1、医院处方点评管理规范（试行）简介重庆市第三人民医院药剂科 曾小菊主要内容：一、制定处方点评管理规范的背景二、制定处方点评管理规范的目的和意义三、主要问题一、制定处方点评管理规范的背景（一）法规规定根据处方管理办法第四十四条：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超长预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。（二）医疗服务监管工作的客观需要质量、安全、服务、费用，用药相关的患者损害是最常见的患者损害（三）合理用药干预和持续质量改进的重要手段（四）卫生部纠风工作分工要求（五） 侵权责任法颁布第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）
2、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定：第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。（六） 医院处方点评管理规范制定前存在的问题 部分医疗机构未按照规定开展处方点评和合理用药干预 各地处方点评的形式、方法、标准差异很大 未充分利用处方点评工具开展合理用药干预 处方点评制度未发挥应有的效果（七） 医院处方点评管理规范制定过程 部分医院调研 卫生部负责行政管理部分 药事管理专业委员会负责技术部分
3、多次召开会议修改二、制定处方点评管理规范的目的和意义1、目的 为提高处方质量 为促进合理用药 最终目的：提高医疗质量，保障医疗安全，体现了医药卫生事业是重大的民生工程 规范处方点评，规范点评组织，程序与方法，提高点评质量2、意义 有利于发挥医务人员在药物使用过程中的作用与责任感 有利于提升药物治疗水平，提高医疗质量 有利于处方或用药医嘱以及调剂工作的规范，防范发生于用药有关的错误 有利于降低医疗奋勇，节约医疗卫生资源 有利于提高患者对医院和义务人员信任度，改善医患关系与构建和谐社会三、几个主要问题（一）处方点评的定位处方点评时根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用
4、药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。1、处方点评时调剂后的药物应用评价，不能与处方审核混淆处方开具审核调剂与核对发药用药交代2、处方点评时医院持续医疗质量改进和药品临床应用的管理的重要组成部分3、既要解决形式的问题又要解决合理用药的问题4、既要发现存在的问题又要关注潜在的问题5、提高临床药物治疗学水平，存进合理用药（二）处方点评的组织管理领导组织实施技术支持具体工作（三）处方点评工作小组由药师组成（1）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识（2）具备相应的专业技术任职资格；二级及
5、以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。最熟悉相关法律：法规、规章、规范合理用药知识和经验较丰富合理用药干预是临床药学的主要任务相关专业专家要提供技术支持（四）点评比例门诊处方的抽样率不少于总处方量的 1，且每月点评处方绝对数不应少于 100 张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于 1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于 30 份。（五）处方点评方法门急诊处方：处方点评工作表病房（区）用药医嘱：综合点评，点评表格自行制定处方点评工作表医疗质量管理委员会 药物与治疗学委员会医学管理部
