1、医嘱书写格式及注意事项医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，由医护人员共同执行。医嘱内容包括：医嘱日期、时间、住院号、床号、姓名、 护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗与检查及医生签名。护士根据医嘱本或医嘱单的医嘱，负责转抄与执行。护士在执行医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱，须待查清后执行。医生不得使用口头医嘱，除非在抢救或手术时，如使用口头医嘱，护士须复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，医生亦须及时补记医 嘱。1、书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废” 或“DC” 来表示，并由医生签全名。医嘱及执行治疗时间
2、的写法，以 24 小时计，上午 7 时写 7：00，下午 7 时则写19:00，午夜 12 时后为次日，如 12 时 5 分应定第二天日期 0:05。医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或汉字表示，每日 3 次写成 Tid 或 3/d，每 4 小时一次写成 q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为 H 或（皮下），皮内注射为 ID 或（皮内），肌肉注射为 im、IM 或（肌注）、静脉注射写成 IV 或（静注），静脉输液写作或 VD 也可写（静滴）。药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“ （）”，用红钢笔写“+”。
3、2、医嘱的种类分长期、临时、备用医嘱。（1 ）长期医嘱：有效时间超过 24小时以上者，如无停止医嘱，一直有效。如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。（2）临时医嘱：有效期在 24 小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行，一般只执行一次。（3）备用医嘱：长期备用医嘱必要时用，但须注明每次剂量、用法及间隔时间（或每日可用次数），每执行一次后必须记录于临时治疗栏内，再次执行前须先了解上次的执行时间，如未达到间隔时间，则不能再用。临时备用医嘱（SOS）为必要时用，仅在 12 小时内有效。日间所开的医嘱只限白班有效，晚间医嘱只限夜班有效，未执行者至交班时失效。3、医嘱的处理与抄写方法在班主管
4、护士（或办公室护士）阅读医嘱后，应先将立即执行的临时医嘱分配给有关护士执行，然后再处理其它医嘱。（1）临时医嘱：执行前，须在医嘱项前用铅笔划勾；执行后，写上执行时间并签名。然后抄到医嘱记录单上临时医嘱栏内，并在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾。指定执行时间的临时医嘱，如胸透今日上午，0.5%肥皂水灌肠 800ml20:00，待执行后抄录在临时医疗栏内，并写明具体执行时间、执行者姓名。备用临时医嘱，可暂不处理，待执行后再抄入临时医嘱栏内；12 小时内未用者应在该医嘱的执行时间栏内用红笔写“未用 ”二字。手术前准备医嘱，可按临时医嘱抄入临时医嘱栏内，除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午 8 时在硬膜外麻
5、醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体执行时间。（2 ）长期医嘱：一般宜在上午 10 时 前可开出，然后集中处理，按医嘱性质分别转抄于服药单、治疗单（注射单）、饮食单上，在医嘱本各项医嘱前用红笔划勾，由主管护士（办公室护士）通知有关人员执行。饮食通知营养室。然后将医嘱逐项抄至医嘱记录单长期医嘱栏内，在医嘱本各项医嘱前用蓝笔划勾。定期执行的长期医嘱，应在小药卡或注射卡上写明具体 时间长期备用医嘱，应抄写在长期医嘱栏内，每次执行后须记入临时治疗栏内。（3）停止医嘱：指长期医嘱，将各种执行单上所要停止的医嘱以红线划去，注明停止日期，并签名。同时，在医嘱本该项医嘱前用红笔划勾在医嘱记录单长期治疗栏的相应医
6、嘱后，填上停止日期、时间；在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾。（4）转入、手术或产后医嘱：抄写时，应在医嘱记录单的末一项医嘱下划一红线，表示以上医嘱作废。医嘱记录单超过 3 页以上时，应进行整理。重整医嘱，按上法用蓝笔划一横线，将有效的长期医嘱按开始日期先后按次抄写。（5）出院、转院或死亡者，抄于临时医嘱栏内，注明日期、时间，用红笔划去各执行单上一切医嘱，并通知营养室。查对医嘱，各班必须认真，严格查对医嘱的执行与抄录情况。查对后应在医嘱的最后一行的右侧签字栏内分别用蓝（白天）、红（夜间）书写上“核对” 字样并签全名。主班护士或护士长应于每晨查阅医嘱本，检查前 1 日医嘱的执行及少录情况，夜间医嘱于次
