1、目标管理与质量控制重点检查内容和评分标准二一三年四月前 言22012年医院作为市公立医院改革试点医院正式启动医改各项工作，适应新医改的要求，医院优化服务流程，创新服务模式，强化科室管理，提高运营效率，保证医疗质量，促进了医院持续、健康、快速发展，这与医院加强综合目标管理和质量控制工作密不可分。长期以来，医院各级职能管理部门将质量管理作为医院各项工作中的重中之重，1987 年医院即制定了医院目标管理质量控制重点检查内容和评分标准 ，后经 1988年、1989 年、1992 年、2005年进行了补充修订。八年过去了，为了适应医院的迅速发展和外界医疗环境的变化，同时也是贯彻落实三级甲等医院评审复审工
2、作各项任务，保证医院管理质量的持续改进，医院各职能管理部门结合新医疗改革形势和工作特点于 2013年对其进行了第六次修订， 医院目标管理质量控制重点检查内容和评分标准是医院各行政管理部门进行检查考核、实施奖惩措施的重要依据。虽然本次修订工作各职能管理部门付出了极大地努力，但仍会存在遗漏和缺陷，希望各管理者提出宝贵意见和建议。绩效管理办公室二一三年四月（第六次修订）目 录3一、医务处二、门诊办公室三、感染管理科四、医保办五、护理部六、社会工作办公室七、药事部八、人事处九、绩效管理办公室十、科研处十一、教育处十二、物资器械中心十三、信息中心十四、督导办公室十五、财务处十六、物价办十七、党办十八、院
3、办十九、纪检二十、保卫处二十一、后勤保障部一、医务处4序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩1 依法执业 医师资格准入北京地区医院管理考核评价标准实施细则、卫生部2010病历书写基本规范1未取得医师资格证和医师执业证人员独立从事诊疗活动，扣科室负责人10分/月。2进修医师未经科室考核、医院备案的，书写病历必须有上级医师签字，出现违规者扣科室负责人5分/每人次。主任医师、副主任医师、主治医师做为常规手术术者不得少于 2台/周、8 台/月；指导下级医师手术不得少于 2台/周、8 台/月。未完成者扣罚 2分/台，并以简报形式给予全院通报批评。2 手术管理 手术科室手术量因科室负责人安排不合理造成手术量
4、（手术种类）未完成目标。对科室负责人提出书面警告、全院通报或扣 10分/月。3 非计划性停手术 无合理原因 院内规定每例扣术者 2分，以简报形式给予全院通报，每月超过 3例者，不享受季度奖，并被记录在职工不良行为数据库中备用。4 延迟开台手术无合理原因开台时间晚于手术条时间 30分钟（暂定），视为延迟开台手术。院内规定手术医师、麻醉师每延迟 1次扣 1分，以简报形式给予全院通报；每月超过 3例者，将不享受季度奖，并被记录在职工不良行为数据库中备用。5 医疗安全 医疗技术准入 北京地区医院管理考核评价标准实施细则 开展医疗新技术未按程序申报并获得批准，扣科室负责人10分/项。5序号 内 容 指
5、标 摘 自 奖 惩新技术安全、质量、疗效全程追踪。 同上 开展新技术未进行全程追踪，扣科室负责人5分/次。新技术、新业务开展数量，积极鼓励支持每年开展新业务项目。 同上 按完成数量奖励科室2050分/年。手术分级管理 同上 手术医师资格不符合手术分级管理的，扣科室负责人20分/人次。手术安全核查制度（手术核查表） 卫生部2010年规定 在术前、术中、术后，手术医师、麻醉医师、手术护士未执行三方核对，扣责任人10分/次。严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。卫生部2011年三甲评审要求 未按规定执行，扣科室负责人及责任人各5分。严格执行各项操作规程 北京地区医院管理考核评价标准实
6、施细则 未认真执行操作规程，一经发现扣责任人10分；出现医疗差错、事故，按相关规定处罚。6 医疗安全规范填写医疗文书：1各类知情同意书2各种检查申请单3会诊单4输血申请单等按卫生部2010病历书写基本规范、医院相关医疗管理制度1.填写不规范扣责任人10分。2.凡院外专家（卫生部、市卫生局、市局质控中心）、院内专家检查中发现明显质量缺陷、低级错误，将依法依规对科室负责人、责任者提出处罚，包括：口头批评，书面警告、全院通报批评、扣罚奖金、暂缓职称晋升。经济处罚标准参照各处室制定的标准。7 医疗质量管理，核心制度落实三级医师查房制度：科室负责人每周查房一次，主任医师、副主任医师每周查房两次，主治医师