6、门 药学部门专家小结工作小组将厨房评价落实到个体水平处方评价表处方点评工作表（六）专项点评三级医院逐步实行1、根据药师管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容。2、对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、重要注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、刺激等临床使用及超说明书用药，肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。（七）处方点评的记过 处方点评结果分为合理处方和不合理处方（与处方管理办法保持一致） 不合理处方包括不规范处方，用药不适宜处方及超常处方。 到由不利处方的主要情形 作为医院评审评价和医师定期考核指标 科室及其工作人员绩效考核和年
7、度考核指标 建立健全相关的奖惩制度（八）点评结果的应用于持续改进（九）加强临床合理用药工作1、以处方点评为抓手，促进合理用药干预2、以一类手术切口和剖宫产手术为突破口，强化手术预防用抗生素管理3、探索建立用药差错（ME）报告系统，收票，分析 ME 信息，开展持续质量改进（一）采购管理制度1、为卫生局申领“麻醉药品、第一类谨慎药品购用印鉴卡”2、每年最后一季度，填写“购用计划表”报送卫生局和供药单位，次年分季度购进。3、麻醉、一类精神药品新品种及时填写“购用计划表”报卫生局批。4、购买麻醉、一类精神药品时采购员通知供药单位，由供药单位送货上门。 （若该单位拒绝送药属违法行为，违反国务院麻醉药品精
8、神药品管理条例 ）5、购买麻醉、一类精神药品应采用银行转账方式，禁止现金交易。注：购买二类精神药品应提交医疗机构执业许可证复印件、单位介绍信、经办人身份证复印件，由康祥或康达供应。医疗质量管理委员会 药物与治疗学委员会医学管理部门 药学部门工作小组制定措施，督促落实分析问题，提出改进意见结果，公布、通报、上报相关部门提交点评结果（二）验收管理制度1、必须货到即验，双人验收，双人签字，清点到最小包装。2、入库验收有记录，采购、库管有交接记录或在发票背面签收。3、麻醉、精神药品入库记账必须附有发票复印件，附于专用账册上，做到数量、规格、供应单位、生产厂家相符。（三）储存保管发放管理制度1、麻醉、精
9、神药品实行“五专”管理，应定期盘点，做到帐物相符。2、进出专柜的麻醉精神药品建立转账，进出逐笔登记。3、麻醉、精神药品出库单发货人、复核人必须双签字4、药库对各药房发收麻醉、精神药品注射剂或贴剂的，必须收回已发出药品的空安瓿或用过的贴剂，并做记录。5、空安瓿销毁必须有负责人到场，并作记录，销毁人、监督人和负责人要签名负责。（四）调配使用管理制度1、经医院培训考核合格，报卫生局备案的执业医师，取得麻醉、一类精神药品药品处方权，医师取得调剂权。2、医师应当按照卫生部麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则开具处方。3、必须使用专用处方。4、医师为患者首次开具麻醉、 、一类精神药品处方时应
10、注意：癌痛、中重度慢性疼痛患者；（1）亲自诊查患者（2）建立并保存病历，病历留存以下资料：1）二级以上医院开具的诊断证明。2）患者户口簿、身份证或其他有效身份证明3）患者代办人员身份证明。（3）要求患者签署知情同意书（4）要求患者每 3 个月复诊一次。普通门（急）诊患者，建立病历即可。5、药师在调配药品时应注意：（1）门（急）诊普通患者使用麻醉药品针剂仅限院内使用。 （护士取药）门（急）诊癌痛和中、重度慢性疼痛患者使用麻醉药品针剂可院外使用。（2）所有患者盐酸哌替啶针、二氢埃托啡片仅限在院内使用。 （护士取药）6、麻醉药品、一类精神药品每张处方：（1）注射剂为 1 次常用量，限院内使用。（另：
11、癌痛、中重度慢性疼痛者不超过 3 日常用量）（2）其他剂型不超过 3 日常用量（另：癌痛、中重度慢性疼痛者不超过 7 日常用量）（3）控（缓）释制剂（美施康定）不超过 7 日常用量。（另：癌痛、中重度慢性疼痛者不超过 15 日常用量）（4）盐酸二氢埃托啡片、盐酸哌替啶针为 1 次常用量，限院内使用。（5）哌醋甲酯用语儿童多动症时，不得超过 15 日常用量。住院患者处方应逐日开具，为 1 日常用量，第二类精神药品每张处方不得超过 7 日粮，特殊情况医师须签字并注明理由。处方保存：单独存放，按月汇总。麻醉、一类精神药品处方至少保留 3 年备查。二类精神药品处方至少保存 2 年备查。麻醉药品、第一类
