1、1中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010急性期诊断与治疗一、评估和诊断(一)病史和体征1病史采集：询问症状出现的时问最为重要。2一般体格榆查与神经系统体榆：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。3可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表。(2)美国国立卫生院脑卒中量表(National Institutes oftcalth Strok|(NIHss)是目前国际上最常用量表。(3)斯堪的纳维亚脑卒中量表(ScandinavianStmke Seale，SSS)。(二)脑病变与血管病变检查脑部病变检查：1 平扫 CT，
2、疑似脑卒中首选检查；2 多模式 CT；3 标准MRI；4 多模式 MRI。血管检查：1 颈动脉双功超声；2 TCD；3 MRA、CTA、DSA（三）实验室及影像检查选择所有患者都应做的检查：平扫脑 cT 或 MRl；血糖、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时问(Frr)、国际标准化比率(INR) 和活化部分凝血活酶时问 (AHT)；氧饱和度；胸部 x 线检查。部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；动脉血气分析(若怀疑缺氧)；腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而 cT 末显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)；脑电图(怀疑癫痫发作)。（四）急
3、性缺血性脑卒中的诊断可根据：(1)急性起病；(2)局灶件神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；(3)症状和体征持续 24 h 以上（溶栓可参照适应证选择患者） ；(4)排除非血管性脑部病变；(5)脑 CT 或 MRI 排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。（五）急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下 5 个步骤(1)是否为脑卒中，排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中，进行脑 CT 或 MRI 检查排除出血性脑卒中。(3)脑卒中严重程度，根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗，核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容） 。(5)病因分型参考 TOAST 标准，结合病史、实验窜、脑病变和血
4、管病变等检查资料确定病因。推荐意见：(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫 CT 或 MRI 检查（I级推荐） 。(2) 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫 CT 检查（I 级推荐） 。(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（I 级推荐） 。(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查（I 级推荐） 。(5) 用神经功能缺损量表评估病情程度（级推荐） 。(6)应进行血管病变检查（级推荐） ，但在症状出现 6 h 内，不过分强调此类检查。(7)根据上述规范的诊断流程进行诊断（I 级推荐） 。2二、一般处理（一）血氧饱和度测定与吸氧(1)合并低氧血症患者（血氧饱和度低于 92%或血气分析提示缺氧）应给予
5、吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。（二）心脏监测与心脏病变处理脑梗死后 24 h 内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，避免或慎用增加心脏负担的药物。（3）体温控制（1）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗 （2）对体温38的患者应给予退热措施。（4）血压控制(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压1.5；48 h 内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围） 。F血小板计数低于 100 x 109/1,，血糖180mmllg，或舒张压l00mmHg。H.妊娠。I不合作。3 静脉溶栓的监护及处理：A:患
6、者收入重症监护病房或脑卒中单元进行监护；B:定期进行神经功能评估，第 1 小时内 30 min 1 次，以后每小时 1 次，直至 24 h；C:如出现严重头痛、高血压、恶心或呕叶，应立即停用溶栓药物并行脑 CT 检查；D:定期监测血压，最初 2h 内 15 min 1 次，随后 6h 内 30 min 1 次，以后 lhl 次，直至 24 h；E:如收缩压180 rnm Hg 或舒张压100 rnm Hg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；G:给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑 CT。推荐意见：(1)对缺血性脑卒中发病 3h 内（I 级推荐，A 级
