1、发热：又称发烧。由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高（超过 0.5）,称为发热。每个人的正常体温略有不同，而且受许多因素（时间、季节、环境、月经等）的影响。因此判定是否发热，最好是和自己平时同样条件下的体温相比较。如不知自己原来的体温，则腋窝体温（检测10 分钟）超过 37.4可定为发热。（目录 简介 热型以临床意义 中医对发烧的解释 发热原因 发生机制 临床分类 发烧对人体的一些益处）简 介 :引 起 发 热 的 原 因 很 多 ， 最 常 见 的 是 感 染 （ 包 括 各 种 细 菌 感 染 ， 病 毒 感 染 ， 支原 体 感 染 等 ） ， 其 次 是 结 缔 组
2、织 病 （ 即 胶 原 病 ） 、 恶 性 肿 瘤 等 。 发 热 对 人 体 有 利 也有 害 。 发 热 时 人 体 免 疫 功 能 明 显 增 强 ， 这 有 利 于 清 除 病 原 体 和 促 进 疾 病 的 痊 愈 。 而且 发 热 也 是 疾 病 的 一 个 标 志 ， 因 此 ， 体 温 不 太 高 时 不 必 用 抗 生 素 （ 如 青 霉 素 ） ， 可 以 选 用 适 量解 热 镇 痛 药 物 （ 如 阿 司 匹 林 ） 。 但 如 体 温 超 过 40 （ 小 儿 超 过 39 ） 则 可 能 引 起 惊 厥 、 昏 迷 ，甚 至 严 重 后 遗 症 。 故 应 及 时
3、应 用 退 热 药 。 如 出 现 抽 搐 等 症 状 应 遵 照 医 嘱 服 用 镇 静 药 （ 特 别 是 小 儿 ）。热 型 及 临 床 意 义 : 发 热 患 者 在 不 同 时 间 测 得 的 体 温 数 值 分 别 记 录 在 体 温 单 上 ， 将 各体 温 数 值 点 连 接 起 来 成 体 温 曲 线 ， 该 曲 线 的 不 同 形 态 (形 状 )称 为 热 型 (fever-type)。不 同 的 病 因 所 致 发 热 的 热 型 也 常 不 同 。 临 床 上 常 见 的 热 型 有 以 下 几 种 。 1 稽 留 热 (contimledfever)是 指 体 温
4、恒 定 地 维 持 在 39 40 以 上 的 高 水 平 ，达 数 天 或 数 周 ， 24h 内 体 温 波 动 范 围 不 超 过 1 。 常 见 于 大 叶 性 肺 炎 、 斑 疹 伤 寒 及伤 寒 高 热 期 。 2 弛 张 热 (remittentfever)又 称 败 血 症 热 型 。 体 温 常 在 39 以 上 ， 波 动 幅 度大 ， 24h 内 波 动 范 围 超 过 2 ， 但 都 在 正 常 水 平 以 上 。 常 见 于 败 血 症 、 风 湿 热 、 重 症肺 结 核 及 化 脓 性 炎 症 等 。 3 间 歇 热 (intermittentfever)体 温
5、骤 升 达 高 峰 后 持 续 数 小 时 ， 又 迅 速 降 至 正常 水 平 ， 无 热 期 (间 歇 期 )可 持 续 1 天 至 数 天 ， 如 此 高 热 期 与 无 热 期 反 复 交 替 出 现 。常 见 于 疟 疾 、 急 性 。 肾 盂 肾 炎 等 。 4 波 状 热 (undulant fever)体 温 逐 渐 上 升 达 39 或 以 上 ， 数 天 后 又 逐 渐 下 降至 正 常 水 平 ， 持 续 数 天 后 又 逐 渐 升 高 ， 如 此 反 复 多 次 。 常 见 于 布 氏 杆 菌 病 。 5 回 归 热 (recurrentfever)体 温 急 剧 上
6、升 至 39C 或 以 上 ， 持 续 数 天 后 又骤 然 下 降 至 正 常 水 平 。 高 热 期 与 无 热 期 各 持 续 若 干 天 后 规 律 性 交 替 一 次 。 可 见 于 回 归热 、 霍 奇 金 (Hodgkin)病 等 。 6 不 规 则 热 (irregularfever)发 热 的 体 温 曲 线 无 一 定 规 律 ， 可 见 于 结 核 病 、 风湿 热 、 支 气 管 肺 炎 、 渗 出 性 胸 膜 炎 等 。 不 同 的 发 热 性 疾 病 各 具 有 相 应 的 热 型 ， 根 据 热 型 的 不 同 有 助 于 发 热 病 因 的 诊 断和 鉴 别 诊