12、精神药品处方必须转侧登记，转侧保存到有效期满后至少 2 年。急诊药房不得为院外使用的非注射剂型麻醉药品、精神药品处方取药。报废笋销管理制度在验收中发现麻醉、第一类精神药品应双人登记，报医院并加盖公章。查询供药单位。销毁过期、损坏的麻醉、第一类精神药品应申请报卫生局，在监督下进行，并记录。销毁收回的麻醉、精神药品注射剂空安瓿、废贴应有负责人到场，并作记录，销毁人、监督人和负责人签名。安全管理制度麻醉、精神药品丢失、被盗、被抢、被骗、被冒领应立即报告公安部门、药品监督管理局、卫生监督管理部门（丢失被盗案件报告）各岗位麻醉药品柜必须有人值班巡查，由当班人负责。 （值班巡查）麻醉药品、第一类谨慎药品储
13、存各环节应专人负责，交接班有记录。各病区、手术室使用麻醉、精神药品注射剂须收回空安瓿，核对批号数量，并作记录。交药库统一销毁。临床药师制度建设与思考重庆医科大学附属第一院陈庆宪医疗机构药事管理暂定规定卫医发200224 号第十条 药学部门要建立以病人为中心的药学保健工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床药物诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。第十五条 首次提出：安全、有效、经济、合理用药原则第十七条 逐步建立临床药师制。？与临床用药、促进药物合理？临床药师制2005-2006 年卫生部启动临床药师培训基地（试点）工作，确定两批共40 家基地（重庆 2 家）临床药师制20
14、09 年 4 月 2 日，卫生部医政司在济南千佛疝医院召开现场会，对临床药师制试点工作进行中期总结言谈，听取各省市由卫生行政部门及各定点医院的意见临床药师制2010 年 4 月 22 日，由卫生部医政司主办的全国临床药师制工作会议在京召开全国临床药师制工作会议王羽司长参会并做了重要讲话建立临床药师制对于落实深化医药卫生体制改革要求，提高医疗质量、改善医疗服务、保障医疗安全具有重要作用。国际经验和国内实践证明建立临床药师制是提高医疗服务水平的有效措施，也是落实国家药物政策的重要手段。下一步工作提出了要求：1）进一步提高对临床药师工作的认识；2）进一步完善临床药师管理制度3）重视临床药师的人才培养
15、和人才配置4）加强正面宣传和报道，营造良好的临床药师？全国临床药师制工作会议大会报告临床药师管理办法起草说明临床药师制度试点工作调查报告经验交流：新疆维吾尔自治区卫生厅医政处南京鼓楼医院云南省第一人民医院山东千佛疝医院医务部负担大学附属中山医院宣武医院药剂科全国临床药师制工作会议体会临床药学不是高不搞的问题，二是如何做到的问题卫生部会通过各种方式督促医院忠实药事？持临床药学工作。临床药师大有前途。机遇与挑战我们该做什么？我们能做什么？我们做了什么？机遇与挑战第十二条药学部门具体负责药师管理工作，建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药事工作，组织临床药师参与临床用药，提
16、供各项药学专业技术服务。以合理用药为核心的临床药学工作2008 年药剂科工作总结2009 年药剂科工作总结临床药学工作常规工作：临床药师培训试点基地带教工作抗菌药物检测处方点评工作药品不良反应收集上报临床药学工作收集上报药品不良反应 146 份，通过医务处在医院内网上发布药品警示信息 8 次日期 通报内容2008-12-16 关于修订羟基限制剂说明书2008-12-16 关于我院服用痔血胶囊患者投诉处理通知2008-12-8 关于拉莫三嗪片说明书中增加自杀奉献警示信2008-12-2 异甘草酸镁（天晴甘美）临床应用风险警示2008-11-11 关于痔血胶囊引起肝损害的药物警戒讯息2008-10
17、-27 美国 FDA 警告氟喹诺酮类药品可能增加腱炎和2008-10-19 关于壮骨关节丸与肝损害的药物警戒讯息2008-10-8 关于莫西沙星与严重肝损害和皮肤临床药学工作坚持到临床协助解决临床用药中出现的问题针对护理环节 临床静脉输液注意事项 我院现有头孢菌素注射剂临床使用简表 临床使用头孢菌素注射剂时的皮试方法临床药学工作针对临床用药抗菌药物专题调研 氨曲南在外科手术病历中的应用调查 我院 2007 年洋葱伯克霍尔德的药敏结果和抗菌药物治疗分析 呼吸科患者使用抗菌药物和平喘药物的用药分析临床药学工作针对临床用药病房药品超标情况调研中医科药物使用情况分析肿瘤科抗生素和中成药使用调查关于血液
