1、临床技能学 理论考试（占 70%） 考题类型1 选择题 共计 60 题 合计 分 A1 题 B1 题 C1 题 X 题 2 问答题 3-4 题 合计 30 分 3 纠错题 2 题 合计 分操作考试 (占 30%) 你们自行安排 各章节内容 按课件内容整理 第一节 CPR 可能考的问答题： 2010 年新指南较 2005 年的不同点？ 或者 CPR 的操作流程。1. 更强调尽早的有效心脏按压 有力和快速 不少于 100 次/ 分 胸骨下压 5cm 胸廓回弹 压/ 放时间相等 减少中断时间 2. 步骤由 A B C 变为 C A B（非专业人士） 3. 删除流程中的呼吸判断（非专业人士） 4. 成
2、人/儿童 CPR 按压/通气比为 30:2 婴儿 15:2 5 每次人工呼吸 1 秒钟 见到胸部起伏 500ml600ml 避免过度通气 6 仅 1 次单相 360J 或双相 200J 电击除颤 电除颤后立即 CPR 连续做 5 组 约 2 分钟 2 分钟后再次判断心律 7 认可 18 岁儿童使用体外自动除颤仪（AED） 8 有条件的，1 岁以下幼儿也可应用 AED 禁忌证 1.胸壁开放性损伤 2.肋骨骨折 3.胸廓畸形 4.心包填塞 可选择不施救者 疾病终末期患者（心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者及晚期癌症患者） 抢救时机： 心跳停止 4 分钟内实施心肺复苏， 8 分钟内获得进一步医治
3、，救愈率 45%或更高 超过 6 分钟者，大脑发生不可逆损害，复苏存活可能性微小CPR 流程 1 判断意识 拍打患者两肩并在其耳边大声呼喊：你好，能听到我说话吗？ 通知助手打120，拿 AED 2 体位摆放 仰卧位 地面或硬床板上 整体翻转，头、颈身体同轴转动 无意识，有循环体征：侧卧位 3 心跳骤停判断暴露上身，检查胸廓起伏 10s 检查脉搏或心跳-颈动脉博动 10s 4 胸外按压 两乳连线中点 胸骨中下 1/3 交界 快速有力：掌根 重叠 交叉 垂直 下陷5cm 持续平稳 100 次/分 按压呼吸比 30:2 答题要点：按压部位、按压姿势、按压深度、按压频率、按压方式、按压呼吸比 5 开放
4、气道 2 次呼吸 头偏向一侧 手指或吸引清除口腔内异物 压头抬颏开放气道-下颌、耳廓的联线与地面垂直 托颌法 （头颈部外伤） 解除昏迷病人舌后坠-阻塞上呼吸道 确保人工呼吸、人工循环有效 6 人工呼吸球囊面罩辅助通气 pocket mask 手法 频率 10-12 次/min 成人吹气量 500-600ml 有氧球囊挤压 1/3 无氧球囊挤压 1/2 挤压时间 1 秒 口对口呼气：捏鼻 包口 气匀（1 秒） 上抬 松手 7 获得 AED 8 检查患者心脏节律是否为可除颤心律 除颤时机-室颤 无脉性室速 9 电击除颤-仅 1 次单相 360J 或双相 200J 电击除颤 10 电除颤后立即 CP
5、R，连续做 5 组，约 2 分钟 。2 分钟后再次判断心律 BLS 成功标志自主循环恢复 第二阶段第二个 ABCD （ 高级生命支持，ACLS）专业人员普及 A：气管插管 B：正压通气 C：心律血压药物 D：鉴别诊断 A：气管内插管：（时机） 可靠、吸痰、给药、省人力 B：确认气管位置、固定，正压通气 810 次/分 C：继续胸外心脏按压、建立静脉通道、心电监护、心律/ 脉搏/血压的判断、药物的应用 肾上腺素 1mg 静注，每 35 分钟重复一次仍是首选，不推荐大剂量使用肾上腺素 血管加压素作为 CPR 一线药物，对难治性室颤比肾上腺素效果好 40U 的血管加压素 +1mg 肾上腺素，优于 1
6、mg 肾上腺素效果（早，替代第一剂或第二剂 肾上腺素） 胺碘酮-首选抗心律失常药（房性、室性）首剂 300mg。 D：可逆性病因的鉴别诊断 第三阶段（延续生命支持,脑保护）- 复苏后的处理与评估，进一步病因的治疗 心脏功能监护 呼吸功能监护 酸碱及水电平衡 肾功能不全的防治 脑复苏 第二节 四大穿刺 可能考的问答题 四大穿刺共同点 操作步骤：体位、定位、消毒、局麻、进针、术后处理 课上老师强调各项操作的体位，定位，进针，适应症，禁忌症 以腰椎穿刺为例整理 适应症： 1.中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断。 2.测定脑脊液压力；了解蛛网膜下腔是否有阻塞。 3.注入造影剂或空气，进行脊髓腔造影或脑室
7、造影。4.鞘内注射抗生素、抗癌药等。 5.腰椎麻醉。 6.某些脑膜炎、脑炎、正压性脑积水和蛛网膜下腔出血时，可放取适量脑脊液以降低颅 内压和改善临床症状。 禁忌症： 1.有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者、怀疑后颅窝肿瘤者。 。 2.穿刺部位局部皮肤、皮下组织或脊柱有化脓性感染或脊椎结核时。 3.血液系统疾病、应用肝素等药物导致出血倾向及血小板50109/L 者 4.颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期。 5.开放性颅脑损伤术前。 6.脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。 7.病情危重者，如休克、衰竭或濒危病人。 8.躁动不安、难以合作，以及严重脊柱畸形者。 术前准备: 1.操作室消毒。
