1、1医院感染控制重点 项 目 监测 及管理措施卫 生部新 发 布的院感管理 规 范团 风 县 人 民 医 院 感 染 管 理 委 员 会团 风 县 人 民 医 院 感 染 管 理 办汇编编2目 录一、医院感染控制重点项目监测及管理措施汇编1.医院获得性肺炎的监测方法、预防与控制标准操作规程12.血管内导管相关血行感染的监测方法、预防与控制措施63.留置导尿管相关尿路感染的监测方法、预防与控制措施94.手术部位感染的监测方法、预防与控制措施125.血液透析相关感染的监测方法、预防与控制措施156.多重耐药菌感染消毒隔离与防控措施197.医务人员锐器伤处理措施与报告程序218.医务人员职业暴露基本预
2、防控制措施279.呼吸机及附件的清洗与消毒标准操作规程2910.手卫生标准操作规程 3311.血培养标本采集和运送标准操作规程 3812.ICU 环境清洁、消毒的标准操作规程 4113.无菌技术操作规程4414.特殊感染及传染病病人手术间的处理措施及应急流程4815.艾滋病病毒职业暴露应急预案5016.医务人员发生职业暴露后应急预案5517.标准预防核心内容及措施5718.不同传播途径感染性疾病病人的隔离措施5819.输血相关感染预防控制6120.气管切开相关感染预防控制措施6321.医院感染重点项目报告制度6622.医院感染管理 16 项核心制度 6723.消毒灭菌效果及环境卫生学监测与质量
3、持续改进制度68二、卫生部新发布的院感管理规范1.医院消毒供应中心 第 1 部分：管理规 712.医院消毒供应中心 第 2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 8133.医院消毒供应中心 第 3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准1044.医院隔离技术规范1195.医院感染监测规范1456.医务人员手卫生规范1727.卫生部医政司关于对医院感染暴发报告及应急处置管理规范(征求意见稿)征求意见的函182 0 医院获得性肺炎的监测方法、预防与控制标准操作规程监测方法：采用主动监测方法， 临床医务人员监测与院感专职 人员前瞻性调查监测相结合。监测内容：1.临床表现：咳嗽、咳痰，痰液的颜色、性状、痰量。2
4、.肺部听诊：湿性罗音。3.生命体征变化：如体温，白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。 4.X 线显示肺部有炎性浸润性病变。责任护士和床位医师每 4 小时观察记录病情变化，若 发现 使用呼吸机48 小时的患者，出 现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道感染者出现咳嗽、咳痰明 显加重或痰液性状显著改 变，并有下列情况之一者： 1.发热；2.白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高；3.痰呈脓性；4.肺部罗音与入院时相比有明显恶化，及时做痰培养。医院获得性肺炎(HAP)，又称医院内肺炎 (NP)，是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎 (VAP)尤为严重。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，
5、特制定 预防 HAP/VAP 措施如下：1.如无禁忌证，应将床头抬高 3040 ；2.对存在HAP 高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次；3.鼓励手术后患者(尤其胸部和上腹部手 术) 早期下床活动 ；4.指导患者正确咳嗽，必要时 予以翻身、拍背，以利于痰液引流；5.严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机 辅助呼吸的患者 应优先考虑无创通气；6.对气管插管或切开患者，吸痰 时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则；7.建议使用可吸引的气管导管，定期 (每小时)作声门下分泌物引流；8.呼吸机螺纹管每周更换1次，有明 显分泌物污染时则应及 时更换；湿化器添加
6、水可使用新制备的冷开水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接 倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；9.对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；10.正确进行呼吸机及相关配件的消毒：a.消毒呼吸机外壳、按 钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次；b.耐高温的物品如呼吸机螺纹管、 雾化器、金属接 头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、 雾化器等， 应选择 高水平消毒方法，如2% 戊二醛、氧化 电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动 水冲洗、晾干密 闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌( 各医院自行
7、选择其中之一的方法)；c.不必对呼吸机的内部进行常规消毒。11.不宜常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防HAP/VAP；12.尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和/或制酸剂；13.对于器官移植、粒细胞减少症等 严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；14.有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。呼吸机相关肺炎 监测 的 标 准操作流程目标监测人群使用呼吸机48h 的 ICU 患者和转出 ICU48h 的患者 1 使用呼吸机超过 48h 的患者，咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染
8、患者出现咳嗽、咳痰明显加重或痰液性状显著改变，并有下列情况之一者：1.发热；2.白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高；3.痰呈脓性；4.肺部罗音或与入院时比，有明显恶化；5.X 线显示肺部有炎症性病变或与入院时比较出现新病变，并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。责任护士每 4h 观察生命体征，若发现以上疑似情况通知感控护士和主管医生提示医生填写“痰培养申请单” ，填写 VAP 病人记录单 2 标本采集方法1.晨痰量多，含菌量大，病人刷牙或漱口，除去口腔中细菌，在抗生素使用前采集价值更高；2.深吸气后用力咳出 12 口痰无菌痰杯中，痰量极少可用 4510%氯化钠液雾化吸入导痰。3.
