1、十二指肠溃疡出血临床路径（县级医院 2012 年版）一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为十二指肠溃疡出血（ICD-10：K26.001/K26.401）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:44952）等。1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。2.有呕血和/或黑便。3.胃 镜 检 查 确 诊 为 十 二 指 肠 溃 疡 出 血 且 仅 需 药 物 治 疗 者 。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著
2、，人民卫生出版社）， 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:44952）等。1.维持生命体征平稳。2.选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。3.本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止血等治疗措施。（四）标准住院日为 78 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合 ICD-10：K26.001/K26.401 十二指肠溃疡出血疾病编码。2.已经通过胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血，仅用药物治疗的患者。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检
3、查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝 功 能 、肾 功 能 、电 解 质 、凝 血 功 能 ；（3）胸部 X 线检查、心电图、腹部超声；（4）胃镜检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：腹部 CT（增强）；血型 、输 血 前 检 查 （需 要 输 血 患 者 ）；幽门螺旋杆菌检测。（七）治疗方案和药物选择。1.建立快速静脉通道，补充晶体液（生理盐水、葡萄糖、等渗液），出血量较大的患者可适当补充胶体液（血浆、血浆代用品）。2.必要时置入胃管、心电监护。3.下列患者应考虑输血治疗：（1）收缩压120 次/分。4.抑酸药物。 （1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止
4、血和预防出血。（2）H2 受体拮抗剂(H 2RA)类药物仅用于出血量不大，病情稳定的患者。（3）必要时生长抑素及其类似物静脉输入。5.内镜检查。（1）经过积极内科治疗 72 小时仍有活动性出血者，根据病情复查胃镜，必要时转入其他相应路径。（2）积极纠正循环衰竭，为内镜检查创造条件，检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。6.住院期间止血后处理。（1）幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。（2）血止后 2448 小时可逐步恢复进食。7.出院后处理。（1）所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达 68 周，或H2 受体阻断剂 8 周。（2）幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗（1014 天
5、）。（3）黏膜保护。（4）门 诊 随 访 ，鼓 励 改 变 生 活 方 式 ，戒 烟 酒 ，健 康 饮 食 。（八）出院标准。1.活动性出血已止。2.已经开始进食，一般情况良好。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.根 据 患 者 年 龄 、基 础 疾 病 、出 血 量 、生 命 体 征 和 血 红 蛋 白变 化 情 况 估 计 病 情 严 重 程 度 。对 于 生 命 体 征 不 稳 定 、休 克 、意 识障 碍 、血 红 蛋 白 降 至 70g/L 以 下 的 高 危 患 者 ，应 转 其 他 路 径 。2.需要药物以外的其他治疗方式，如内镜、介入或手术治疗者
6、应转相应路径。3.因 消 化 道 出 血 而 诱 发 其 他 系 统 病 变 ，例 如 吸 入 性 肺 炎 、肾 功 能 衰 竭 ，缺 血 性 心 脏 病 等 ，建 议 进 入 相 关 疾 病 的 临 床 路 径 。4.收治十二指肠溃疡出血的医院应具备：设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供 24 小时服务的血库；具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。（十）参考费用标准：2500-5000 元。二、十二指肠溃疡出血临床路径表单适用对象：第一诊断为十二指肠溃疡出血的患者（ICD-10：K26.001/K26.401）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日
7、出院日期： 年 月 日 标准住院日：7 8日日期 住院第 1 天 住院第 2 天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 安排入院常规检查 上级医师查房及病情评估 根据病情决定是否输血 签署输血同意书、抢救同意书 上级医师查房 完成入院常规检查 根据病情决定是否输血 完成上级医师查房记录等病历书写重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食水，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 静脉抑酸药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、凝血功能 胸片、心电图、腹部超声 胃镜检查，必要时内镜下止血 静脉生长抑素及其类似物（必要时） 静脉或口服给
8、予止血药（必要时） 输血医嘱（必要时） 血型、输血前检查（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 保留胃管记量（必要时） 心电监护（必要时）长期医嘱： 消化内科护理常规 一级/特级护理 病重 禁食水，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 静脉抑酸药临时医嘱： 静脉生长抑素及其类似物（必要时） 静脉或口服给予止血药（必要时） 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 保留胃管记量（必要时） 腹部 CT（必要时） 监测血色素变化主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（溃疡病的知识）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时
9、间 住院第 3 天主要诊疗工作 活动性出血已停止。仍有活动性出血，无法控制者，可考虑复查胃镜，请相关科室会诊，必要时转入其他路径 上级医师查房，评估病情，制定后续治疗方案 了解幽门螺杆菌检查结果，活动性出血已止且需要抗菌治疗者可开始用药，选择阿莫西林者须做青霉素皮试 恢复患者既往基础用药 决定能否拔除胃管，允许患者进流食 住院医师完成病程记录，继续监测重要脏器功能重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 一级/特级护理 静脉抑酸药 既往用药 开始进流食（出血已止者） 静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）临时医嘱： 抗幽门螺杆菌治疗（必要时） 静脉生长抑素及其类似物（必要时） 心电监护（必要时）
10、监测中心静脉压（必要时） 血常规、肝肾功能、电解质 记 24小时出入量 其他医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者饮食病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期 住院第 47 天 住院第 8 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，评估病情变化 住院医师完成病程记录 观察生命体征、腹部症状/体征及大便颜色等，确认出血已止，病情稳定 病情不稳定者必要时复查胃镜（家属谈话，签署同意书） ，证实仍有活动性出血者须转入其他路径 根据一般状况和进食情况决定能否出院 上级医师查房，确定有无并发症以及可否出院 完 成 出 院 记 录 、 病 案 首 页 、 出 院 证 明 书 等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 流食、半流食 静脉抑酸药临时医嘱： 抗幽门螺杆菌治疗（必要时） 根据患者病情复查：血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质 胃镜检查（必要时）出院医嘱： 口服 PPI/H2RA （总疗程 68周） 治疗幽门螺杆菌药物（必要时，疗程1014天） 粘膜保护剂 定期门诊随访 调整生活方式主要护理工作 观察患者情况 心理与生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名