7、日晨由主班护士查对并签名，每周定期由护士长和主班护士共同查对一周的全部医嘱。3医嘱一般在上班二小时内开出，新入院病人及时开出。4医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。5一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当及时据实补写医嘱。7医嘱内容的顺序为：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。临床常见病医嘱呼吸系统疾病1、慢支继发感染长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人普食持续低流量吸氧健康咨询化痰片 0.5,3/日,口服.复方甘草
8、片 2 片,3/ 日,口服.a-糜蛋白酶 5mg,2/日, 肌注环丙沙星 100ml (或氧氟沙星)静点,2/日.0.9%盐水 200ml先锋霉素六 5.0静点,1/日5%葡萄糖 200ml氨茶碱 0.25静点,2/日.临时医嘱:青霉素皮试胸片血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血糖2、肺部感染( 发热、体质差 )长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人半流食持续低流量吸氧健康咨询化痰片 0.5,3/日,口服.复方甘草片 2 片,3/ 日,口服.a-糜蛋白酶 5mg,2/日, 肌注氧氟沙星 100ml (或环丙沙星)静点,2/日.0.9%盐水 200ml 菌必治 2.0 (或
9、舒普深 2.0)静点,2/日.5%葡萄糖 200ml氨茶碱 0.25(或喘定 0.25)静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试胸片血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血气分析痰培养心电图5%葡萄糖 300ml穿琥宁 400-800mg(或清开灵 40ml)静点,1/日.脂肪乳 500ml静点0.9%盐水 50ml 蓉生静丙 2.5g静点3、肺脓肿( 右侧 )长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人半流食持续低流量吸氧健康咨询化痰片 0.5,3/日,口服.0.9%盐水 300ml 菌必治 2.0 (或氧派嗪青霉素 4.0)静点,2/日.灭滴灵 250ml静点,2/日.0.9%盐水
10、300ml丁氨卡那霉素 0.4静点,1/日.5%葡萄糖 500ml穿琥宁 800mg静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试胸片(正位)血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮痰培养 +药敏心电图4、右侧结核性胸膜炎伴胸腔积液长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人普食健康咨询利福平 0.45,3/日,口服.乙胺丁醇 0.75,1/日,口服.肝泰乐 0.1,3/日,口服.链霉素 0.75,1/日,口服.强的松 5mg,3/日,口服(1 周后改 5mg,2/日, 口服)5%葡萄糖 500ml雷米封 0.4静点,1/日.临时医嘱:链霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功
11、能二对半(第二日)胸穿一次胸水常规+ 分类检查胸水离心沉淀找抗酸杆菌胸水病理找癌细胞胸片5、右侧气胸长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人普食健康咨询，每周 3 次高频通气化痰片 0.5,3/日,口服.复方甘草片 2 片,3/ 日,口服.0.9%盐水 300ml 青霉素 800 万 u (9 日后改舒他西林 1.5)静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血沉(第二日)胸穿一次6、发热原因待查（斑疹伤寒）长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人流食健康咨询四环素 0.5,4/日,口服.0.9%盐水 300ml 先锋霉素 5.0 静点,1/日.(或 5%葡萄糖 500ml红
12、霉素 0.56-542 5mg静点,1/日)5%葡萄糖 500ml穿琥宁 800mg静点,1/日.(或 5%葡萄糖 500ml鱼腥草 40ml静点,1/日)10%葡萄糖 500ml维生素 C 2.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.0静滴,1/日.临时医嘱:先锋霉素皮试血尿便常规血沉抗链“o“、类风湿因子肥达氏反应、外裴氏反应肝功能二对半血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮胸片血培养 +药敏(注:外裴氏反应回报 ox19 1:160 考虑为斑疹伤寒)7、慢支继发感染肺心病心衰（心功能 3 级）肺气肿长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人低盐饮食持续低流量吸氧健康咨询病危通知重症记录蛇