7、证据）和 34.5 h(I 级推荐， B 级证据) 的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA 溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9 mg/kg（最大剂量为 90 mg）静脉滴注，其中 10%在最初 1 min 内静脉推注，其余持续滴注 1h，用药期间及用药 24 h 内廊如前述严密临护患者（I 级推荐，A 级证据） 。(2)发病 6h 内的缺血性脑卒中患者，如不能使用 rtPA 可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶 100 万一 150 万 IU，溶于生理盐水 100200ml，持续静脉滴注 30 min，用药期间应如前述严密监护患者（级推荐，B 级证据
8、） 。(3)不推荐在研究以外使用（I 级推荐，C 级证据） 。(4)发病 6h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B 级证据） 。(5)发病 24 h 内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，C 级证据） 。(6)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓 24 h 后开始 （I 级推荐，B 级证据） 。2 抗血小板治疗(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林 150300mg/d（I 级
9、推荐，A 级证据） 。急性期后口 j 改为预防剂量(50150 mgd)，详见二级预防指南。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24 h 后开始使用（I 级推荐，B 级证据） 。4(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C 级证据） 。3抗凝急性期抗凝治疗虽已应用 50 多年，但一直存在争议。(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A 级证据） 。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎罩选择（级推荐，D 级证据） 。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在 24 h 后使用抗凝剂（I
10、 级推荐，B 级证据） 。4 降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（级推荐，B 级证据） 。5扩容(1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（级推荐，B 级证据） 。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性腩梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（级推荐，C 级证据） 。6扩张血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（级推荐，B 级汪据） 。7 神经保护依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全；胞二磷胆碱是一
11、种细胞膜稳定剂，但 Meta 分析心提示：脑卒中后 24 h 内口服胞二磷胆碱的患者 3 个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组。吡拉西坦的临床试验结果不一致，日前尚兀最后结论。推荐意见：神经保护剂的疗效与安伞性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（I 级推荐，B 级证据） 。四 其他疗法1丁基苯肽：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。2人尿激肽原酶：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。3高压氧和亚低温的疗效和安全件还需开展高质量的 RCT 证实。五 中医中药1中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。多项Mcta 分析显示其
12、能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。2针刺：五 急性期并发症的处理（一）脑水肿与颅内压增高(1)卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（I 级推荐，D 级证据） 。(2)可使用甘露醇静脉滴注（I 级推荐，C 级证据） ；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（级推荐，B 级证据） 。(3)对于发病 48 h 内，60 岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高 、5内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（I 级推荐，A 级证据） 。(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（级推荐
13、，C 级证据） 。（二）出血转化脑梗死出血转化发生率为 8.5%30%，心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于 70 岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。(1)症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（I 级推荐，C 级证据） ；(2)何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后 710 d 开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。（三）癫痫缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为 2%-33%，晚期发生率为 3% 67%。(1)不推荐预防性应用抗癫痫药物（级推荐，D 级证据）
