试问需要510 分钟。- 5 -各成份含意及计分方法如下：A 睡眠质量：根据条目 6 的应答计分“较好” 计 1 分，“较差” 计 2 分，“很差”计 3 分。B 入睡时间 条目 2 的计分为“15 分”计 0 分，“1630 分”计 1 分，“3160”计 2 分，“60 分”计 3 分。 条目 5a 的计分为“无” 计 0 分，“7 小时”计 0
11、分，“67”计 1 分，“56” 计 2 分，“ 85%计 0 分，7584% 计 1 分，6574%计 2 分， 65% 计 3 分。E 睡眠障碍根据条目 5b 至 5j 的计分为“ 无”计 0 分，“1 周/次”计 1 分， “12 周/次”计 2 分，“3周/次” 计 3 分。累加条目 5b 至 5j 的计分，若累加分为“0”则成分 E 计 0 分，“19” 计 1 分，“1018”计 2 分， “1927”计 3 分。F 催眠药物根据条目 7 的应答计分，“无”计 0 分，“1 周/次”计 1 分，“12 周/次”计 2 分，“3 周/次”计 3 分。G 日间功能障碍： 根据条目 8 的应答计分，“ 无”计 0 分，“1 周/次”计 1 分，“12 周/次”计 2 分，“3周/次” 计 3 分。 根据条目 9 的应答计分，“ 没有”计 0 分，“ 偶尔有”计 1 分，“有时有”计 2 分，“ 经常有”计 3 分。 累加条目 8 和 9 的得分，若累加分为“0”则成分 G 计 0 分，“12” 计 1 分，“34”计 2 分，“56” 计 3 分PSQI 总分 = 成分 A + 成分 B + 成分 C + 成分 D + 成分 E + 成分 F + 成分 G
