1、第六章 临床诊疗的道德要求教学目的与要求：通过本章的学习，要求同学充分认识在新的医学模式下对临床诊疗各个环节的道德要求，为将来的临床工作奠定基础。重点和难点： 1.生物 -心理- 社会医学模式对临床诊疗的道德要求。2.临床诊断的道德要求。3.药物治疗的道德要求。4.手术治疗的道德要求。第一节 生物-心理-社会医学模式对临床诊疗的道德要求一、生物-心理-社会医学模式对医德的影响（一）医学模式的转变实现了医术与医德的高度统一生物-心理-社会医学模式把人作为一个整体，医务人员不仅要关注疾病，而且要同情、关心患病的人，满足病人多层次的需求，使医术和医德实现高度的统一。（二）医学模式的转变使医德的内容更
2、加丰富和完善生物-心理-社会医学模式促进了新型医患关系的建立，促进了医德观念的变化，而医德观念的变化又必然反映到规范体系和医德活动等方面，从而使医德的内容更加丰富和完善。二、 生物-心理-社会医学模式对临床诊疗的道德要求（一）既要重视疾病，更要关注患病人生物-心理-社会医学模式要求医务人员在诊疗疾病时应以病人为中心，重视疾病的同时更要关注病人。为此，医务人员必须更新知识，并培养与人沟通、交往的能力，同时加强医德修养。（二）既要发挥医务人员的主导性，又要调动病人的主动性医务人员掌握着诊疗疾病的知识、技能和经验，因此必须发挥主导作用。但是，医务人员发挥主导性有赖于病人的支持与主动配合，甚至需要病人
3、的参与。因此，医务人员不能把病人置于消极被动的地位，而应该调动病人的主动性。（三）即要维护患者的利益，又要兼顾社会利益1维护患者利益患者利益至上，一切为了病人的利益是医务人员诊疗疾病的出发点和归宿，是取得最佳诊疗效果的重要保证。（1）要尊重病人的知情、选择和同意的权利，并在科学和条件允许的范围内尽力保证患者自主性的实现。（2）要坚持一视同仁地对待各种病人，特别是精神病人、残疾人、老年人、婴幼儿患者等，要像对待其他患者一样平等地对待他们，甚至给予更多的同情、关心与帮助。（3）发现有损患者利益的现象要敢于抵制、批评，随时保护病人的生命与健康。2兼顾社会利益一般来说，在诊疗过程中患者的利益和社会公益
4、是一致的。但是，有时候两者也会出现矛盾，如有限卫生资源的分配、传染病的隔离、计划生育措施的实施等。医务人员要正确行使用这种分配权利，妥善解决上述矛盾，对社会公益负责。（四）诊疗中要开展躯体、心理和社会服务1诊断疾病既要注意生物因素的作用，也不要忽视心理、社会因素对疾病的影响。2治疗疾病，既要注意药物、手术、营养方面的治疗，又不要忽视心理治疗和社会支持。3医院必须深化改革，使医院和病房的规章制度更多的考虑病人的需要，促进病人尽快全面康复。第二节 临床诊断的道德要求一、询问病史的道德要求（一）举止端庄，态度热情在询问病史时，医生举止端庄、态度热情，可以使患者、患者家属产生信赖感和亲切感，这不仅能使
5、患者的紧张心理得以缓解，而且有利于患者倾诉病情、告知与疾病有关的隐私，从而获得全面可靠的病史资料。（二）全神贯注，语言得当1全神贯注。在询问病史时，医生的精神集中而冷静，语言通俗、贴切而礼貌，能使患者增强信心和感到温暖，从而有利于医生准确地掌握病情。2语言得当。询问病史还要避免专业性强难以理解的术语，避免使用惊叹、惋惜、埋怨的语言，防止增加病人的心理负担。忌用生硬、粗鲁、轻蔑的语言，防止引起患者的反感、引发医患纠纷。（三）耐心倾听，正确引导1耐心地倾听。医生不要轻易打断患者的陈述或显得不耐烦，要耐心地倾听，善于综合分析。2避免机械听记。如果患者的述说离题太远或病人不善于表达自己的病情，医生应巧