13、胆川贝胶囊 2 粒,3/日,口服.a-糜蛋白酶 5mg,2/日, 肌注环丙沙星 100ml 静点,2/日.0.9%盐水 100-200ml 菌必治 1.0-2.0 静点,2/日.5%葡萄糖 200ml喘定 0.25静点,1/日.5%葡萄糖 300ml硝酸甘油 5mg8 滴 /分,静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血气分析心电图痰培养(2 周后发现霉菌感染,给氟康唑 0.15,1/日 ,口服.)西地兰 0.2mg,入壶.速尿 20mg,入壶.口腔分泌物涂片找霉菌(回报为酵母样真菌)病情变化:情况一:治疗中出现意识不清,呼吸表浅.考虑为“ 呼衰“5%葡
14、萄糖 500ml可拉明 1.125(3 支)洛贝林 9mg(3 支)8 滴 /分,静点.情况二:血钾钠氯回报结果为:K3.5mmol/L,Na124mmol/L,Cl88mmol/L.0.9%盐水 500ml10%氯化钾 1.0缓慢静点.情况三:血压降至 “0“mmHg10%葡萄糖 300-500ml多巴胺 40-100mg可拉明 1.875(5 支)(或阿拉明 45mg)开始 8 滴/分,静点. 后根据血压调整滴数.(注:多巴胺 100mg+5%葡萄糖 500ml 中,以 5vg/kg/min 静点(24 滴/分),若提高滴速达 20vg/kg/min,仍不能维持适应血压 ,可考虑与其他药物
15、联用, 因大剂量时可使呼吸加速,诱发心律失常)消化系统疾病1、十二指肠溃疡内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人软食健康咨询奥美拉唑（洛赛克）20mg，1/日,口服.胶体果胶铋 0.1,3/日,口服.甲硝唑 0.2 3/日, 口服.0.9%盐水 200ml益萨林 2.0静点,1/日. 10%葡萄糖 200ml雷尼替丁 150mg静点,2/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规+潜血血钾钠氯血二氧化碳结合力 +尿素肝功能二对半胃镜2、肝硬化失代偿期（并上消化道出血，失血性休克）脾切除术后长期医嘱：内科消化系统疾病护理常规1 级护理陪床 1 人暂禁食（ 10 日后改流食）健康咨询病危通知重症记录卧床休
16、息0.9%盐水 20ml凝血酶 1000uQ8h 口服 .(后改 Q12h)0.9%盐水 500ml益萨林 2.0（或 0.9%盐水 300ml+舒他西林 3.0）静点,1/日. 10%葡萄糖 500ml垂体后叶素 20u(2 支)8 滴 /分,静点.1/日(较重时维持)10%葡萄糖 100-500ml雷尼替丁 150mg静点,1-2/日.10%葡萄糖 500ml维生素 C 3.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.0静滴,1/日.临时医嘱:706 代血浆 500ml静滴.5%葡萄糖 500善得定 0.3mg8 滴 /分,静滴.输同型血 200ml静滴.苯海拉明 20mg输血前 20 分钟肌
17、注 .备同型血 200ml急查血常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮尿常规便常规 +潜血垂体后叶素 20u 血气分析肝功能二对半总胆红素、直接胆红素肝胆脾 B 超心电图青霉素皮试(第二日)胃复安 10mg,肌注.垂体后叶素 6u,入壶.0.9%盐水 20ml奥美拉唑 20mg静推,不少于 5 分钟.情况一:化验血钾钠氯回报:K3.27mmol/L,Na116.2mmol/L,Cl100mmol/L,给3%盐水 500ml10%氯化钾 1.520 滴/分, 静滴.(注:高渗盐有 3%、5% 、10% 等制剂)3、肝左叶原发性肝癌术后肝癌复发肝硬化失代偿期乙型慢活肝黄疸原因待查长期医嘱：内科疾病护
18、理常规1 级护理陪床 1 人普食健康咨询(自备)中药治疗0.9%盐水 300ml舒他西林 3.0静点,1/日.10%葡萄糖 250ml甘利欣 150mg静滴,1/日.复方氨基酸 250ml 静滴,1/日10%葡萄糖 500ml三磷酸腺苷 40mg辅酶 A 100u10%氯化钾 1.0静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能二对半总胆红素、直接胆红素血糖凝血酶原时间甲胎蛋白+癌胚抗原心电图肝胆脾双肾 B 超5%碳酸氢钠 150ml静点.速尿 40mg,入壶.情况一:化验:血常规回报 RBC3.70*10 12/L,HGB116g/L WBC2.3*1
19、0 9/L,PLT45*10 9/L,给于成分输血:交叉配血输同型血小板 1u输白细胞 1u0.9%盐水 200ml输血时用苯海拉明 20mg输血前 20 分钟肌注4、慢性溃疡性结肠炎直肠癌待除外长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人普食(或半流食)健康咨询整肠生 0.5,3/日, 口服.思密达 1.5 或 3.0,3/日,口服.0.9%盐水 100ml妥欣 160mg思密达 3.0氟美松 5mg灌肠,1/日( 或中药灌肠 )0.9%盐水 200ml(或盐水 300ml+舒他西林 3.0,1/日)菌必治 1.0静点,2/日.5%葡萄糖 500ml氢花考的松 250mg静点,2/日.1