7、 断 。 但 必 须 注 意 ： 由 于 抗 生 素 的 广 泛 应 用 ， 及 时 控 制 了 感 染 ， 或 因 解 热 药 或 糖 皮 质 激 素 的 应 用 ，可 使 某 些 疾 病 的 特 征 性 热 型 变 得 不 典 型 或 呈 不 规 则 热 型 ； 热 型 也 与 个 体 反 应 的 强 弱 有 关 ， 如 老 年 人 休 克 型 肺 炎 时 可 仅 有 低 热 或 无 发 热 ，而 不 具 备 肺 炎 的 典 型 热 型 。中 医 对 发 烧 的 解 释 ： 体 温 高 出 正 常 标 准 ， 或 自 有 身 热 不 适 的 感 觉 。 发 热 原 因 ， 分为 外 感 、
8、 内 伤 两 类 。 外 感 发 热 ， 因 感 受 六 淫 之 邪 及 疫 疠 之 气 所 致 ； 内 伤 发 热 ， 多 由饮 食 劳 倦 或 七 情 变 化 ， 导 致 阴 阳 失 调 ， 气 血 虚 衰 所 致 。 外 感 发 热 多 实 ， 见 于 感 冒 、 伤寒 、 温 病 、 瘟 疫 等 病 证 ； 内 伤 多 虚 ， 有 阴 虚 发 热 、 阳 虚 发 热 、 血 虚 发 热 、 气 虚 发 热 、虚 劳 发 热 、 阳 浮 发 热 、 失 血 发 热 等 。 发 热 类 型 ， 有 壮 热 、 微 热 、 恶 热 、 发 热 恶 寒 、往 来 寒 热 、 潮 热 、 五 心
9、 烦 热 、 暴 热 等 。 以 发 热 时 间 分 ， 有 平 旦 热 、 昼 热 、 日 晡 发 热 、夜 热 等 。 以 发 热 部 位 分 ， 有 肌 热 、 腠 理 热 、 肩 上 热 、 背 热 、 肘 热 、 尺 肤 热 、 手 心热 、 手 背 热 、 足 热 、 四 肢 热 等 。 又 有 瘀 积 发 热 、 食 积 发 热 、 饮 酒 发 热 、 瘀 血 发 热 、病 后 遗 热 等 。 发 热 是 指 致 热 原 直 接 作 用 于 体 温 调 节 中 枢 、 体 温 中 枢 功 能 紊 乱 或 各 种 原 因 引 起的 产 热 过 多 、 散 热 减 少 ， 导 致 体
10、 温 升 高 超 过 正 常 范 围 的 情 形 。 正 常 人 体 温 一 般 为 36 37 ， 成 年 人 清 晨 安 静 状 态 下 的 口 腔 体 温 在36 3 37 2 ； 肛 门 内 体 温 36 5 37 7 ； 腋 窝 体 温 36 37 。 按 体 温 状 况 ， 发 热 分 为 ： 低 热 ： 37 4 38 ； 中 等 度 热 ： 38 1 39 ：高 热 ： 39 1 41 ； 超 高 热 ： 41 以 上 。发 热 原 因 ： 发 热 是 由 于 发 热 激 活 物 作 用 于 机 体 ， 进 而 导 致 内 生 致 热 原 （ EP） 的 产生 并 入 脑 作
11、用 于 体 温 调 节 中 枢 ， 更 进 而 导 致 热 中 枢 介 质 的 释 放 继 而 引 起 调 定 点 的 改变 ， 最 终 引 起 发 热 。 常 见 的 发 热 激 活 物 有 来 自 体 外 的 外 致 热 原 ： 细 菌 、 病 毒 、 真 菌 、螺 旋 体 、 疟 原 虫 等 ； 来 自 体 内 的 ： 抗 原 抗 体 复 合 物 、 类 固 醇 等 。 内 生 致 热 原（ EP） 来 自 体 内 的 产 EP 细 胞 ， 其 种 类 主 要 有 ： 白 细 胞 介 素 -1（ IL-1） 、 肿 瘤 坏 死因 子 （ TNF） 、 干 扰 素 （ IFN） 、 白 细
12、 胞 介 素 -6（ IL-6） 等 。 EP 作 用 于 位 于 POAH 的体 温 调 节 中 枢 ， 致 使 正 、 负 调 节 介 质 的 产 生 。 后 者 可 引 起 调 定 点 的 改 变 并 最 终 导 致 发热 的 产 生 。 发 热 本 身 不 是 疾 病 ， 而 是 一 种 症 状 。 其 实 ， 它 是 体 内 抵 抗 感 染 的 机 制 之 一 。 发烧 甚 至 可 能 有 它 的 用 途 ： 缩 短 疾 病 时 间 、 增 强 抗 生 素 的 效 果 、 使 感 染 较 不 具 传 染 性 。这 些 能 力 应 可 以 抵 消 发 烧 时 所 经 历 的 不 舒 服