6、妙地引导患者转到关于疾病的陈述上来，或专找患者的关键问题询问清楚，避免机械地听记。3避免有意识的暗示或诱导。医生还要避免有意识地暗示或诱导患者提供希望出现的资料，避免问诊走向歧途，以致造成漏诊或误诊。4询问与疾病有关的隐私时，要首先讲明目的与意义和为病人保密的原则。二、体格检查的道德要求（一）全面系统、认真细致全面系统、认真细致，就是要求医生在体格检查过程中，要按照一定的顺序检查而不遗漏部位和内容，不放过任何疑点。（二）关心体贴、减少痛苦遇疾病缠身、心烦体虚和焦虑恐惧的患者，需要医生关心体贴、减少痛苦。医生的检查动作要敏捷、手法要轻柔，敏感部位用语言转移患者的注意力，不要长时间检查一个部位和让
7、患者频繁地改变体位，更不能我行我素、动作粗暴，以免增加患者的痛苦。（三）尊重患者、心正无私在体格检查时，注意力集中，要根据专业的界限依次暴露和检查一定的部位，在检查异性、畸形病人时态度要庄重，遇不合作或拒绝检查的患者，不要勉强，待做好工作再查或容易检查的先查。为异性、畸形患者体检时，不允许有轻浮、歧视的表情或语言。三、辅助检查的道德要求（一）从诊断要求出发，目的纯正辅助检查要从患者所患疾病诊查的实际出发。为了做出及时、正确的诊断，在患者可以耐受的前提下，医生即使作多项检查、反复检查，也是无可指责的。但是，简单检查能解决问题，就不得作复杂而危险的检查；少数几项检查能得出结论的，就不要做更多的检查
8、。（二）知情同意，尽职尽责医生确定了辅助检查的项目后，一定要向患者和家属讲清楚检查的目的和意义，让其理解并表示同意后再行检查。特别是一些比较复杂、费用比较昂贵或危险较大的检查，更应得到患者的理解和同意。（三）综合分析，切忌片面辅助检查能够使医务人员更深入、更细致、更准确地认识疾病，为疾病的诊断提供重要依据，特别是一些疾病如癌症的早期，在没有明显症状和体征时，辅助检查可有助于及早诊断和治疗。要注意将辅助检查的结果同病史、体格检查资料综合分析，防止片面夸大辅助检查在诊断中的作用。（四）密切联系，加强协作辅助检查分别在不同的医技科室或研究室进行，而各医技科室和研究室都有自己的专业特长，医技人员应利用
9、自己的特长主动开展工作，在自己专业领域不断进取，更好地为临床服务。临床医生与医技人员的目标是一致的，在辅助检查中两者是直接相联的，因此双方既要承认对方工作的相对独立性和重要性，又要相互协作、共同完成对患者的诊断任务。四、会诊中的道德要求（一）一切从维护患者利益出发会诊的目的是分析病因，做出正确的诊疗决策，增进患者的身心健康。因此无论是经治医生，还是参加会诊的其他医务工作者，都应当围绕这个目的参与会诊工作。（二）经治医生应当客观地陈述患者的状况经治医生最先接触患者，对患者的病情及信息掌握较全面。为了做出正确诊疗决策，经治医生必须客观介绍情况，不得从个人利益出发，不得缩小病情，不得推卸责任，不得顾
10、及自己的虚荣心而故意夸大病情及其复杂程度。（三）尊重科学，学术面前人人平等无论什么样级别的医生在参与会诊时都应当具备严谨的科学精神和实事求是的作风，不能故意炫耀自己的知识而提出不切实际的意见，影响正确结论的做出。要做到学术面前人人平等，无论是谁，正确的就要坚持，错误的就要修正。不能以势以权压人，更不能相互指责和挑剔，不能知情而不发表自己的不同意见。同行之间应当虚心求教，相互尊重和提高。第三节 临床治疗的道德要求一、药物治疗的道德问题药物治疗不仅能控制疾病的发生和发展，同时也能调整机体的功能，是促进和保护人类健康的有力武器。但是，药物治疗也有双重效应，治疗恰当会对患者有利，反之则有害。（一）道德