9、如气管切开或气管插管者，戴无菌手套或用无菌镊子取一次性无菌专用吸痰管，一头缓慢插入气管致隆突(叶支气管)水平，一头接电动吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液。应当连续采集 34 次，采集间隔时间24h标本 2h 内及时送检避免苛养菌浓度下降或死亡，不能及时送检者可暂存 4冰箱，但不得超过24h。 3 实验室数据分折和质量控制血管内导管 相关血行感染的监测方法、 预防与控制措施监测方法：采用主动监测方法， 临床医务人员监测与院感专职人员前瞻性调查监测相结合。监测内容：1.血管内导管留置天数；2.穿刺部位情况：是否有弥散性红斑，是否有脓性分泌物排出；3.沿导管的皮下走行部位是否出现疼痛性弥散性红斑；4.局
10、部压痛情况；5.生命体征：如体温变化，发热38。当考虑败血症时，还应监测以下内容：1.体温38或体温 36，伴寒战；2.是否有迁徒病灶。3.有皮疹或出血点、肝脾肿大，血液中粒细胞增多伴核左移。4.收缩压低于 90mmHg，或较原收缩压下降超过 40mmHg。病原学监测：1.导管管尖培养2.从穿刺部位抽血定量培养3.血液检测病原体的抗原物质。责任护士每 4 小时观察记录病情变化，若 发现以上情况，及时通知感染办及床位主管医师，及时做常规检查及血培养等相关检查，填写血管内 导管相关感染记录单。实验室痰涂片结果：鳞状上皮细胞10 个/LF，WBC 25 个/LF否口咽部污染，退回重留是标本合格，进行
11、培养1.经纤维支气管镜和人工气道吸引采集分泌物分离出的细菌结果较为可靠；2.痰液与血液或胸水中分离到相同病原体，有诊断意义；3.痰中的病原菌不少属于机会致病菌，临床医生根据微生物学检查测结果、放射结果及临床表现判断是否为VAP。1.感控科专职人员每天到 ICU 收集登记 VAP 病人记录表和日常记录表，观察与感染有关的因素2.ICU 经过培训的责任护士协助感控科人员进行数据的登记1.每天由感控人员对数据进行整理，核对并录入汇总表2.每月小结，找出不足，及时改正3.每 3 个月得出 VAP 率，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议 4 血管内留置导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症 监护 病
12、房(ICU) 。因导管插入、护理等不当，导致导管相关血流感染(CR-BSI)十分常见，部分病人因此而死亡。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定预防 CR-BSI 措施如下：一、插管时的预防控制措施1.深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，插管部位 应铺大无菌单；2.操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；3.认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换；4.插管过程中严格遵循无菌操作技术；5.使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品 应当一人一用一消毒；6.权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能 选择锁骨下静脉；7.建议 2
13、洗必泰酊制剂消毒穿刺点皮肤；8.建议选用抗菌定植导管；9.患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有 MRSA 的工作人员，在未治愈前不 应进行插管操作。二、插管后的预防控制措施1.用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；2.定期更换穿刺点覆盖的敷料，更 换间隔时间：无菌纱布为 2d，专用贴膜可至 7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；3.接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；4.保持三通锁闭清洁，如有血迹等 污染应立即更换；5.病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把 导管浸入水中；6.输液管更换不宜过频，但在 输血、 输入
14、血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换；7.对无菌操作不严的紧急置管， 应在 48h 内更换导管， 选择 另一穿刺点；8.怀疑导管相关感染时，应考 虑拔除导管，但不要 为预防感染而定期更 换导管；9.由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理；10.每天评价留置导管的必要性，尽早拔除 导管。三、其他预防措施1.定期对医护人员进行相关培训；2.定期公布 CR-BSI 的发生率。四、循证医学不推荐的预防措施1.不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非 怀疑有 CR-BSI；2.不提倡在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；3.不提倡常规使用抗感染药物封管来预防 CR-BSI；4.不推荐通过全
15、身用抗菌药物预防 CR-BSI；5.不提倡为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；6.不提倡为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管； 5 7.不提倡常规在中心静脉导管内放置过滤器预防 CR-BSI。 6 留置导尿管相关尿路感染的监测方法、预防与控制措施监测方法：采用主动监测方法， 临床医务人员监测与院感专职 人员前瞻性调查监测相结合。监测内容：1.留置导尿管天数。 2.是否出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或下腹触痛或肾区叩痛。 3.生命体征：体温。4.尿液检查。5.病原学检测。床位医师及责任护士每日观察记录病情，若 监测发现疑似感染情况及 时做常规检查及尿液培养，并填写 报告卡报
16、到院感办。尿路感染(UTI)是第二位常见医院感染类型， 75%80% 与留置导尿管相关。为有效预防导尿管相关尿路感染，特制定以下控制措施：一、插管前准备与插管时的措施1.尽量避免不必要的留置导尿；2.仔细检查无菌导尿包，如过 期、外包装破 损、潮湿，不得使用；3.根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选 16F，女性选 14F；4.规范手卫生和戴手套的程序；5.常规的消毒方法：用 0.1%的新 洁尔灭消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下：男性：自尿道口、龟头向外旋转 擦拭消毒，注意洗 净包皮及冠状沟。女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两
17、侧大小阴唇，最后会阴、肛 门，每一个棉球不能重复使用；6.插管过程严格执行无菌操作， 动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤；7.对留置导尿患者，应采用密 闭式引流系统。二、插管后的预防措施1.保持尿液引流系统通畅和完整，不要 轻易打开导尿管与集尿袋的接口；2.如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查；3.导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更 换导 尿管；4.疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗；5.保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清 洁即可，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒；6.患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把 导管浸入水中；7.不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染；8.悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液；9.长期留置导尿管病人，定期更 换导尿管(1 次/2 周) 和集尿袋(2 次/周)； 10.疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前， 应先更换导 尿管；11.每天评价留置导管的必要性，尽早拔除 导管。