13、 。 不 明 原 因 发 热 (Fever of Unknown Origin,FUO)的 病 因 诊 断 是 一 个 世 界 性难 题 ,有 近 10%的 FUO 病 例 始 终 不 能 明 确 病 因 。 发 热 本 身 可 由 多 类 疾 病 ， 如 感 染 、 肿瘤 、 自 身 免 疫 病 和 血 液 病 等 疾 病 引 起 ， 无 法 明 确 归 类 。 过 去 这 类 患 者 通 常 由 内 科 医师 诊 治 ， 在 大 多 数 分 科 较 细 的 医 院 则 主 要 由 呼 吸 内 科 医 师 接 诊 。 目 前 很 多 医 院 开 设 了感 染 科 ， 并 把 FUO 归 于
14、感 染 科 诊 治 ， 这 种 专 科 化 管 理 是 一 种 进 步 ， 可 以 提 高 诊 治 水平 。 FUO 有 准 确 的 定 义 ， 其 包 含 3 个 要 点 ： 发 热 时 间 持 续 3 周 ； 体 温 多 次 38.3 ； 经 1 周 完 整 的 病 史 询 问 、 体 格 检 查 和 常 规 实 验 室 检 查 后 仍 不 能 确 诊 。 可见 ， 虽 然 FUO 本 身 是 症 状 诊 断 ， 不 是 疾 病 诊 断 ， 但 诊 断 要 求 却 十 分 严 格 。发 生 机 制 ： 在 正 常 情 况 下 ， 人 体 的 产 热 和 散 热 保 持 动 态 平 衡 。
15、由 于 各 种 原 因 导 致 产热 增 加 或 散 热 减 少 ， 则 出 现 发 热 。 发 热 的 机 制 ： 是 下 丘 脑 前 部 对 炎 症 介 质 所 产 生 的 反 应 。 刺 激 体 温 调 定 点 升 高 的 介 质 有白 介 素 -1（ IL-1)、 肿 瘤 坏 死 因 子 - （ TNF- ） 、 白 介 素 -6（ IL-6） 和 干 扰 诉 - （ IFN- ） 。 当 各 种 病 原 体 入 侵 和 其 他 炎 症 刺 激 时 ， 单 核 细 胞 和 巨 噬 细 胞 释 放 上 述细 胞 因 子 。 它 们 作 用 于 视 交 叉 附 近 的 视 周 器 ， 激
16、活 磷 脂 酶 A2（ PLA2） ， 通 过 环 氧酶 （ COX） 途 径 ， 产 生 高 水 平 的 前 列 腺 素 E2（ PGE2） 。 PGE2 是 一 种 小 分 子 ， 能 透 过血 脑 屏 障 ， 刺 激 下 丘 脑 前 部 和 脑 干 负 责 体 温 调 节 的 神 经 元 。1 致 热 源 性 发 热包 括 外 源 性 和 内 源 性 两 大 类 。 (1)外 源 性 致 热 源 (exogenouspyrogen)： 外 源 性 致 热 源 的 种 类 甚 多 ， 包 括 ： 各 种 微 生 物 病 原 体 及 其 产 物 ， 如 细 菌、 病 毒 、 真 菌 及 支
17、原 体 等 ； 炎 性 渗 出 物 及 无 菌 性 坏 死 组 织 ； 抗 原 抗 体 复 合 物 ； 某 些 类 固 醇 物 质 ， 特 别 是 肾 上 腺 皮 质 激 素 的 代 谢 产 物 原 胆 烷 醇 酮(etiocholanolone)； 多 糖 体 成 分 及 多 核 苷 酸 、 淋 巴 细 胞 激 活 因 子 等 。 外 源 性 致 热源 多 为 大 分 子 物 质 ， 特 别 是 细 菌 内 毒 素 分 子 量 非 常 大 ， 不 能 通 过 血 脑 屏 障 直 接 作 用 于体 温 调 节 中 枢 ， 而 是 通 过 激 活 血 液 中 的 中 性 粒 细 胞 、 嗜 酸
18、性 粒 细 胞 和 单 核 一 吞 噬 细 胞系 统 ， 使 其 产 生 并 释 放 内 源 性 致 热 源 ， 通 过 下 述 机 制 引 起 发 热 。 (2)内 源 性 致 热 源 (endogenouspyrogen)： 又 称 白 细 胞 致 热 源(1eukocyticpyrogrn)， 如 白 介 素 (IL 一 1)、 肿 瘤 坏 死 因 子 (TNF)和 干 扰 素 等 。 通 过血 一 脑 脊 液 屏 障 直 接 作 用 于 体 温 调 节 中 枢 的 体 温 调 定 点 (setpoint)， 使 调 定 点 (温阈 )上 升 ， 体 温 调 节 中 枢 必 须 对 体
19、温 加 以 重 新 调 节 发 出 冲 动 ， 并 通 过 垂 体 内 分 泌 因 素使 代 谢 增 加 或 通 过 运 动 神 经 使 骨 骼 肌 阵 缩 (临 床 表 现 为 寒 战 )， 使 产 热 增 多 ； 另 一 方面 可 通 过 交 感 神 经 使 皮 肤 血 管 及 竖 毛 肌 收 缩 ， 停 止 排 汗 ， 散 热 减 少 。 这 一 综 合 调 节 作用 使 产 热 大 于 散 热 ， 体 温 升 高 引 起 发 热 。 2 非 致 热 源 性 发 热常 见 于 以 下 几 种 情 况 ： (1)体 温 调 节 中 枢 直 接 受 损 ： 如 颅 脑 外 伤 、 出 血 、
20、 炎 症 等 。 (2)引 起 产 热 过 多 的 疾 病 ： 如 癫 痫 持 续 状 态 、 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 等 。 (3)引 起 散 热 减 少 的 疾 病 ： 如 广 泛 性 皮 肤 病 、 心 力 衰 竭 等 。编辑本段临床分类急性发热（一）感染性发热 1 呼吸道病毒性感染本组疾病占急性呼吸道疾病的 70%80% 。由鼻病毒、 呼吸道病毒流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO 病毒柯萨奇病毒等引起，其临床特点为多种表现。上呼吸道感染症状大多较轻而细支气管炎和肺炎的症状较重。诊断主要依据临床表现、白细胞计数和 X 线检查及对抗生素的治疗反应等近年由于诊断技术的
21、进展，可用免疫荧光法和酶联免疫吸附试验（ELISA）快速诊断方法可确定病原。常见有 流行性感冒；普通感冒；腺咽结膜热；疱疹性咽峡炎；细支气管炎；肺炎等。须与呼吸道细菌性感染鉴别。 2 严重急性呼吸综合征（severe acute respire-atory 、 、syndrome,SARS）该病于 2002 年 11 月首发在中国广东省，是一种由冠状病毒引起的以发热呼吸道症状为主要表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而死亡。对于有 SARS 流行病学依据有发热、呼吸道症状和肺部体征，并有肺部 X 线 CT 等异常影像改变，能排除其他疾病诊断者，可以做出
22、SARS 临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物 SARS 冠状病毒 RNA（SARS COV RNA）检测阳性，或血清 SARS COV 抗体阳转或抗体滴度 4 倍及以上增高，则可确定诊断。SARS COV 分离是确立病原学诊断的“金标准” 但其分离只允许在防护严密的 p3 实验室进行，且体外细胞培养分离方法复杂且烦琐，不适合临床实验室作为诊断的手段具备以下三项中的任何一项，均可诊断为重症SARS：呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率30 次/min 且伴有下列情况之一：胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的 1/3 以上；48h 内病灶面积增大50%且在正位胸片上占双肺总面积的
23、1/4 以上。出现明显的低氧血症，氧合指数10%）嗜异性凝集试验 1：64 阳性，抗 EBV IgM 阳性，可明确诊断 5 流行性乙型脑炎 有严格季节性，绝大多数病例集中在 7、89 月。以 10 岁以下儿童为主，近年成人和老年人发病率较前增高可能与儿童普遍接受预防接种有关。特点为起病急、高热意识障碍、惊厥、脑膜刺激征脑脊液异常等。结合流行季节，一般诊断较易不典型者依靠脑脊液检查、流行性乙型脑炎特异性抗体办、流行性乙型脑炎病毒抗原检测进行诊断 6 急性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎在黄值前期，可出现畏寒发热，伴有上呼吸道感染症状，类似流行性感冒易于误诊。但特点是具有明显消化道症状和乏力，如食欲缺乏恶
24、心。呕吐、厌油腹胀。肝区痛、尿黄肝功能明显异常，以助鉴别。 7 斑疹伤寒 轻型流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒须与其他发热疾病鉴别。主要表现是起病急、稽留型高热剧烈头痛，病后 35 d 出现皮疹等。变形杆菌 OX 凝集试验汝斐试验）歹 D1或恢复期较早期滴度上升 4 倍以上可确诊。 8 急性局灶性细菌性感染 此类疾病共同特点是高热、畏寒或寒战，伴有定位性症状 o）急性肾孟肾炎：常见于生育期女性患者，有腰痛、尿频及尿痛如尿检查有脓尿，可以成立诊断，病原学诊断有待细菌培养证实症状严重者，应注意与肾周围蜂窝织炎、肾周围十相鉴别及时进行 B 型超声或CT 检查。必要时肾区诊断性穿刺可明确诊断。 ）急性胆
25、道感染伴有胆绞痛：若不明显者而体检胆囊区有明显压痛有助诊断。o）细菌性肝脓肿。k）脚下脓肿：通常并发于腹腔手术后或有腹腔化脓性感染急性阑尾炎 X 十二指肠溃疡穿孔胆囊或脾切除术后。当出现寒战、高热白细胞增高，又未找到其他感染灶时，应想到此病以右侧多见，患侧上腹部有显著的搏动性疼痛，在深呼吸或转位时加重下胸部有压痛 J 击痛与局部皮肤水肿。听诊呼吸音减弱或消失厂*线检查发现患侧隔肌上升且活动受限，反应性胸膜炎等及时进行 B 超、CT 或核磁共振（ ytl）等检查可早期明确诊断。腹腔内脓肿可位于隔下结肠旁、阑尾周围、腹膜后等部位形成包裹性脓肿。 9 败血症 在患有原发性感染灶，出现全身性脓毒血症症
26、状，并有多发性迁徙性脓肿时有助于诊断应警惕的是原发感染灶可很轻微或已愈合。故当遇到原因不明的急性高热，伴有恶寒或寒战出汗，全身中毒症状重，白细胞增高与核左移血中无寄生虫发现，无特殊症状体征，应考虑到本病及时做血培养，找感染灶与迁徙性病灶（肺、皮肤等）其致病菌以金黄色葡萄球菌为多见，次为大肠杆菌及其他肠道革兰阴性杆菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕见的致病菌。 1金黄色葡萄球菌败血症：有原发皮肤感染（如挤压疮疖切开未成熟脓肿） ，后出现毒血症症状，皮疹迁徙性病灶，考虑本病的可能性很大。若未发现感染灶或以某一脏器受损症状为主，诊断较难。及时做血培养及骨髓培养可明确诊断既往认为以凝固酶阳性为判断葡萄
27、球菌致病性的依据，血培养表皮葡萄球菌阳性（凝固酶阴性）多为污染。近年报告该菌可引起免疫缺陷者院内感染（如伤口感染，插管感染及败血症） 。考虑本病的条件是：必须血培养 2 次以上阳性；分离的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似；临床症状在用适当抗生素治疗后病情好转 2大肠杆菌败血症：常见于肝胆道、泌尿生殖道、胃肠道感染肝硬化、腹部术后、尿道手术后（包括导尿）特点为双峰热、高热伴相对缓脉，早期出现休克（约 l/41/2 患者）且持续时间较长大多数白细胞增高，少数可正常或减少（但中性粒细胞高） 。迁徙性病灶少见 3厌氧菌败血症：致病菌主为脆弱样杆菌次为厌氧链球菌产气荚膜杆菌等。厌氧菌常与需氧菌混合感染
28、。特点是黄疽发生率较高（10%40% ）可能与其 内毒素直接损害肝脏，和（或）产气荚膜杆菌 a 毒素的溶血作用有关；局部或迁徙性病灶中有气体形成（以产气荚膜杆菌显著） ；分泌物有特殊腐败臭味；引起脓毒性血栓性静脉炎而有腹腔、肺胸腔、脑、心内膜骨关节等脓肿；可有溶血性贫血及肾衰竭。 4真菌性败血症：常见有白色念珠菌（占大多数）曲菌、毛霉菌等。一般发生于原有严重疾病后期长期用皮质激素或广谱抗生素的过程中。床表现较细菌性败血症轻。无发热或低热常为原发病症状掩盖进展较慢。血培养可检出致病真菌，咽拭子痰、粪、尿等培养可获相同真菌生长 5少见的败血症：如摩拉菌败血症常见于免疫缺陷者 6 岁以下儿童。诊断的
29、关键是对摩拉菌的鉴定。不动杆菌败血症多见于老年人和婴儿特别是糖尿病、癌症者最易发生院内感染。其感染源主要是呼吸器静脉插管和医护人员的手。紫色杆菌败血症，致病菌为革兰阴性杆菌为唯一产生紫色素的杆菌。可通过皮肤破损、胃肠道呼吸道进入体内。局部可出现淋巴结炎、蜂窝组织炎迅速发展为败血症，可伴有迁徙性脓肿，主靠细菌学检查确诊 长期高热（一）感染性疾病 1 结核病以发热起病者有急性血行播散型肺结核、结核性脑膜炎、浸润型肺结核等原因不明的长期发热，如白细胞计数正常或轻度增高，甚至减少者应考虑到结核病。原发病变大多在肺部，及时做 X 线检查以助诊断 急性血行播散型肺结核（急性粟粒型结核）多见青少年儿童，尤其
30、未接种过卡介苗者发生机会更多。近年也见到老年患者及患过原发感染后的成人特点是起病急，高热呈稽留热或弛张热，持续数周数月伴有畏寒、盗汗、咳嗽少量痰或痰中带血、气短、呼吸困难发绀等。婴幼儿及老年人症状常不典型。患者多表现衰弱有些病例有皮疹（结核疹） ，胸部检查常无阳性体征，可有肝脾轻度肿大此病早期（2 周内）难诊断的原因是肺部 X 线检查常无异常，结核菌素试验也可阴性（约 50%） ，尤其老年及体质差者多为阴性痰结核杆菌（聚合酶链反应，PCR）及血结核抗体测定有助诊断。眼底检查可发现脉络膜上栗粒结节或结节性脉络膜炎有利于早期诊断。 2 伤寒副伤寒以夏秋季多见，遇持续性发热 1 周以上者，应注意伤寒
31、的可能近年伤寒不断发生变化，由轻症化、非典型化转变为病情重热程长、并发症多、耐氯霉素等在鉴别诊断中须注意。多次血培养或骨髓培养阳性是确诊的依据。肥达反应可供参考。 3 细菌性心内膜炎凡败血症（尤其金黄色葡萄球菌所致）患者在抗生素治疗过程中突然出现心脏器质性杂音或原有杂音改变，或不断出现瘀斑或栓塞现象，应考虑到本病可能大多数原有先天性心脏病（室间隔缺损、动脉导管未闭等）或风湿性心脏瓣膜病史，少数偏前有拔牙扁桃体摘除、严重齿龈感染、泌尿道手术史出现持续发热 1 周以上，伴有皮肤及黏膜瘀点、心脏杂音改变脾肿大、贫血、显微镜血尿等血培养有致病菌生长，超声心动图可发现赘生物所在的部位。 4 肝腺肿 细菌
32、性肝脓肿主要由胆道感染引起，多见于左右两叶，以左叶较多见感染来自门静脉系统者，右叶多见。特点是寒战高热，肝区疼痛，肝肿大压痛叩击痛，典型者诊断较易。遇有长期发热而局部体征不明显时诊断较难近年肝脏 B 超检查，诊断符合率达 96%。阿米巴肝脓肿是阿米巴痢疾最常见的重要并发症。表现为间歇性或持续性发热，肝区疼痛肝肿大压痛、消瘦和贫血等。以单发肝右叶多见。肝穿刺抽出巧克力色脓液；脓液中找到阿米巴滋养体；免疫血清学检查阳性，抗阿米巴治疗有效可确诊。 （二）非感染性疾病 1 原发性肝癌国内原发性肝癌 80%以上合并肝硬化。临床特点是起病隐袭，早期缺乏特异症状一旦出现典型症状则多属晚期。近年由于诊断方法的
33、进展，可早期诊断小肝癌（5cm）主要表现为肝区痛、乏力、腹胀纳差、消瘦、进行性肝肿大（质硬表面不平）黄疸、消化道出血等。一般诊断较易当以发热为主诉者诊断较难，表现为持续性发热或弛张热，或不规则低热少数可有高热（如炎症型或弥漫性肝癌）易误为肝脏肿或感染性疾病。及时检测甲胎蛋白（AFP） ，其灵敏性特异性均有利于早期诊断。凡 ALT 正常，排除妊娠和生殖腺胚胎癌如 AFP 阳性持续 3 周，或 AFP200ng/ml 持续2 月即可确诊。若 AFP升高而周 ALT 下降动态曲线分离者肝癌可能性大。此外，r-谷氨酸转肽酶（r-GT）碱性磷酸酶（AKP ）增高也有辅助诊断价值 B 超、CT 、放射性核
34、素显像均有助于定位诊断选择性肝动脉造影（或数字减影肝动脉造影）可发现 1cm 的癌灶，是目前较好的小肝癌定位的方法。2 恶性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多见于 2040 岁，以男性多见临床无症状或有进行性淋巴结肿大、盗汗、消瘦皮疹或皮肤瘙痒等。凡遇到未明原因的淋巴结肿大按炎症或结核治疗 1 个月无效者；不明原因的发热，均应考虑本病的可能，确诊主要依靠病理。可以做淋巴结活检、骨髓穿刺肝穿 、B 超、 CT 等检查并与传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、慢性淋巴结炎转移癌、风湿病及结缔组织病等鉴别。 3 恶性组织细胞病本病临床表现复杂，发热是常见的症状。有的病例似败血症伤寒。结核病、胆道感
35、染等但经过临床系统检查治疗均无效，至晚期才确诊。与其他急性感染性疾病鉴别要点是：临床似感染性疾病但找不到感染灶，病原学与血清学检查均为阴性；进行性贫血、全血细胞减少显著；肝脾肿大与淋巴结肿大的程度显著；随病程进展进行性恶病质；抗生素治疗无效。对有长期发热原因不明，伴有肝脾肿大淋巴结肿大，而流行病学资料、症状体征不支持急性感染且有造血功能障碍者，须想到本病的可能。如骨髓涂片或其他组织活检材料中找到典型的恶性组织细胞和大量血细胞被吞噬现象并排除其他疾病，则诊断基本可以成立。因此骨髓涂片检查是诊断本病的重要依据由于骨髓损害可能为非弥漫性，或因取材较少，故阴性时不能除外必要时多次多部位检查。浅表淋巴结
36、因病变不明显，故阴性也不能除外 本病须与反应性组织细胞增多症鉴别如伤寒、粟粒型结核、病毒性肝炎风湿病、SLE。传染性单核细胞增多症等其骨髓中可出现较多组织细胞，甚至血细胞被吞噬现象。应注意：有原发病；所见组织细胞形态较正常无多核巨型组织细胞；随原发病治愈，组织细胞反应也随之消失。 4 急性白血病可有发热，经血涂片、骨髓检查可以确诊不典型白血病仅表现为原因不明的贫血与白细胞减少，易误为急性再生障碍性贫血，骨髓涂片有异常改变可以诊断。故临床遇有发热、贫血乏力、齿龈肿痛、出血粒细胞减少者，及时进行骨髓涂片检查。 5 血管一结缔组织病书 1SLE：长期发热伴有两个以上器官损害血象白细胞减少者应考虑到本
37、病。多见于青年女性。临床特点是首先以不规则发热伴关节痛，多形性皮疹（典型者为对称性面颊鼻梁部蝶形红斑，60%80%）多见伴日光过敏、雷诺现象、浆膜炎等血沉增快，丙种球蛋白升高，尿蛋白阳性血狼疮细胞阳性，抗核抗体（ANA）阳性，抗双链去氧核糖核酸（抗 dsDNA）抗体阳性抗 Sm（Smith 抗原）抗体阳性。应注意 SLE 在病程中可始终无典型皮疹，仅以高热表现的特点 2结节性多动脉炎：表现为长期发热伴肌痛、关节痛、皮下结节（下肢多沿血管走向分布，或成条索状） 、肾损害血压高，胃肠症状等。诊断主要依据皮下结节与肌肉（三角肌或胖肠肌）活检 （3）类风湿性关节炎：典型病例较易诊断少年型类风湿性关节炎
38、（Still 病） ，可有畏寒、发热、一过性皮疹关节痛不明显，淋巴结肿大，肝脾肿大虹膜睫状体炎，心肌炎，白细胞增高血沉增快但类风湿因子阴性，抗核抗体与狼疮细胞均阴性。 4混合性结缔组织病（MCTD）：多见于女性特点是具有红斑狼疮、硬度病、皮肌炎的临床表现肾脏受累较少，以发热症状明显。高滴度核糖核酸蛋白（RNP）抗体阳性抗核抗体阳性有助诊断。长期低热腋窝温度达 37.538持续 4 周以上为长期低热，常见病因为： 1 结核病 为低热的常见病因，以肺结核多见，早期无症状体征及时进行胸部 X 线检查。其次为肺外结核，如肝肾、肠、肠系膜淋巴结、盆腔、骨关节结核等除局部症状外，常 发热有结核病的中毒症状
39、，血沉增快结核菌素试验强阳性，抗结核治疗有确切疗效，有助于诊断老年肺结核起病症状不明显，其肺部并发症多，结核菌素试验阴性易诊为慢性支气管炎或哮喘。故遇老年人长期持续咳嗽、咳痰易感冒，用抗炎药治疗无效，低热乏力及纳差者，应及时查痰结核菌（涂片或 TB-PCR）及胸部 X 线检查。老年肺结核易合并肺外结核如结核性脑膜炎、胸膜炎、腹膜炎骨、肾、淋巴结结核等 2 慢性肾孟肾炎 为女性患者常见低热原因。可无明显症状、体征甚至尿检查无异常，以低热为唯一表现。及时检测尿 Addi 细胞计数清晨第一次中段尿培养及菌落计数，如尿白细胞5/HP,细菌培养阳性，菌落计数105 可以确定诊断。 3 慢性病灶感染 如副
40、鼻窦炎、牙龈脓肿、前列腺炎胆道感染、慢性盆腔炎等。以不规则低热多见常伴有局部症状体征，当病灶清除后症状消失。 4 艾滋病（AIDS）是由人免疫缺陷病毒（HlV ）侵犯和破坏人体免疫系统，损害多个器官的全身性疾病。可通过血液和体液传播性传播。临床表现复杂，其基本特征是 HlV 造成人体细胞免疫受损使机体处于严重的、进行性的免疫缺陷状态，从而并发各种机会性感染和恶性肿瘤表现为长期不规则发热，慢性腹泻超过 1 个月，对一般抗生素治疗无效消瘦，原因不明全身淋巴结肿大，反复细菌真菌、原虫等感染，结合流行病学资料及时进行抗 HlVP24 抖抗原检测。 5 巨细胞病毒感染 可持续低热，类似传染性单核细胞增多
41、症、病毒性肝炎依据抗 CMV IgM 检测诊断。 6 甲状腺功能亢进表现早期低热伴心悸、脉搏快、多汗食欲亢进、消瘦、手颤甲状腺肿大，局部杂音等。检测 T3T4、rT3 等。对无突眼的甲状腺功能亢进需进行 131I 摄取试验以除外甲状腺炎时激素外溢引起血中 T3、T4 水平升高。 7 恶性肿瘤 中年以上者有不明原因低热，血沉增快，应注意肿瘤检查如原发性肝癌。肺癌、肾癌及结肠癌等 8 神经功能性低热 多见于青年女性，夏季明显。一日间体温相差41） 。 人体最高的耐受温度为 40.641.4（100.4102.0F） ，直肠温度持续升高超过 41，可引起永久性的脑损伤；高热持续在 42以上 24H
42、常导致休克以严重并发症。体温高达 43则很少存活。 病情诊断 发热很少是单一病理过程肿瘤与结缔组织病在发热过程中可夹杂感染因素，致使临床表现复杂，但绝大多数根据临床特点与全面检查后仍可明确诊断了解原因不明发热病因分布的频率，有助于提供临床诊断的逻辑思维。根据热程热型与临床特点，可分为急性发热（热程小于 2 周） 、长期发热（热程超过 2 周且多次体温在 38以上） 、和反复发热（周期热） 。一般认为急性发热病因中感染占首位其次为肿瘤、血管-结缔组织病。这三类病因概括了 90%原因不明发热的病因诊断感染性疾病在原因不明发热中占多数，以细菌引起的全身性感染、局限性脓肿泌尿系感染、胆道感染为多见，结
43、核病居第二位其中肺外结核远多于肺结核。恶性肿瘤以发热为主要表现者，依次为淋巴瘤恶性组织细胞瘤和各种实质性肿瘤，在原因不明发热中所占比例较既往增高。 原因不明发热的诊断原则是对临床资料要综合分析判断热程长短对诊断具有较大的参考价值。感染性疾病热程相对为最短。如热程短呈渐进性消耗衰竭者，则以肿瘤为多见。热程长无中毒症状，发作与缓解交替出现者，则有利于血管-结缔组织病的诊断在原因不明发热诊治过程中，要密切观察病情，重视新出现的症状和体征并据此做进一步检查，对明确诊断很有意义。 诊断步骤病史与体格检查 详细询问病史（包括流行病学资料）认真系统地体格检查非常重要。如起病缓急，发热期限与体温的高度和变化有
44、认为畏寒多数提示感染，然而淋巴瘤、恶性组织细胞瘤等约 2/3 也有畏寒说明畏寒并非感染性疾病所特有。但有明显寒战则常见于严重的细菌感染（肺炎双球菌性肺炎、败血症急性肾盂肾炎、急性胆囊炎等） 、疟疾输血或输液反应等。在结核病、伤寒立克次体病与病毒感染则少见。一般不见于风湿热。发热同时常伴有头昏头晕、头痛、乏力食欲减退等非特异症状，无鉴别诊断意义。但是定位的局部症状有重要参考价值。如发热伴有神经系统症状，如剧烈头痛呕吐。意识障碍及惊厥、脑膜刺激征等则提示病变在中枢神经系统，应考虑脑炎、脑膜炎老年患者有严重感染时，常有神志变化，而体温不一定很高值得注意 询问流行病学史如发病地区、季节、年龄职业、生活
45、习惯、旅游史与同样病者密切接触史、手术史、输血及血制品史外伤史、牛羊接触史等，在诊断上均有重要意义有时一点的发现即可提供重要的诊断线索。 分析热型 临床上各种感染性疾病具有不同的热型在病程进展过程中，热型也会发生变化。因此了解热型对于诊断、判断病情、评价疗效和预后均有一定的参考意义。 （一）按温度高低（腋窝温度） 分为低热型（40） 。 （二）按体温曲线形态分型 如稽留热弛张热、间歇热、双峰热消耗热、波状热、不规则热等热型的形成机理尚未完全阐明。大多认为热型与病变性质有关。决定病变性质的因素为内生致热原产生的速度量和释放人血的速度，这些均影响体温调定点上移的高度和速度。 编辑本段临床分期1体温上升期体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。皮肤苍白