18、科异基因造血干细胞移植术后患者药品比例超标情况的核查报告临床药学工作坚持到临床协助解决临床用药中出现的问题积极主动解决临床用药中的药学不良事件，妥善处理了较大的医患纠纷 21 起。临床药学工作坚持到临床协助解决临床用药中出现的问题提出相关建议 89 次（至 11 月底） ， 绝大多数被临床采用临床药学工作静脉全营养液处方审查配制总数 3002 袋不合理处方 84 次 占 2.8%经与临床处方医生的沟通，提出建议修改处方 58 例 占 69.05%医生书面说明告知病情需要 6 例 占 7.14%静脉全营养液不合理处方情况统计处理结果问题 可能导致结果 病例数修改 未修改处方中五脂肪乳而加维他利匹
19、特 三升袋出现乳光、破乳 38 38 0处方中热量过高 代谢异常 6 4 2渗透压过高 病人不能耐受，脱水 4 2 2处方中热氮比不合格 氨基酸不能充分利用或补充不足17 1 16胰岛素加入过多 可能导致低血糖 4 4 0氯化钾加入过多 浓度过大 3 2 1处方中含脂肪乳，二价离子加入过多三升袋中出现乳光、破乳 4 4 0处方中无氨基酸 失去配三升袋作用 8 3 5合计 84 58 26临床药学工作：实例： 一例涉药纠纷的案例 干细胞移植病人卢晓丹的营养支持干预及个体化营养支持给药方案一例涉药纠纷的案例2008 年 8 月 25 日 外 3 护士长电话有病人投诉患者：刘素梅 女 肠梗阻术后24
20、 日患者（术后 1 天）输注“30%脂肪乳” ，出现高热、寒战，病人投诉“药品”质量问题。现场详细阅读病历，并详细询问了护士长。当班护师和查看了“事故”药品，发现，前一天医嘱为“20%脂肪乳（250ml/瓶） ”，事发当天为“30%脂肪乳（250ml/瓶） ”，并且护师解释了输注时间约在 30-40min 后，病人出现发热寒战而停药，临床药师查看药物剩余量约为“80ml”左右，病人输入了 160-170ml 左右。临床药师的处理和解释：1、对患者：临床药师首先表明态度，支持患者投诉的权利，并配合患者的正当要求。再通俗地堆患者解释“发热”产生的最可能原因，解释为：是药物引发的“正常”的“不良反应
21、” ，医师、护师发现及时，处理得当（及时对症处理） 。患者较长时期不能进食，并且经手术打击，术后体质虚弱，肝功稍差，对“脂肪乳”的耐受降低，代谢减弱；引起了“脂肪乳”的药物热，是用药前不能预知的不良反应的可能性，不是药品质量问题。这种情况下，医院不承担责任。为了避免再次发生这样的情况，并且能够维持患者对营养的需求，解决的方法是：改用“20%脂肪乳”科减少发生“药物热”的可能，或使用“三升袋（全营养注射液） ”，并解释三升袋的作用和益处，经约 1 小时的耐心解释，病人表示谅解和谢意，要求使用“三升袋” 。2、对护师：医嘱改用“30%脂肪乳”后，输注时间过快，病人呢体制虚弱引起，如医嘱改用“30%
22、脂肪乳（250ml/瓶） ”输注时间至少大于 4h 以上，下次尽量注意输液时间即可避免此类情况发生。3、对医师：主动和管床医师进行沟通，解释了该不良反应发生的可能原因；并应护士长之邀，和组长医师进行沟通，建议改用“三升袋” 。组长医师表示“三升袋”费用高（注：除药品费用外，三升袋现并不收取额外费用，不清楚医师这么解释的原因） ，并态度恶劣和抱怨，但临床医师仍耐心对医师解释，如“三升袋”费用高，为平患者矛盾，医嘱是否能改用“20%脂肪乳” ，医师认同。再次和患者沟通：临床药师再次返回病人窗前，对患者说经和“教授”沟通后，医师医嘱改用“20%脂肪乳” ，今天即以“20%脂肪乳”补充营养（能量） ，
23、从经济角度可以节省费用（病人回答:并不在乎费用） ，并使病人营养得以补充。间接可以证明不是药品质量，病人表示同意。再次和护师沟通：今天给药，严格注意用药时间。回访：第二天回访，病人未有不适。纠纷解决后的体会和再分析：1、临床药师在处理临床涉药纠纷时，始终以维护医院和临床的“正当”权益为宗旨。在该案例中，主要责任在护理环节给药方法未当，未考虑患者临床的综合病情和注意正确的给药方式。但临床药师在与患者沟通时，却以药品本身可能产生的不良反应和病人体质原因解释，求得了患者的理解，规避了护理环节的失误，重要的是避免和患者再次引起争论和激化矛盾（当然，也利用了医务人员的专业专长和强势地位，是否妥当，提请院
24、方和相关部门讨论） 。2、使用“脂肪乳注射剂”引起发热有几种可能：1 脂肪乳本身的不良反应；2 脂肪代谢（负荷过重）综合征；3 脂肪乳注射剂输注过载（过快） （成人 2-3g/kg/h） ；4 患者本人用药初期的超敏反应；5 注射剂的热源反应；6 输液器的热源反应。 7 感染加重或其他疾病引起。上述几种情况均可引起本例发热等类似症状。3、本案例中，临床药师前体检患者，精神较好、体温不高，能正常交流，可排除感染加重可能，且事发时输液时间在 30-40min 左右时发生高热，也可排除其它疾病可能（因其后未见患者再次体温升高） ，在撤药和对症处理后病人恢复正常；另外同批药品和输液器在我院广泛使用，此
25、次的偶发个案，首先不考虑是药品原因（当然，首要的是检查“肇事”药品，和同批号药品进行比较后的外观性状等等直观指标，进而排除药品质量原因）和输液器因素，故初始科确定为是“输液反应” 。4、病人前一天使用过“脂肪乳” ，排除“初期使用脂肪乳的超敏反应” ；病人未长期使用脂肪乳（4 瓶，可能造成脂肪代谢综合征） ，排除患者是“脂肪代谢综合征”引起的发热。另“脂肪乳注射液”本身热源超标，可能性小（同批号临床广泛使用） ，故推断：脂肪乳注射液过载（过快）可能性大。患者为肠梗阻术后，体质虚弱，肝功稍差，换用“30%脂肪乳”换用后护理未注意给药滴速，造成短时间内患者体内脂肪聚集，代谢受阻，引起体温升高样输液
26、反应。5、如果判断为“输注过快” ， “似乎”本次医嘱“30%脂肪乳”并无不当之处，理论上无论是“30%脂肪乳”或“20%脂肪乳” ，严格注意输注时间，均可减少发热可能（250ml 20%脂肪乳”2.5h；250ml 30%脂肪乳“4h） 。但资料又表明，A：“在某种情况下，正常输注（成人最大附受 2-3g/kg/h）仍可导致输注过载” ；B，此外循证表明：脂肪乳注射剂的浓度越高，反而会存进体内对脂肪乳的清除加快（与输注速度无关） ，即会加重肝脏和其他组织的代谢负担。医嘱单第 2 日改为“30%脂肪乳”后执行。事实表明病人出现了“输液反应”。所以，如果医嘱继续使用“30%脂肪乳”仍有商榷之处，
27、在处理本纠纷时，就存在一定的技巧性。6、三种处理方案：A 建议使用“全合一营养液” ，在碳水化合物的参与下，可以极大的促进脂肪代谢，减少“发热”可能，此为最佳解决方案，并且临床药师已经说服了患者使用“三升袋” ；B，不改医嘱，仅调整给药时间，患者和护理存在抵触情绪，最主要的是证实了护理环节的失误，可能引起新的矛盾和激化纠纷。C，退而求其次，在医师不愿意使用“全合一营养液”的情况下，选择“250ml20%脂肪乳” ，表明我们还是结合病情对医嘱进行了修改，并且让患者和家属感到医、护、药人员的高度重视，能增加患者对医、护、药信任度和对医嘱的依从性。事后回访，结果满意。7、体会、临床药师在处理涉药纠纷
28、时，不但需要丰富的专业知识，还需要随即应变的沟通能力，但是，临床药师的工作中心，在围绕“一切为临床服务”的情况下， “临床”的表现却让临床药师感到困惑和受挫感。希望从院方的层面进行协作，沟通上的协调。临床药学工作药师下临床、促进安全合理用药药品风险管理抗菌药物监测网工作卫生部临床药师培训基地工作一、药师下临床、促进安全合理用药1、临床药师坚持深入临床参与查房、会诊。加强医、护、药沟通协作，促进合理用药，对重点病例跟踪、药物治疗方案分析，为患者提供药学监护（提供用药咨询、服务，提高用药依从性） 。撰写重点病例的“药历”100 份。积极主动解决临床用药中的药学不良时间。积极参与解决与药物有关的医患纠纷，向患者做科学、合理解释，平衡医、患利益。2009年度解较大纠纷 20 余人次。2、临床药学小组处方管理办法点评处方，配合门诊办公室对门诊处方每月进行 2 次现场检查。每月对住院病历进行抗菌药物使用调查，从 2009 年 5 月起，为配合贯彻卫生部38 号文，每月进行“1 类切口预防使用抗菌药物的调查” 。该项调查队提高我院预防使用抗菌药物的合理性起到了积极推动作用。