8、 2.核对病人姓名，查阅病历、头颅 CT 片及相关辅助检查资料。 3.完成必要的医疗谈话、签字程序。 4.术者、助手洗手。 5.做好病人思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充 分合作。穿刺前嘱其排空大小便。 6.血压、脉搏、检查神经系统体征。 7.助手准备好腰椎穿刺包、5ml 注射器、10ml 注射器、无菌手套、消毒用品、胶布、 2利多卡因、鞘腔内注射所需药品、无菌试管数只(留送常规、生化、细菌等) 、无 菌测压管（ Queckenstedt 管）。 8.戴好帽子、口罩。 9.引导病人进入操作室。 体位：嘱患者以左侧卧于硬板床上，背部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，
9、双手抱膝 紧贴腹部，使躯干呈弓形； 或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部，另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱 紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 定位：以两髂后上棘连线与后正中线的交汇处为穿刺点，一般取第 34 腰椎棘突间隙，有 时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 消毒、铺巾 1.用碘伏或安尔碘在穿刺部位常规消毒皮肤 2-3 遍，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径 约 15cm，且第二遍范围小于第一遍。 2.助手协助或术者本人打开腰穿包。术者戴无菌手套，铺无菌孔巾。检查腰椎穿刺包物品是 否齐全。 局部麻醉 自皮肤至椎棘韧带以 2利多卡因作局部逐层麻醉。麻醉皮肤应有皮丘，注药前应回抽，
10、观察无血液、脑脊液后，方可推注麻醉药。 进针：术者以左手食指、中指固定穿刺部位皮肤，以右手食指、 中指和大拇指固定 20 号 穿刺针( 小儿用 21-22 号) ，从椎间隙，呈垂直或针尖斜面稍斜向头侧方向，缓慢刺入。进针 过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约 4-6cm (小 儿约 2-4cm)时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔，此时，感到阻力突然消失，有落空感。 然后将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝) ，见无色透明液体流出表明穿刺成功。测压 在放液前先接上测压管测量压力。嘱患者或由助手帮助将患者双下肢缓慢伸直放松。正常侧 卧位脑脊液压力为 80-1
11、80mmH20 或 40-50 滴min。此为初压。 观测初压时应注意脑脊液液面有无呼吸性搏动（随呼吸产生 0.098-0.197kPa(10-20mm 水柱 的液面搏动)和脉搏性搏动（随脉搏产生 0.02-0.039kPa(2-4mm 水柱的液面搏动)。前者消失 时，提示椎管内有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。 放液 撤去测压管，用无菌试管收集脑脊液 2-5ml 送化验检查。 根据需要做相应化验。一般将脑脊液分别收集于三个无菌试管中。第一管做细菌培养，第二 管做化学分析和免疫学检查，第三管做一般性状和显微镜检查。 颅内压增高时放液速度宜慢且不宜过多，2-3ml 即可。 留取脑脊液后再接测压管测压
12、，此为终压。 术后处理： 1. 终压测定完毕，放入针芯，再一并拔出穿刺针。穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布， 稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定。 2.操作过程中需反复询问患者有无不适，观察患者反应。穿刺术后需向患者交待去枕平卧 4-6 小时，并嘱其多饮水以免引起头痛等不良反应，且避免打湿敷料，如有不适及时通知医师。 3.如无异常情况，送病人回病房。 4.整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分门别类放于不同的污物桶内。 5.穿刺物及时标记、送检、处理。 6.及时书写穿刺记录。 注意事项： 1.严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝 先兆者，禁忌穿
13、刺。 2.严格执行无菌操作，以免发生感染。 3.穿刺针进入椎间隙后，如遇到阻力不可强行进针，需将针尖退至皮下，再调整进针方向重 新进针。 4.腰穿失败的主要原因通常是患者的体位没有摆好，患者最好以左膝胸位侧卧于硬板床上， 以使椎间隙暴露充分。 5.流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤出血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出 血），可用连续三支试管收集脑脊液，蛛网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿刺损伤 出血则各管颜色依次变淡。 6.怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊断者，应备 20%甘露醇于床旁；术中一旦发现颅内压增高 者，应首先加压静滴甘露醇，降低颅内压，再留取脑脊液标本进行相应检查，以防诱发