14、 。(2)孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（级推荐，D 级证据） 。(3)脑卒中后 23 个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I 级推荐，D 级证据） 。(4)脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I 级推荐，D 级证据） 。（四）吞咽困难约 50%的脑卒中患者人院时存在吞咽困难，3 个月时降为 15%左右。(1)建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（级推荐，B 级证据） 。(2)吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（级推荐，B 级证据） ，吞咽困难长期不能恢复者可行 PEG 进食（级推荐， C 级证据） 。（五）肺炎误
15、吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。(1)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（I 级推荐，C 级证据） 。(2)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（级推荐，B 级证据） 。（六）排尿障碍与尿路感染排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。与脑卒中预后不良有关。(1)建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（级推荐，B 级证据） 。(2)尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每 2 小时1 次，晚上每 4 小时 1 次（I 级推荐，C 级证据） 。(3)尿潴
16、留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇件导尿或留置导尿（级推荐，D 级证据） 。6(4)有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（I 级推荐，D 级证据） 。（七）深静脉血栓形成( deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(1)鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（I 级推荐） 。(2)对于发生 DVT 及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I 级推荐，A 级证据） 。(3)可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防 DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但
17、对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防 DVT 和肺栓塞（I 级推荐，A 级证据） 。(4)对于无抗凝和溶栓禁忌的 DVT 或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端 DVT 或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（级推荐，D 级证据） 。7AHA/ASA 2007 版 成人自发性脑出血治疗指南一、初期治疗建议类建议:因 ICH 病情凶险,常伴有血压、颅内压(ICP)升高及多种并发症,且常需要气管插管和辅助通气,故此类患者的监测和治疗应在重症监护室进行(证据水平B);ICH 患者有临床痫性发作时,需给予适当的抗癫痫药物治疗(证据水平 B);目前普遍认同,对卒中后发热的患者应治疗
18、发热源,并应用退热药物(证据水平 C);与缺血性卒中一样,ICH 患者临床情况稳定后,建议早期活动,并进行康复治疗(证据水平 C)。类建议:颅内压升高的治疗应是一个平衡且逐步推进的过程,从简单的措施开始,如抬高床头、止痛镇静,进一步的措施包括渗透性利尿剂(甘露醇和高张盐水)、经脑室导管引流脑脊液(CSF),神经肌肉阻滞及过度通气,通常需要同步监测颅内压和血压,以维持脑灌注压(CPP)70 mmHg(a 类,证据水平 B);有证据表明,卒中后最初 24 小时内持续高血糖(140 mg/dl)提示预后不良,因此人们普遍认同,急性卒中患者的高血糖应予以治疗,缺血性卒中指南建议血糖浓度升高(140 m
19、g/dl185 mg/dl)时可开始胰岛素治疗 。与其他急性疾病伴随高血糖的治疗方法相似,在 ICH 时使用这些指南也是合理的(a 类,证据水平 C);在进行中的 ICH 血压干预临床研究完成前,医师必须根据目前不完整的证据对患者血压进行控制。目前推荐的各种情况下的目标血压及可能用药见表 1和表 2(b 类,证据水平 C);一项中等规模的期试验显示,在起病后最初 34 小时内应用重组活化因子 V(rFVa)可延缓出血进程,但在推荐用于临床研究外的 ICH 患者前,其有效性和安全性有待期试验的证实(b 类,证据水平 B);对脑叶出血的患者在发病后立即短期预防性应用抗癫痫药物,可能降低其早期痫性发
20、作的风险(b 类,证据水平 C)。二、深静脉血栓和肺栓塞的预防类建议:有轻偏瘫/偏瘫的急性原发性 ICH 患者应使用间歇充气加压装置预防静脉血栓栓塞(证据水平 B);高血压的治疗应始终作为长期治疗的一部分,因其能减少 ICH 复发的危险(证据水平 B)。类建议:偏瘫患者在发病 34 天后如出血停止,可考虑给予小剂量低分子量肝素或8普通肝素皮下注射(b 类,证据水平 B);出现急性近端静脉血栓形成的 ICH 患者,尤其是有临床或亚临床肺栓塞者,应考虑紧急安置腔静脉滤器(b 类,证据水平 C);在安置腔静脉滤器后数周或更长时间,是否增加长期抗栓治疗,必须考虑出血的可能原因淀粉样血管病(ICH 复发
