1、1常见的眼科疾病第一节 眼视光学一、正视和屈光不正（一）正视当眼调节静止时，外界的平行光线（一般认为来自 5 m 以外）经眼的屈光系统后恰好在视网膜黄斑中心凹聚焦，这种屈光状态称为正视，即正视眼的远点为无限远。若不能产生清晰像，称非正视或屈光不正。正常情况下，婴幼儿出生不久大部分都是处于远视状态，随着生长发育，逐渐趋于正视，至学龄前基本达到正视，该过程称为“正视化” 。正视眼（二）近视在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视。近视眼的远点在眼前某一点。近视的发生受遗传和环境等多因素的综合影响，目前确切的发病机制仍在探索中。A.近视眼（无调节） ；B.近视眼的远点1.
2、分类根据不同的分类标准，近视主要有以下几种分类方法：2（1）根据屈光成分分类屈光性近视：眼轴长度正常或基本在正常范围内，多由于眼各屈光成分异常，如角膜或晶状体曲率过大等或各成分间组合异常，屈光力超出正常范围，而使平行光束入眼经屈折后聚焦于视网膜前而形成屈光性近视，可为暂时性，或为永久性。轴性近视：由于眼轴延长，眼轴长度超出正常范围，角膜和晶状体曲率在正常范围，平行光束进入眼内聚焦于视网膜之前，而形成轴性近视。多见于病理性近视眼及大多数单纯性近视眼。（2）根据近视度数分类轻度近视：-3.00 D中度近视：-3.006.OO D高度近视：-6.00 D（3）根据病程进展和病理变化分类单纯性近视：眼
3、球在发育基本稳定之后发展的近视，屈光度约在-6.00 D 之内。其中绝大多数眼是健康的，用适当的镜片即可将视力矫正至正常。病理性近视：20 岁以后眼球仍在发展，并有病理性变化者，称为进行性近视或病理性近视。一般近视度数较高，可发生程度不同的眼底改变。与正常人相比，发生视网膜脱离、撕裂、裂孔、黄斑出血和新生血管的危险性要大得多。2.临床表现（1）远距视物模糊，近距视力好，近视初期常有远距视力波动，注视远处物体时眯眼。（2）近视度数较高者，除远视力差外，常伴有夜间视力差、飞蚊症、漂浮物、闪光感等症状，并可发生不同程度的眼底改变。（3）通过客观验光和主觉验光确定近视，并确定度数。（4）一般近视患者，
4、在未获得矫正时，由于在近距离某一点能获得清晰视力，所以很少发生弱视。（5）由于看近时不用或少用调节，所以集合功能相应减弱，易引起外隐斜或外斜视。33. 近视矫正的光学原理应用合适的凹透镜使光线发散，使之进入眼屈光系统后聚焦在视网膜上。临床上矫正或治疗近视的方法多种多样，但基本机制相同。均是通过将入眼光线进行发散后聚焦在视网膜上，可以是以光学镜片的方式，如框架眼镜或角膜接触镜；可以通过改变角膜屈光力的方式，如角膜屈光手术：也可以通过改变晶状体屈光力的方式，如眼内屈光手术。近视眼的凹透镜矫正（三）远视当调节放松时，平行光线经过眼的屈光系统后聚焦在视网膜之后，称为远视，远视眼的远点在眼后，为虚焦点。
5、因此，典型的远视者视远不清、视近更不清。当远视度数较低时，患者可以利用其调节能力，增加眼的屈光力，将光线聚焦在视网膜上，从而获得清晰的视力，但由于频繁并过度使用调节，远视者视疲劳症状比较明显。A.远视眼（无调节） ；B.远视眼的远点1.分类根据不同的分类标准，远视主要有以下几种分类方法：（1）根据屈光成分分类屈光性远视：指由于眼球屈光成分的屈光力下降所造成的远视，其眼轴长度正常或基本在正常范围内。包括指数性远视和曲率性远视等。4轴性远视：指由于眼轴相对缩短所造成的远视，其屈光成分正常或基本在正常范围内。包括生理性眼轴缩短和病理性眼轴缩短。（2）根据远视度数分类低度远视：+3.00 D。该范围远