14、脑疝。 7.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。 8.鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物，以注射器边推药边回抽， 用脑脊液不断稀释药物浓度，且注药过程需缓慢，通常在 10 分钟以上。 9.如要检查穿刺针是否在脊髓蛛网膜下腔内，可采用压腹试验。 可了解针头是否在椎管内，以及下胸段及腰骶部的脊髓蛛网膜下腔有无梗阻。 令助手用手掌或握拳深压患者腹部，可见脑 脊液压力迅速上升；去除压力后，压力迅速 下降。 说明穿刺针头确实在椎管内。 如压腹试验时压力不升或上升缓慢，谓之压腹试验阳性。说明下胸段以下蛛网膜下腔梗阻， 或针头不在椎管内。腰穿针和
15、测压管不通畅亦可呈阳性，须予注意。 10.如要检查椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验（奎肯试验）。压颈试验前应先做压腹试验。 在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10-15 秒；然后再压迫另一侧，最后同时按压双 侧颈静脉； 正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高 40mmH2O 以上，解除压迫后 1020 秒迅 速降至原来水平，示蛛网膜下腔通畅。称为压颈试验阴性。 若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，提示蛛网膜下腔完全梗阻；若施压后压力缓慢上 升，放松后又缓慢下降，示有不完全梗阻。这两种情况称为压颈试验阳性。 如果压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧正常上升，常提示该梗阻侧的横窦
16、闭 塞。 凡颅压增高或怀疑后颅窝占位者，禁做此实验，以免脑疝。最严重的并发症-脑疝 最常见的并发症 -腰穿后头痛 最常见的风险-腰穿失败 第三节 神经系统查体 1、一般情况 1、 意识状态： 觉醒程度：清醒-嗜睡-昏睡-昏迷（浅- 中-深） 意识内容： 意识模糊：注意力减退，定向障碍，情感淡 漠，思睡。对光、声、痛有反应。谵妄状态：注意涣散，定向障碍，言语增多， 伴觉醒-睡眠紊乱，有错觉和幻觉，甚至有 攻击行为。病情呈波动性，夜间加重，白天 减轻。 特殊类型： 闭锁综合征？ 植物状态？ 去大脑皮质状态 手在上 去脑强直状态手在下 最小意识状态： (1)遵从简单的指令 (2)不管正确性如何可以用
17、姿势或语言来回 答是或否 (3)可被理解的语言 (4)有目的行为包括偶然出现的与环境刺激 有关的动作和情绪反应而不是不自主动作 2、精神状态 器质性疾病与功能性疾病 主观性证据：语言、思维、心境、逻辑、着 装 客观性证据：既往史、药物、酒精、代谢、 体味、体征 3、高级神经功能 定向功能 包括人物、时间和空间定向力 记忆功能 短期记忆 长期记忆 计算功能 判断功能 如“一斤棉花和一斤铁，谁重” 注意力 正数 4 位数（8792） 倒数 4 位数（6521 ） 执行功能 失用症（肢体运动失用、穿衣失 用） 感觉功能 失认症（视觉失认、听觉失认） 4、语言功能 1.语言表达 口语表达：注意患者语言
18、的流利性、用词准 确性、语句的长短、速度和丰富程度 复述：重复医生说的简单词句 命名：叫出常见物体的名字 2 书写 3 语言理解 4 听：简单指令、复杂指令（用你的左手摸 你的右耳） 5 阅读 运动性失语症 优势半球额下回后部 感觉性失语症-优势半球颞上回后部 经皮质运动失语症-优势半球 Broca area 的前部或上部 经皮质感觉失语症-优势半球 Wernicke area 的后部 命名性失语症-优势半球颞中回后部 6、头颈部、脊柱及四肢 （1）头颅部：视、触、叩、听 （2）面部及五官 （3）颈部 （4 ）脊柱 （5 ）四肢 二、颅神经 嗅神经 先询问有无主观感觉障碍。 嘱患者闭目，闭塞一
19、侧鼻孔，用挥发性物质 轮流置于受检鼻孔，嘱其说出嗅到的气味。 禁用刺激性气味（福尔马林、酒精），因 为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检 查此神经 障碍表现：减弱，消失，过敏，幻嗅 视神经 视力 视力表：远（5m）、近（30cm） 数指 手动 光感 黑朦 视野：眼睛固定不动、正视前方时所能看到 的空间范围。鼻侧 60 上方 60 颞侧91 下方 74 手动法粗测 视野计检查 眼底：视乳头、动静脉、视网膜、黄斑等 动眼，滑车，展神经 眼裂、眼球外观： 眼裂对称/上睑下垂/眼球突陷/斜视？ 眼球运动：受限/复视/眼震？ 六方向、“H”或“米”形检查 动眼神经：提上睑肌、上下直肌、内直肌、 下斜肌 内脏运动核：瞳孔括约肌、睫状肌 滑车神经：上斜肌 展神经：外直肌 瞳孔及反射 瞳孔大小、形状、位置及是否对称 （E-W 核支配瞳孔括约肌；颈上交感神经 节支配瞳孔散大肌） 光线-视网膜-视神经- 视交叉- 视束-中脑顶盖 前区 -双侧