7、每日查房一次，住院医师每日查房两次。卫生部 2010年病历书写基本规范和 13项核心制度及医院相关规定未按规定执行者，扣责任人 10分/次。6序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩病历讨论制度：疑难病历讨论、术前病例讨论、死亡病历讨论、危重症病例讨论、门诊病历讨论、医学伦理学病例讨论、特殊病例讨论等。同上 未按规定落实以上制度者，扣科室负责人 10分/项。会诊制度：凡遇疑难病例，必须及时请本科上级医师或他科会诊。会诊医师对诊断、治疗不能确定的，被邀会诊方应主动请上级医师查病人。院外会诊审批规定。院内会诊：普通会诊应在 24小时内完成，急诊会诊在接到通知后 10分钟内到位。保证会诊质量，达到有效会
8、诊。北京地区医院管理考核评价标准实施细则和医疗相关管理制度被邀会诊医师未及时到达，扣当事人 2分/例；延误病情诊治者，扣责任人 5分/例；造成不良后果者，扣发当月奖金，并扣罚科室负责人 5分。交接班制度 卫生部 13项核心制度及医院规定 交接班记录本未记录或记录不全者，扣责任人 2分/次；未认真落实该制度者，扣科室负责人 10分/次。临床用血审核制度 同上 未按用血审核内容逐项审核者，扣责任人 5分/例；出现医疗事故按相关条例处理。履行病人知情同意制度：包括任何需要告知病人、家属或授权代理人的医疗行为。根据行政管理条例和相应法律、法规，有责任告知患者或家属；见 2008年 6月版医政文件汇编
9、2004-2008门诊工作制度及补充规定告知存在缺陷者，扣罚责任人 10分/次；未履行告之及签字手续者，扣 20分/次。7序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩8 严格自费药品及诊疗项目管理参保患者因病情需使用自费或部分自费的药品、诊疗项目（如：人工关节、支架等）时，必须先征得患者或家属同意并签字后方可使用。按国家及医院有关规定执行违规者除赔偿患者费用外，扣发当月全部奖金，记入职工不良行为数据库中备用。科室质量控制室间质量评价北京地区医院管理考核评价标准实施细则未做质控者，扣科室负责人 20分/项；数据不完整者，扣 10分/项。临床实验室“危急值”报告制度的及时性。按卫生部三甲评审要求 不及时或
10、漏报者，扣责任人 5分/例。9医技科室医疗质量（检验科）严格执行项目标准操作流程 北京地区医院管理考核评价标准实施细则 未按规定执行者，扣责任人 5分/例。10 医技科室医疗质量（医学影像）1执行技术规范。2实行质量控制。3开展临床随访。4出具报告时间：普通大型设备检查项目出具报告时间48小时；疑难病例大型设备检查项目出具报告时间72 小时。同上1未按规定时限出报告者，扣责任人 1-2分/份。2出现检查质量或报告质量问题者，扣责任人 5分/份，并扣罚科室负责人 5分/份。3丢失病人标本或检查资料者，扣罚责任人 10分/份。4.每月抽查 X-ray、CT、MRI 报告各 50份，出现质量缺陷者，
11、扣 0.5分/人/项。11 医技科室医疗质量（病理科） 冰冻切片与石蜡的诊断符合率95%，病理诊断准确率99%。 同上 不符合要求者，扣科室负责人 2分/例。8序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩报告及时、准确、规范，严格审核制度。 同上 未按规定执行者，扣责任人 5分/例。12 医技科室医疗质量 临床科学合理用血：合理用血率 100%，成分输血率85%。同上 不符合要求者，扣科室负责人 5分/月。13 医技科室诊断标准率1B 型超声诊断与病理符合率85%。2放射科诊断与病理符合率85%。3.病理科常规切片质量的优良率90%。4.同位素诊断阳性率90%。北京地区和医院医技科室管理规定每季度检查
12、一次，隐瞒不报者，扣责任人 5分/例；造成不良后果者，扣责任人 10分/例，扣科室负责人 10分/例。14 医技科室预约、出报告时间 按医院医技科室相关管理规定执行（急诊、平诊出报告时间） 同上 不达标者，扣责任人 2分/项，扣科室负责人 5分/项。15 临床路径管理 严格执行医院临床路径实施方案 医院临床路径管理工作规范1.未执行医院实施方案者，扣科室负责人 2分/月。2.病种未执行临床路径者，扣治疗组组长 2分/月。3.未按要求进行临床路径统计、分析和改进者，扣科室负责人 2分/月，扣个案管理员 5分。4.对实施临床路径科室进行 0.5分/份的奖励。16 对口支援、外派任务1.支援社区2.