6、视在年轻时由于能在视远时使用调节进行代偿，这部分能被调节代偿的远视亦称为隐性远视，这些人大部分在 40 岁以前不影响视力。中度远视：+3.00+5.00 D。视力受影响，并伴有不适感或视疲劳症状，过度使用调节还会出现内斜视。高度远视：+5.OO D。视力受影响，非常模糊，但视觉疲劳或不适感反而不明显，因为远视度数太高，患者无法使用调节来代偿。在临床中，远视的低、中高度等分类并不重要，因个体间反应差异很大，所以，重要的是能分析和判断针对个体的远视状态或程度对其视力或眼位的影响，尤其在个体的不同年龄段。2. 与远视有关的问题（1）远视与年龄6 岁时：低、中度远视者无任何症状，因为调节幅度很大，近距
7、阅读的需求也较少。高度远视者通常是在体检时发现，或伴有调节性内斜视而被发现。调节性内斜视表现为近距内斜视大于远距内斜视，由高调节性集合调节比例（AC/A）引起。远视的正确矫正可以减少调节，从而减少调节性集合而消除或减少内斜视。620 岁：近距阅读需求增大，特别在 10 岁左右时，阅读量增加，阅读字体变小，开始出现视觉症状。2040 岁：近距阅读时出现眼酸、头痛等视疲劳症状，部分患者老视提前出现，这是因为随着年龄增长，调节幅度减少，隐性远视减少，显性远视增加。40 岁：调节幅度进一步下降，隐性远视转为显性远视，这些患者不仅需要近距阅读附加，而且还需要远距远视矫正。（2）屈光性弱视一般发生在高度远
8、视且未在 6 岁前给予适当矫正的儿童，因为看远不清，5看近更不清，视网膜黄斑部从来没有受到清晰像的刺激。但这类弱视可以通过检查及早发现并完全矫正，同时给予适当视觉训练可以达到良好的治疗效果。（3）内斜视集合和调节是联动的，当调节发生时，必然会出现集合。调节所诱发的集合的量取决于患者的 AC/A, AC/A 因人而异，远视者通常较高。容易发生在轻、中度远视患者中，因为该类患者可以通过动用“调节”达到清晰成像的目的。远视者未进行屈光矫正时，为了获得清晰视力，在远距工作时就开始使用调节，近距工作时使用更多的调节，产生内隐斜或内斜视。如果内斜视持续存在，就会出现斜视性弱视。（4）远视眼常伴有小眼球、浅
9、前房，因此远视者散瞳前要特别注意检查前房角。另外，远视眼的眼底常可见视盘小、色红、边缘不清、稍隆起，类似视盘炎或视盘水肿，但矫正视力正常或与以往相比无变化，视野无改变，长期观察眼底无改变，称为假性视盘炎。3.远视矫正的光学原理与近视的矫正正好相反，远视眼用凸透镜矫正。应用合适的凸透镜使光线会聚，使之进入眼屈光系统后聚焦在视网膜上。轻度远视如无症状则不需要矫正，如有视疲劳和内斜视，即使远视度数低也应戴镜。中度远视或中年以上远视者应戴镜矫正视力，消除视疲劳及防止内斜视发生。远视眼的凸透镜矫正（四）散光眼球在不同子午线上屈光力不同，平行光通过眼球折射后所成像并非一个焦点，而是在空间不同位置的两条焦线
10、和最小弥散圆的一种屈光状态称为散光。散光可由角膜或晶状体产生，前者称为角膜散光，后者称为眼内散光。如图所示为一规则散光眼，垂直子午线曲率高于水平子午线曲率，以下为6散光中需要掌握的几个基本概念。前后焦线：平行光线经过该光学系统结成两条互相垂直的焦线，称为前后焦线。Sturm 光锥：两焦线之间的间隙，称为 Sturm 间隙，整个光束的形态像一个圆锥，称为 Sturm 光锥。最小弥散圆：前后焦线之间为一系列大小不等的椭圆形光学切面，其中最小的光学切面为一圆形，称为最小弥散圆。1.分类（1）根据散光的规则程度分类规则散光：最大屈光力和最小屈光力主子午线相互垂直者为规则散光。在规则性散光的患者，双眼主