11、用药与非道德用药用药的目的就是要解除患者的疾病与痛苦，促进和维护人民群众的身心健康。凡是与此目的相一致的用药都属于道德用药。1道德用药的主要表现：（1）使疾病、机能障碍消除，恢复机体功能的用药；（2）减轻患者病情程度的用药，如对晚期癌症患者使用适量镇痛镇静药；（3）改善卫生条件及临床工作条件的用药，如施用杀虫药、消毒药、麻醉药以改善卫生条件及进行手术麻醉等；（4）有严格安全控制并确认对患者有利无害的实验性用药；（5）增强机体抗病机能和免疫能力的用药，如营养滋补用药、免疫接种等。2非道德用药的主要表现：非道德用药是指不良动机支配下的用药，主要表现为：（1）医疗单位为了增加经济收入而超出治疗需要的
12、药物。（2）强制性实验用药，即在不征得用药对象同意时，强迫用药，或以欺骗手段进行药物实验。（3）单纯的行为控制，而且目的在于支配别人，如犯罪分子使用迷幻剂及性激素药从事犯罪活动。（4）政治目的或经济目的等非医疗目的用药，如日本侵华战争时输入中国大量麻醉品及降低人体机能的药品。（二）滥用药物的道德问题1. 滥用药物的含义及原因（1）滥用药物的含义滥用药物亦称不合理用药，是指所有违背药学原理或不符合病人病情与生理状况的用药。世界卫生组织药物依赖性委员会给滥用药物的定义是：“跟通常的医疗实践不一致，或长期或偶然的超量使用与疾病无关的药物。”滥用药物有两层意义：一是与治疗目的不一致的用药；二是不合常规
13、的超量（种类或剂量的超量）使用药物。滥用药物在临床上较为常见，其范围主要集中在麻醉性及非麻醉性止痛药物、精神类药物、抗生素、激素等。（2）滥用药物的原因第一，医方原因。医务人员不注意病人病情及体质特殊性，忽视配伍禁忌；误用药物，用药与治疗的目的不一致或相反，如降压与升压药物使用相反；忽视病人药物过敏史，导致过敏反应；超剂量用药。这是医生对用药剂量把握不准确所致，其主要原因是医务人员业务水平不高，业务生疏或责任心不强而导致的。第二，患方原因。病人由于求医心切，想尽快消除疾病的痛苦，常常出现自作主张用药或不遵医嘱用药，其原因主要在于患方缺乏有关药学知识及患病时的特殊心理态度。第三，社会原因。药政管
14、理制度不健全或落实不力，药物报道及广告宣传不真实，商业性药物经营活动等对医疗活动、对患者的影响。2. 滥用药物的后果滥用药物会对患者的身心造成伤害，甚至会引发严重的社会问题。滥用药物的直接后果是：（1）导致药物依赖性。主要是滥用精神类药物，表现为精神依赖性和生理依赖性，这不仅危害患者的身心健康，影响其生活能力及正常思维，而且会影响人际关系、家庭关系等社会关系的和谐；（2）导致药源性疾病，即药物引起人体不良反应导致各种症状的疾病。（三）药物治疗的道德要求1对症用药，剂量适宜医生必须首先明确疾病的诊断和药物的性能、适应症和禁忌症，然后选择治本或治标的药物。如果疾病诊断未明确且病情较重时，或者诊断明
15、确而一时尚没有可供选择的治本或标本兼治的药物，可以暂时应用治标药物，以减轻病痛和避免并发症。但是，医生要警惕治标药物导致的对疾病的本质的掩盖，防止延误病情与治疗发生意外。医生在对症用药的前提下，要因人而异地掌握药物剂量。由于用药剂量与病人年龄、体重、体质、重要脏器的功能状况、用药史等多种因素有关，医生应具体了解病人的情况，努力使用药量既在体内达到最佳治疗量，又不至于发生蓄积中毒，给病人带来危害。2. 仔细观察，合理配伍在联合用药时，合理配伍可以提高病人抵御疾病的能力，也可以克服或对抗一些药物的副作用，从而既使药物发挥更大的疗效又使药物的毒副作用减少。要达到合理配伍，首先要掌握药物的配伍禁忌。其
16、次要先限制药味数，否则，滥用联合用药，药物的拮抗作用既可能给病人带来近期危害，也会给日后的治疗设置障碍。在用药过程中，无论是联合或单独用药，都应细致观察，了解药物的疗效和副作用，并随着病情的变化调整药物的剂量、种类，以取得较好的治疗效果和防止药源性疾病的发生。用药中不细致观察，或在观察中发现了问题不及时采取措施，都是不符合道德要求的。3. 节约费用，公正分配在用药物治疗时，医生应在确保疗效的前提下尽量节约病人的费用。进口药、贵重药数量少、价格高，使用这些药物时要根据病情的轻重缓急等进行全面考虑，做到公正分配，公平处理。4. 严守法规，接受监督医生在用药治疗中，要执行我国执业医师法第二十五条规定