13、支援对口医院（本市、外阜）。3.接受各种外派任务。评价标准实施细则（2010版）北京地区医院管理考核以上任务，不服从行政部门命令者，扣科室负责人 10分。9序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩17 医师培训 专业技术培训三基三严培训 按医院相关规定 科室无培训计划者，扣科室负责人 5分；有计划未认真实施者，扣科室负责人 2分。18 科室负责人管理 外出请假 医院科室负责人管理规定 未落实该制度、外出不请假者，扣科室负责人 5分。19 各级医师管理 遵守医院规章制度，服从各种行政命令。 医院相关管理规定 在诊疗活动中（收治病人、转科、请会诊等），医师未执行规章制度或不服从行政命令者，扣责任人 5
14、分/例。20 落实病案管理制度 全院各科住院病案合格率95%。按卫生部病历书写基本规范 、北京市病案质控中心和医院有关规定执行。1.返修一份病案，扣罚责任人 1分。2.丢失病案或缺页者，扣发责任人当月奖金，扣科室负责人10分/份。3.不合格病案，扣 20分/份，其中高级医师承担 10分，中级医师承担 5分，下级医师承担 5分。缺陷病案扣 5分/份，其中高级医师承担 3分，中级医师承担 1分，下级医师承担1分。21病案书写质量管理（住院病案检查）1.依照我院四级病案管理质量管理系统，按我院病案管理规章制度标准进行检查。2.科室负责人、正副主任医师每周检查住院病案 2份，检查后在病案记录中签名，统
15、计后每月报统计科。3.每月由医务部组织返修率3%的临床科室正副主任对全院各科运行病案进行抽查。按卫生部病历书写基本规范 、北京市病案质控中心和医院有关规定执行。科室负责人、正、副主任医师未完成月规定量者，扣 2分/份，计入个人技术档案。10序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩22 病案质量数据统计统计上报每月末 5位的医师姓名、科室（病案甲级率最低、返修率最高、不达标病案最多） 。按卫生部病案书写基本规范 、北京市病案质控中心和医院有关规定执行。每月末，5 位病案合格率最低的医师姓名在院内 OCS系统和月质量简报中公示（医务部接到病案科月报后负责将信息发布在 OCS系统中，报人事处，由人事处负
16、责记入个人技术档案中，质控办督导执行情况） 。23 病案质量管理1.执行出院后 24小时内出院病案回收制，回收率 100%。2.未按时粘贴的各种报告单，出报告后 24小时内归档。3.出院后病案内容完整，不应缺项。完整率 100%。按卫生部病案书写基本规范 、北京市病案质控中心和医院有关规定执行。1.无特殊原因造成出院病案无法回收者，扣 1分/份；拖欠按每日 1分累积计算扣分至收回。2.回收前已回报和出院后未及时归档各种各类报告单，扣 1分/份。3.每缺少一项扣 1分，如手术记录、出院（死亡）记录，需装订的 A4标准的各类报告单。24 病案质量管理1.遵守医院病案借阅制度，履行病案借阅工作中的责
17、任和义务。2.按国务院、卫生部及我院有关规定，复印病案。3.病案装订整理正确率 100%。4.疾病手术操作编码正确率98%（均为北京市标准） ”。按卫生部病案书写基本规范 、北京市病案质控中心和医院有关规定执行。1.未按规定借出病案者，扣责任人 3个月奖金，直至解聘、调离岗位；未遵守借阅制度者，扣责任人 3个月奖金，停止借阅病案权 1年，计入职工不良行为数据库中备用。2.未按正规手续办理病案复印者，除扣发责任人奖金外，将被视为不适合病案管理工作岗位，予以解聘，调离本工作岗位。3.每份病案装订整理出现质量缺陷者，扣 1分/份（质量缺陷是指错订、未合订、未分册装订，病案封面页信息不全、信息缺陷等） 。每月由病案科提供给医务部。25 尸解率 按卫生行政管理条例执行 2001004号关于尸检工作和奖励办法的规定 奖科室 10分/例，病理科 30分/例。