20、0%葡萄糖 500ml维生素 C 3.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.0静滴,1/日.复方氨基酸 250ml静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿常规便常规+找阿米巴滋养体便培养 +药敏血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+ 尿素氮血糖肝功能免疫球蛋白C 反应蛋白癌胚抗原结肠镜情况一:化验血常规回报:RBC2.17*10 12/L,HGB71g/L,HCT24.3%,MCHC289g/L,给于成分输血:交叉配血输洗涤红细胞 1u（或输压积红霉素 1u）0.9%盐水 200ml输血时用苯海拉明 20mg输血前 20 分钟肌注附 :中药灌肠方剂:黄柏 15g,黄连 15g,白头翁 15g,紫草根
21、15g,茜草根 10g,诃子 6g,罂粟壳 5g,仙鹤草 10g,白芨 15g(男),青黛 15g(男).水煎 100ml(可加利多卡因0.5)灌肠,1/日.5、急性胆囊炎长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人流食健康咨询胆维他 25mg,3/日,口服.环丙沙星 100ml静点,2/日.0.9%盐水 300ml舒他西林 1.5 或 3.0静点,1/日.5%葡萄糖 200ml雷尼替丁 150mg静点,2/日.5%葡萄糖 500ml维生素 C 3.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.0静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能总胆红素、直接胆红
22、素血淀粉酶肝胆 B 超胸腹透维生素 K3 8mg,肌注.( 或 654-2 10mg,肌注)6、急性胰腺炎长期医嘱：内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人暂禁食病重通知重症记录健康咨询氧氟沙星 100ml静点,2/日.0.9%盐水 200ml菌必治 2.0静点,2/日.10%葡萄糖 500ml雷尼替丁 150mg静点,2/日.0.9%盐水 500ml维生素 C 2.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.0静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血淀粉酶尿淀粉酶血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血糖肝胆胰 B 超(第 1 日)善得定 0.1mg,皮下注射.654-2 10mg,肌注.(第 2
23、 日)5%葡萄糖 500ml善得定 0.3mg8 滴 /分,静点.7、慢性乙型肝炎肝硬化腹水长期医嘱：内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人低盐饮食病重通知限制入水量 (1500ml)记 24 小时尿量健康咨询安体舒通 80mg,3/日,口服.补达秀 1.0,2/日,口服.联苯双脂 15mg,3/日,口服 .0.9%盐水 300ml青霉素 800 万 u静点,1/日.10%葡萄糖 250ml甘利欣 150mg静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能+A/G总胆红素、直接胆红素凝血酶原时间心电图白蛋白 10g静点.0.9%盐水 100ml输蛋白时冲管
24、用苯海拉明 20mg输蛋白前 20 分钟肌注.速尿 20mg输蛋白后 30 分钟入壶.(第 2 日)腹穿一次腹水常规精神疾病1、植物神经功能紊乱内科疾病护理常规3 级护理陪床 1 人普食健康咨询七叶神安片 2 片,3/日,口服.维生素 B1 20mg,3/日, 口服.谷维素 20mg,3/日,口服.5%葡萄糖 500ml刺五加 60ml静点,1/日.临时医嘱:血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能乙肝五项神经系统疾病1、椎-基底动脉 TIA 发作高血压 3 期长期医嘱:神经内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人低盐低脂饮食健康咨询卡托普利 12.5mg,3/日,口服.心痛定 10mg,3/日,口服.尼达尔 20mg,3/日,口服.肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.20%甘露醇 125ml静点,Q12h.培他啶 500ml复方丹参 20ml (或川芎嗪 80mg)静点,1/日.0.9%盐水 300ml血栓通 10ml静点,1/日.5%葡萄糖 300ml脑复素 20ml (或精制脑组织液 10ml)静点,1/日.临时医嘱:
