1、1附表 1 放射诊疗许可证校验变更监督检查表医疗机构名称（盖章）： 联系电话： 法人（负责人）： 电话： 地址: 一、放射诊疗许可情况是否持有放射诊疗许可证：有无放射诊疗许可证号 许可日期 年 月 日放射诊疗许可证发放机构：省卫计委市卫生局县/区卫生局二、放射诊疗许可校验情况1.放射诊疗许可证校验日期 年 月 日2. 医疗机构执业许可证发放机构：省卫计委市卫生局县/区卫生局3.医疗机构执业许可证校验日期 年 月 日4.医疗机构执业许可证校验周期 年（注：校验周期见医疗机构校验管理办法（试行） 三、 放射诊疗许可证变更情况1. 医疗机构名称是否与放射诊疗许可证登记一致：是否2. 法定代表人（负责
2、人）是否与放射诊疗许可证登记一致：是否3 开展的放射诊疗类别是否与放射诊疗许可证许可内容一致：是否未许可的放射诊疗类别 4. 射线装置及同位素使用情况1）现有放射诊疗设备及同位素：放射治疗 台 核医学 台 介入 台 X 射线影像诊断 台非密封型放射性同位素名称 密封放射源名称 2）未纳入放射诊疗许可的设备及同位素：放射治疗 台 核医学 台 介入 台 X 射线影像诊断 台非密封型放射性同位素名称 密封放射源名称 25. 放射诊疗工作场所是否与放射诊疗许可证许可内容一致是否工作场所不一致的设备（或同位素）名称 四、放射诊疗许可未变更（校验）原因1. 未申请变更（校验）2. 放射人员未持有放射工作人
3、员证（证明） 3. 两年内放射人员未按要求进行职业健康检查4. 两年内放射人员未按要求进行放射防护知识培训5. 放射人员未按要求进行个人剂量检测6. 放射工作场所每年未放射防护检测7. 放射诊疗设备每年未进行性能状态检测 8. 新建、改建、扩建、技术引进、技术改造放射诊疗建设项目未进行建设项目评价及卫生审查9. 大型医用设备未取得配置许可10. 放射工作人员个人防护用品未配备或配备不齐11. 受检者防护用品未配备或配备不齐12. 工作场所入口处未设电离辐射警告标志和警示灯13. 工作场所未张贴辐射危害告知书14. 其他 陪同人： 检查人： 日 期： 日 期： - 3 -附表 22014 年放射
4、诊疗设备核查表单位（盖章）：放射诊疗设备类型设备总数（台）未许可数（台） 放射诊疗设备类型设备总数（台）未许可数（台）X 射线机 加速器DR直线加速器 调强适形摄影 X射线机CR 头部伽玛刀乳腺机 体部伽玛刀乳腺 DR 陀螺刀乳腺摄影乳腺 CR 后装机牙片机放射治疗钴 60 治疗机全景机 PET/CT（PET)口腔摄影口腔 CT核医学 SPECT影像增强器透视透视机荧光屏透视800毫安以上数字减影血管造影 X 线机（ DSA）CT 机胃肠造影 X 线机介入其他 X 射线机（中 C、小 C 等）X 线骨密度仪移动 X 射线摄影放射诊断其他陪同人： 联系电话： 检查人： 日期： 说明：中 C 为周
5、边介入型 C 形臂，主要用于神经外科血管造影、减影术消化道介入手术、肿瘤介入治疗、四肢血管造影剂减影术，成型术疼痛微创介入手术、输卵管再造手术等。小 C 是指小型 C 型臂 X 射线机，可用于小型的介入手术，如外科取体内异物、妇科输卵管导引手术等。对于骨科定位等用于摄影的小 C 不在此处统计。- 4 -附表 32014 年放射诊疗机构查处情况汇总表市（区、县） 单位（盖章）：检查单位数 未及时进行变更（校验） 单位数未申请变更（校验）放射人员未持有放射工作人员证两年内放射人员未按要求进行职业健康检查两年内放射人员未按要求进行放射防护知识培训放射人员未按要求进行个人剂量检测放射工作场所每年未放射
6、防护检测放射诊疗设备每年未进行性能状态检测新、改、扩建放射诊疗建设项目未进行建设项目评价及卫生审查大型医用设备未取得配置许可放射工作人员个人防护用品未配备或配备不齐受检者防护用品未配备或配备不齐工作场所入口处未设电离辐射警告标志和警示灯工作场所未张贴辐射危害告知书违法行为其他警告（户次）罚款（户次）罚款金额（万元）处罚情况吊销许可（资质）单位数（个）填表人： 填表日期： 联系电话： 审核人： 单位负责人：- 5 -附表 42014 年放射诊疗设备核查汇总表市（区、县） 单位（盖章）：放射诊疗设备类型设备总数（台）未许可数（台） 放射诊疗设备类型设备总数（台）未许可数（台）X 射线机 加速器DR
7、直线加速器 调强适形摄影 X射线机CR 头部伽玛刀乳腺机 体部伽玛刀乳腺 DR 陀螺刀乳腺摄影乳腺 CR 后装机牙片机放射治疗钴 60 治疗机全景机 PET/CT（PET)口腔摄影口腔 CT核医学 SPECT影像增强器透视透视机荧光屏透视800毫安以上数字减影血管造影 X 线机（ DSA）CT 机胃肠造影 X 线机介入其他 X 射线机（中 C、小 C 等）X 线骨密度仪移动 X 射线摄影放射诊断其他填表人： 填表日期： 联系电话： 审核人： 单位负责人： 说明：中 C 为周边介入型 C 形臂，主要用于神经外科血管造影、减影术消化道介入手术、肿瘤介入治疗、四肢血管造影剂减影术，成型术疼痛微创介入
8、手术、输卵管再造手术等。小 C 是指小型 C 型臂 X 射线机，可用于小型的介入手术，如外科取体内异物、妇科输卵管导引手术等。对于骨科定位等用于摄影的小 C 不在此处统计。附表 5放射卫生技术服务机构监督检查表一、机构基本情况机构名称： 法定代表人: 机构性质： 联系人: 联系电话： 二、机构资质情况资质类别： 取得资质时间： 放射卫生技术服务范围： 三、技术服务工作开展情况1.取得资质以来是否开展技术服务工作。 是 否2.2013-2014 年建设项目职业病危害放射防护预评价报告数 。2013-2014 年建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告数 。3. 2013-2014 年放射卫生防
9、护检测报告数 ，个人剂量监测人数 。 四、专业技术人员情况1.专业技术人员（包括评价、检测）：高级 人；中级 人；其他 人；管理人员：高级 人；中级 人； 其他 人；2.专业技术人员总数 人，其中取得培训合格证 人。3.人员配置是否符合要求。 是 否五、仪器设备情况1.技术服务仪器设备台数 。2.是否符合配置要求。 是 否3.仪器设备使用记录是否完整。 是 否六、技术报告情况1.抽查评价、检测和监测报告，是否存在出具虚假报告的情形。是 否2.技术报告的内容和格式是否规范。 是 否抽查评价报告 份，评价报告格式和内容基本符合要求的份，格式和内容不符合要求的 份，其中引用法规和标准错误的 份，数据
10、错误的 份，评价内容、危害因素识别分析与项目不相符的 份，评价结论错误的 份。 抽查检测报告 份，其中检测方法不符合现行法规、标准的 份，原始记录不完整的 份，原始记录不规范的份，检测报告不规范的 份，检测布点不规范的份。抽查监测报告 份，其中监测方法不符合现行法规、标准的 份，原始记录不完整、的 份，原始记录不规范的 份，监测报告不规范的 份。七、技术服务工作档案情况1.是否建立技术服务工作档案。 是 否2.技术服务工作档案内容是否完整规范。 是 否八、质量管理体系情况1.开展的放射卫生技术服务工作是否纳入质量管理体系。是 否 2.质量管理体系运行过程中是否有相关记录。 是 否检查人员签字： 陪同人员签字： 检 查 日 期：