17、，使用经国家批准使用的药品、消毒剂，严格遵守国家制定的药品管理法、麻醉药品管理条例、医疗用药、限制性剧药管理规定等法规，除正当治疗外，不得使用麻醉药品、毒副反应大的药品。医生在用药的过程中，应随时接受护士、药剂人员和患者的监督，以便尽早发现不当或错误的处方、医嘱。二、 手术治疗的道德要求（一）手术的特点1.损伤的必然性任何手术都会不可避免地给患者带来一定程度的损伤和破坏，导致疼痛、功能受损、器官缺损、形态变异等，这些损伤有些是暂时的、可逆的，有些则是永久的、不可逆的。手术损伤的程度一方面取决于病患的性质、病变部位、病人的身体状况；另一方面取决于医务人员的技术水平、道德素养、责任心和手术条件等多
18、种因素。2. 技术的复杂性手术的技术性强，复杂程度高，手术医生与患者之间需要密切配合。操作者的技术水平如何，手术中的配合是否默契，术后的观察是否及时、细致、全面等，都直接影响手术的疗效。随着现代医学的发展，外科手术也越来越向高、精、尖、微、细、便捷等方向发展，对麻醉人员和手术人员的技术、敬业精神、责任心等的要求也越来越高。3. 过程的风险性由于病情的多变、病人的个体差异、以及人体许多未知因素的存在，任何手术都具有一定风险，尤其是对危重、疑难病症患者的手术，其病情复杂，变化快，风险更大。一旦发生意外，将给病人造成严重损伤，甚至危及生命。因此，承担手术的医务人员肩负着关系到病人生命的重大责任。4.
19、病人术前、术中特殊的心理状态接受手术治疗的患者大多存在紧张、恐惧、焦虑心理，有些患者对手术缺乏了解，害怕麻醉、担心手术出现意外，紧张、恐惧、焦虑心理更为严重，是手术治疗的不利因素。（二）手术治疗的道德要求1.术前准备的道德要求严格掌握指征，手术动机正确医务人员应根据患者的病情和手术特征，对手术治疗与非手术治疗、创伤代价与效果进行全面的权衡。患者知情同意手术治疗前，必须得到患者及家属对手术的真正理解和同意。这是对患者基本权利的尊重。医务人员要向患者及家属认真分析病情，客观介绍手术治疗和非手术治疗的治疗效果和代价。鉴于手术治疗具有的风险性和创伤性，医务人员应以实事求是的态度、高度负责的精神，介绍和
20、分析有关情况，充分尊重患者的选择，保护患者的利益。患者及家属知情同意后，需签订同意手术的书面协议，签定协议是患者及家属知情同意的客观形式，表明患者及家属对医务人员的信任和对手术风险的理解。认真制定手术方案由经验丰富的医务人员主持，根据疾病性质、病人具体情况制定一个安全可靠的手术方案。麻醉医师应在认真检查患者，详细了解病史和有关情况后，参与手术方案的讨论，并根据手术需要和患者的具体情况，选择最佳的麻醉方法，以保证手术的安全进行。要充分考虑麻醉和手术中可能发生的意外，并制定出相应的对策 帮助患者做好准备医务人员要帮助患者在心理上、躯体上做好接受手术治疗的准备。2. 手术中的道德要求严密观察，处理得
21、当麻醉医生要为患者提供无痛、安全、良好的手术条件，以配合手术医生完成手术治疗；还应运用自己掌握的监测、复苏知识和技术，对患者进行认真观察。一旦观察指标出现异常，麻醉医生要及时冷静地处置，并将情况告诉手术人员，以便相互配合，排除险情，消除异常，保证手术的顺利进行。认真操作，一丝不苟在手术中，医务人员要以严肃认真、一丝不苟和对患者生命负责的态度进行手术。手术者对手术的全过程要有全盘的考虑和科学的安排，手术操作要沉着果断、有条不紊。对手术中可能发现的意外应做好思想上、技术上和客观条件上的准备，一旦遇到问题，要大胆、果断、及时的处理。对意识清醒的手术患者，医务人员还要经常给予安慰，定期告知手术进展情况