21、风险高)或高血压、增加动脉栓塞风险的相关因素(如房颤)以及患者的整体健康情况和活动能力等因素(b 类,证据水平 B)。三、与凝血异常和纤维蛋白溶解相关的 ICH类建议:应用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的 ICH,剂量取决于停用肝素的时间(证据水平 B);华法林引起的 ICH 患者,应静脉给予维生素 K 逆转华法林效应,并给予凝血因子替代治疗(证据水平 B)。类建议:凝血酶原复合物浓缩剂、因子复合物浓缩剂和 rFVa 能使升高的国际标准化比率(INR)快速正常化,与新鲜冷冻血浆(FFP)相比容量低,但血栓栓塞风险较高。FFP 是另一种可能的选择,但输入的液体量大,输注时间较长(b 类,证据水平 B)
22、;抗栓治疗引起 ICH 后,如何重启抗栓治疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、ICH 再发风险和患者的整体状态,对于脑梗塞风险相对较小(如无既往缺血性卒中史的房颤)、淀粉样血管病风险大(如老年患者脑叶出血)或整体神经功能差的患者,抗血小板药物可能比华法林更适宜用于预防缺血性卒中;如患者血栓栓塞风险极高,则考虑重新使用华法林,可于 ICH 发病后 710 天重新启用(b类,证据水平 B);溶栓引起的 ICH 的治疗包括凝血因子和血小板替代的紧急经验疗法(b类,证据水平 B)。四、ICH/脑室出血(IVH)的外科治疗类建议:小脑出血3 cm 的患者如神经功能进行性恶化或脑干受压和(或)脑室梗阻引起脑
23、积水,应尽快手术清除血肿(证据水平 B)。类建议:虽然在发病 72 小时内向凝血块腔内立体定向注射尿激酶能明显减小血块、降低死亡风险,但再出血更为常见,功能预后没有改善,故其有效性还不能确定(b 类,证据水平 B);尽管理论上吸引人,但应用各种机械装置和(或)內镜进行的微创血肿清除术仍有待临床研究进一步检验,目前其有效性尚不能确定(b 类,证据水平 B);脑叶表面 1 cm 以内的血肿者,可考虑用标准开颅术清除幕上 ICH(b 类,证据水平 B)。类建议:不建议在发病 96 小时内用标准开颅术常规清除幕上 ICH(证据水平A,类建议中脑叶表面 1cm 内的血肿除外)。手术时机类建议:尚无明确证
24、据表明,超早期开颅术能改善功能预后或降低死亡率。12 小时内手术清除,特别是运用微创手段时,有一些证据支持,但该时间窗内接受治疗的患者数目太少;极早期开颅术可能与再出血风险增高相关(b 类,证据水平 B)。9类建议:延期清除血肿的益处非常有限。昏迷的深部出血患者,接受开颅术清除血肿可能使预后更差,故不建议采用(类,证据水平 A)。减压性开颅术类建议:因目前资料太少,不能评论减压性开颅术在改善 ICH 预后方面的作用(b 类,证据水平 C)。五、终止支持性治疗的建议类建议:建议在 ICH 发病的最初 24 小时内,认真考虑积极全面的治疗,推迟放弃心肺复苏(do-not-resuscitate,
25、DNR)的医嘱(b 类,证据水平 B)。患者于发病前如有 DNR 医嘱,则不包含在此建议之内。在所有情况下,医师和护士都应注意,DNR 仅适用于接受其他所有适当内外科治疗仍出现心肺功能停止的患者。六、ICH 复发的预防类建议:非急症情况时降压治疗是降低 ICH 风险最重要的措施,对于预防 ICH 的复发可能也是如此(证据水平 A);吸烟、酗酒和可卡因的应用是 ICH 的危险因素,为预防 ICH 复发,建议停止这些行为(证据水平 B)。七、急性期血压收缩压(SBP)200 mmHg 或平均动脉压(MAP)150 mmHg,则考虑持续静脉 给药以积极降低血压,每 5 分钟监测 1 次血压。如 SB
26、P180 mmHg 或 MAP130 mmHg,并有疑似 ICP 升高的证据,则考虑监测 ICP,采取间断或持续静脉给药以降低血压,保持 CPP 6080 mmHg。如果 SBP180 mmHg 或 MAP130 mmHg,没有疑似 ICP 升高的证据,则考虑间 断或持续静脉给药以适度降低血压(如 MAP 降至 110 mmHg 或目标血压 160/90 mmHg),每隔 15 分钟对患者进行临床复查。血压升高的 ICH 患者可考虑的静脉用药药物 静脉团注剂量 持续滴注剂量拉贝洛尔 每 15 min 5-20 mg 2 mg/min(最大剂量 300 mg/d)尼卡地平 NA(不适用) 5-1
27、5 mg/h艾司洛尔 静推负荷量 250 g/kg 25-300 g/(kgmin)依那普利* 每 6 h 静推 1.25-5 mg NA肼屈嗪 每 30 min 静推 5-20 mg 1.5-5 g/(kgmin)硝普钠 NA 0.1-10 g/(kgmin)硝酸甘油 NA 20400 g/min10中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010一、危险因素控制脑血管病的危险因素包括可预防的和不可预防的，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因素进行的生活方式改变，可参见一级预防的资料，本文重点介绍危险因素的药物控制。1高血压：
28、 （1）对于缺血性脑卒中和 TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I 级推荐，A 级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90 mm Hg，理想应达到130/80 mm Hg（级推荐，B 级证据）。（2）降压治疗预防脑卒中和 TIA 复发的益处主要来自于降压本身（I 级推荐，A 级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（级推荐，B 级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。2糖尿病： （1）糖尿病血糖控制的靶目标为 HbAlc2.07 mmol/L，应将LDLC 降至 2. 07 mmol/L 以下或使 LDLC 下降幅度40%（I 级推荐，A 级证据）。