11、子午线上的柱镜度数通常是相等的。不规则散光（irregular astigmatism）：最大屈光力和最小屈光力主子午线不相互垂直者为不规则散光。（2）根据两条主子午线聚焦与视网膜的位置关系分类单纯近视散光：一条主子午线聚焦在视网膜上，另一条主子午线聚焦在视网膜之前。单纯远视散光：一条主子午线聚焦在视网膜上，另一条主子午线聚焦在视网膜之后。复合近视散光：两条互相垂直的主子午线均聚焦在视网膜之前，但聚焦位置前后不同。复合远视散光：两条互相垂直的主子午线均聚焦在视网膜之后，但聚焦前后位置不同。混合散光：一条主子午线聚焦在视网膜之前，另一条主子午线聚焦在视网膜之后。2.散光对视力的影晌（1）散光对视
12、力下降的影响取决于散光的度数和轴位，散光度数高或斜轴散光对视力影响较大。（2）逆规散光对视力的影响比顺规散光大。3.散光矫正的光学原理7散光矫正的光学机制原则上同近视和远视矫正，不同的是散光需分别矫正两条主子午线的不同屈光度，单纯散光用柱镜矫正，复合或混合散光用球柱镜来矫正。如不能适应全矫正，可先予以较低度数矫正，再逐渐增加度数。不规则散光不能用柱镜娇正，可试用硬性角膜接触镜矫正。单纯散光的柱镜矫正（五）屈光参差1.双眼单视和屈光参差外界物体同时成像在双眼的视网膜上后，通过视觉神经系统传递至大脑视觉皮质系统，在此融合成单一像称为“双眼单视” 。双眼单视的条件是：分别成像在双眼视网膜的像在大小、
13、亮度和式样上达到一致。双眼单视模拟图所谓的屈光参差，指的是双眼在一条或者两条子午线上的屈光力存在差异，该差异可能会造成双眼视网膜上所成像之间在大小等方面的不同，当差异很小8时，可以被人眼所忽略，如临床上一般认为，当参差量小于 1 D 时，我们基本感觉不到差异造成的问题，称之为生理性屈光参差。参差量超过 2.50 D 以上者，常可能会因融像困难出现症状。此外，由于双眼的调节活动具有同时性，屈光参差者，度数较高眼常处于视觉模糊状态，容易引起弱视。屈光参差的远视者，其度数较高眼，更容易成为弱视。2.矫正原理对屈光参差进行屈光矫正时，需考虑矫正方法的视网膜像放大率，应通过各种方式，使得矫正后双眼视网膜
14、上的像差异不要太大。如单眼为无晶状体者，配戴框架眼镜后，双眼视网膜像大小差异约为 25%，无法融像而产生许多症状。若佩戴角膜接触镜，则放大率差异约为 6%，接近双眼融像的能力范围（5%） ，可以减少因融像困难带来的视觉症状。二、老视人随着年龄的增长，其晶状体逐渐硬化、弹性减弱，睫状肌的功能逐渐减低，从而引起眼的调节功能逐渐下降。大约在 4045 岁开始，出现阅读等近距离工作困难，这种由于年龄增长所致生理性调节减弱称为老视，即人们常说的“老花” 。 （一）老视与远视由于老视加光度数为正镜片，人们常常将老视的矫正与远视相提并论，实际上它们的机制是完全不同的。表 1 老视和远视的区别老视 远视和年龄