22、，医务人员在术中讨论病变情况时，也应注意方式方法，避免给患者造成不良刺激。3.术后的道德要求严密观察病情由于患者机体刚刚经历了创伤，虚弱，病情不易稳定。医护人员要密切观察患者病情的变化，发现异常，及时处理，尽可能减少或消除可能发生的意外。努力解除患者的不适患者术后会常常出现疼痛等其他不适，医务人员应体贴患者，尽力解除痛苦，在患者躯体不适的同时，给予精神上的安慰。那种以为术后疼痛是“正常的”，对病人术后不适表现麻木不仁、漠不关心的行为是违背医学道德的。4. 手术治疗的特殊问题的道德要求在医疗实践中，医务人员应该尊重患者的自主权，患者有询问了解病情，接受、拒绝或选择治疗方案的权利，但如果这种拒绝有
23、可能危及患者自身健康甚至生命时，医务人员应当根据具体情况，耐心解释，并采取积极措施。主要情况有：对不具备自主选择能力或丧失自主选择能力的患者，医务人员可以通过征得监护人（家属）的同意进行手术；对有选择能力的患者拒绝手术治疗，应视具体情况而定。非急诊手术，应先弄清楚患者拒绝的理由，然后针对原因，作细致的工作，包括劝说、解释、陈述利害，如果仍无效，则应尊重患者的选择，放弃或暂时放弃手术，代之以患者可以接受的其他治疗方案，同时做好详细的纪录，并让患者签字。对急诊患者，当手术是抢救患者的唯一方案时，则可以不考虑患者的拒绝，在征得其家属或单位的同意后，立即进行手术，这样做虽然违背了当事人的意愿，但不违背
24、救死扶伤的医学人道主义精神，是符合道德的。三、心理治疗的道德要求（一）要充分满足患者的心理需要1患者主要的心理需要（1）需要被尊重，被认识、被接纳医务人员不仅应当礼貌、热情地对待患者，而且还应当主动帮助他们在新环境中建立和谐的人际关系；对待有精神症状或心理变态的患者，应当尊重他们的人格，不能歧视、辱骂。（2）需要了解病情及医院制度等情况医务人员在确认医疗信息对病人有利无害时，应当尽量满足他们的要求，以利于患者放下包袱，积极配合治疗。2建立良好的医患关系建立良好的医患关系，是心理治疗的基础。与有心理问题的病人建立良好的医患关系，有诸多困难。面对或狂躁易怒，或沉默不语的患者，医务人员要有耐心，要更
25、多地关怀、同情、关心他们。对情绪激动的患者要耐心地同他们交谈，不能粗暴制止；对不善于表达者应当耐心启发。（二）选择适当的治疗方法要正确使用心理治疗的方法，保证其治疗效果。心理治疗有许多方法，对一般患者主要是通过语言交谈和咨询去改善病人的心理状态。对较为严重的心理疾病还要运用心理测量、行为矫治、重建人际关系、改变知识能力等方法。在心理治疗中，无论什么方法的运用都应当严格按科学办事，不能滥用、乱用，否则会给患者造成不良影响。（三）心理治疗的保护性措施在心理治疗过程中，由于患者个体差异及病情程度的差异，加之患者情感及情绪易产生意想不到的变化，有些患者容易对生活失去信心，甚至会出现自残或自杀的情况。为
26、此， 患者在接受心理治疗时，医生应当洞察患者的情绪变化，预测患者的心理状态，采取必要的安全措施。另外，在心理疾病中，绝大多数患者发病都涉及到一定的社会背景，有些不愿意让人知道其个人隐私，医务人员在了解患者的社会关系背景及隐私后，应当尊重患者的意愿，为患者保守秘密。（四）心理治疗的针对性要强由于患者患病程度及种类不同，年龄、性别、文化、职业、家庭等方面存在差异，就要求医生在对患者进行心理治疗时必须区别对待，要有针对性。医生在心理治疗时，要针对患者具体情况及个性特征制定不同治疗方案，进行有针对性的心理治疗。（五）创造有利于治疗的环境1客观环境的创造包括患者治疗的环境和休养的环境。要求医院应该优美、清洁、安静；病房布置应当在色调、空气、美化、音像等诸多方面照顾到病人的需要。2社会交往环境的创造