15、相关的生理性调节力下降，导致近距离工作困难，一般都在 40 岁左右出现是一种屈光不正，由于眼球的屈光力过小，或眼轴过短所致，出生后往往就存在远视力如常，近视力明显降低 视远不清楚，视近更不清楚，但部分症状可被调节所代偿需要视近矫正 需要远、近屈光矫正（二）老视的症状老视者初期常感觉将目标放得远一些才能看清，在光线不足时，由于瞳孔增大、景深变短，近距离阅读模糊更为明显。随着年龄的增长，这种现象逐渐9加重。在老视前期或初发期，为了看清近目标需要努力使用调节，常产生睫状肌过度收缩和相应的过度集合所致的眼疲劳症状。老视的症状一般如下：1.视近困难患者会逐渐发现在往常习惯的工作距离阅读，看不清楚小字体，
16、患者会不自觉地将头后仰或者把书报拿到更远的地方才能将字看清，而且所需的阅读距离随着年龄的增加而增加。2.阅读需要更强的照明度因为足够的光线既增加了书本与文字之间的对比度，又使患者瞳孔缩小，增加景深、提高视力。3.视近不能持久因为调节力减退，患者要在接近双眼调节极限的状态下近即离工作，所以不能持久；同时由于调节与集合的联动效应，过度调节会引起过度的集合，故看报易串行，字迹成双，无法阅读，某此患者甚至会出现眼胀、流泪、头痛等视疲劳症状。（三）老视的影响因素老视是一种生理现象，无论屈光状态如何，每个人均会发生老视。除年龄外，老视的发生和发展还与以下因素有关：1.屈光不正屈光状态将影响老视症状出现的迟
17、早，未行矫正的远视者较早发生老视，近视者发生较晚。近视者配戴框架眼镜后，由于矫正负镜片离角膜顶点存在1215mm 的距离，减少了同样阅读距离的调节需求，出现老视的年龄延后。远视者正好相反。2.用眼方法调节需求直接与工作距离有关，因此，从事近距离工作者容易出现老视的症状，从事精细的近距离工作的人比从事远距离工作的人出现老视要早。3.患者的身体素质长手臂的高个子比手臂较短的矮个子有比较远的工作距离，需要比较少的调节，因此后者较早出现老视症状。104.地理位置因素由于温度对晶状体的影响，生活在赤道附近的人们较早出现老视症状。（四）老视的检测与矫正首先应进行远视力检查和验光，矫正屈光不正，同时了解被检
18、者的工作性质和阅读习惯，选择合适的阅读距离进行老视验配。老视矫正应用凸透镜，可选择单光眼镜、双光眼镜和渐变多焦点眼镜。三、屈光检查屈光检查的主要内容是验光。验光是一个动态的、多程序的临床诊断过程。从光学角度来看，验光是让位于无穷远的物体通过被检眼眼前的矫正镜片后恰好在视网膜上产生共轭点。但是仅达到这样的目标是远远不够的，因为验光的对象是人，而不仅是眼球，就是要为被测者找到既能看清物体又使眼睛舒适的矫正镜片，既看到他需要看到的一切，又能持续使用眼睛而无不适感觉。（一）验光过程完整的验光过程包括三个阶段，即初始阶段、精确阶段和终结阶段。1.验光的第一阶段（初始阶段）：在此阶段，检查者主要收集有关被
19、测者眼部屈光状况的基本资料，根据这些资料，预测验光的可能结果。该阶段的具体内容有：（1）检影验光或电脑验光；（2）角膜曲率计检查；（3）镜片测度仪检测。检影验光是该阶段的关键步骤，在检影验光时运用综合验光仪可为验光医师带来很大的方便和好处。2.验光的第二阶段（精确阶段）：对初始阶段所获得的预测资料进行检验，精确阶段使用的主要仪器是综合验光仪，让被测者对验光的每一微小变化做出反应，由于这一步特别强调被测者主观反应的作用，所以一般又称之为主觉验光。3.验光的第三阶段（终结阶段）：包括双眼平衡和试镜架测试，最后根据被测者的具体情况调整至最佳平衡状态。终结阶段并不仅仅是一种检查或测量技能，而是经验和科学判断的有机结合。4.在上述检测的基础上要进行近视力的检测，对于老视者，该步骤就是检测老视的加光度数。
