1、压疮的分期及治疗压疮定义：身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。称为压力性溃疡或压疮。压疮不仅发生于卧床病人，而且也发生于坐位或使用整形外科装置的病人。压疮好发的人群及部位：人群：长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性疾病及老年病人，若有低白蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生。部位：95%的压疮发生于下半身的骨突处，好发部位依次是骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外踝、足跟部。压疮的发生率：一般医院的发生率为 2.5%8.8%，甚至高达 11.6%。脊髓损伤病人的发生率在 25%85%，且 8%与死亡有关
2、。住院老年人的发生率为 10%25%。压疮分期：I 期、II 期、III 期、 IV 期、不可分期 、可疑深部组织损伤期各期压疮特点：I 期伤口特点：局部皮肤完整，有指压不变白的红、肿 ，可能有疼痛、硬结、松软、冷、热等表现。I 期压疮治疗：完全减压，气垫床、三角枕等，但任何措施代替不了翻身；促进血液循环，水胶体敷料保护皮肤。II 期压疮伤口特点：皮肤部分损伤，表现为有光泽或干的浅表溃疡，伤口床呈鲜红色、黄色或白色，不见皮下组织。II 期压疮治疗：处理原则：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，大水疱可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖纱布、
3、凡士林以保护疱皮完整；新鲜的创面可根据渗液情况选用泡沫敷贴、溃疡贴、透明贴。III 期压疮伤口特点：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪、筋膜，但没有骨骼、肌肉暴露，可有潜行和窦道，鼻梁、耳、枕部、踝部没有皮下组织，因此，III 期溃疡较浅表。IV 期压疮伤口特点 ：全层皮肤缺损，伴有骨骼肌肉或肌腱的暴露，伤口床部分覆盖腐肉肉、焦痂会有潜行、窦道。III 期、 IV 期压疮治疗：完全减压；有坏死组织的创面，先机械清创或清创胶清创；感染伤口先控制感染，用生理盐水清洗伤口，创面新鲜后用溃疡糊长肉，水胶体敷料促进上皮爬行。不可分期伤口特点 ：全皮肤缺损，伤口被腐肉（黄色、棕褐色和灰色）焦痂覆盖，只有彻底清创后
4、才能测量伤口真正的深度。不可分期治疗：完全减压；根据病人情况清创，外科清创（慎用）或敷料清创，创面新鲜后根据渗液情况选择泡沫敷料、溃疡贴或透明贴。可疑深部组织损伤期伤口特点： 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血庖。伴有疼痛，局部硬结，可能会发展为一层焦痂覆盖，即使接受最好的治疗，也会迅速出现深层组织损伤。可疑深层损伤期治疗：减压、水胶体敷料保护；有血疱、黑软者，剪开疱皮彻底引流，渗液多者用泡沫敷料；密切观察发展趋势，好转者 2-3 天更换敷料，恶化者根据 III期、 IV 期处理。 压疮的危险因素 压疮的危险因素： 局部性因素（压力、摩擦力、剪切力、潮湿） ；全身性因素（感觉、营养、年龄、体
5、重、体温、组织灌注状态、大小便失禁、精神心理因素）压力：形成压疮的压力与时间成反比；深部肌肉的反应远比皮肤重，肌肉在 500mmHg 压力、4h 后出现坏死，皮肤则于 800mmHg 压力、8h 后或 200mmHg、16h 后发生坏死；可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上的闭合性压疮（怀疑深层组织损伤期）相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛。 压力的预防：减压（翻身、 、气垫床、各种减压垫） ，任何辅助用品都代替不了翻身。卧床者 2 个小时翻身一次，半卧位或坐轮椅者半个小时翻身一次。摩擦力 ：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就
6、会产生阻碍物体运动的力。作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生压疮。摩擦力的预防：给病人翻身时避免拖、拉，要有正确的翻身手法；保持床单元平整，无碎屑，床上无异物；受压部位皮肤薄弱时，可用透明贴保护；避免频繁、过度清洁皮肤。剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与半卧位有密切关系。剪切力的预防：半卧位时避免下滑；减少半卧位的时间；床头抬高90。潮湿：可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。大便失禁比尿失禁更易引起压疮。潮湿的预防：保持皮肤清洁、干燥（垫棉布、爽身粉、护肤粉、
7、湿纸巾） ；隔离水分（皮肤保护膜、油性药膏） ；治疗大小便失禁。感觉：通常脊髓损伤后 51.2%的病人术后 6即可发生压疮，脑出血、昏迷病人 20内可发生压疮。 偏瘫一侧的肢体比正常的肢体更易发生压疮，注意不要受压。组织灌注状态：组织血流灌注不足引起组织缺氧、影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下降。心肺功能差、外周血管病、贫血、糖尿病、抽烟均受影响。吸烟是引起压疮的重要因素之一，要教育患者戒烟。体重：体重下降：消瘦，皮下脂肪变薄，骨凸部位没有缓冲垫。体重过高：肥胖，脂肪组织的血液供应相对较少，影响局部血液循环；活动困难，床上转身等容易受拖拉。体温：体温高时，为冷却体表而过度出汗,易损区周围温度增加
8、,皮肤在床单上浸渍和摩擦的可能性增大。体温低时 机体“关闭”外周循环,由于受压区域血供减少,导致压疮形成。精神心理因素：神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤，精神抑郁病人因忽视对皮肤的护理易发生压疮。 压疮风险评估工具：Braden 评估表。评估值：最高 23 分，最低 6 分。15-18 轻度危险，13-14 中度危险，12 分以下高度危险。敷料的选择与应用使用敷料的目的：止血、促进愈合、提供保护。理想的敷料应满足三大方面的需要：生物学、病人、医护人员及管理人员满足生物学需要 ：湿润环境；吸收渗液；保持温度；维持适量血运和氧分压；保护组织；防止感染 。满足病
9、人需要：加速愈合；换药无痛；缓解疼痛；减少换药次数；无异味；可洗澡；无明显异物感；不影响外观；价廉 。满足医务人员及管理人员需要：减少换药工作量；操作简便，易清创；有利于愈合；易于观察；容易储存；安全性好。常用新型敷料的种类 ：透明薄膜类敷料；水胶体敷料；藻酸盐类敷料；水凝胶；泡沫类敷料；银离子敷料。水胶体敷料（透明贴、溃疡贴、溃疡糊、造口护肤粉）水胶体敷料优点：提供湿性愈合环境；保护创面，减轻伤口疼痛；促进肉芽组织及上皮组织生长；溶解坏死组织；提高生活质量，可沐浴且外表美观；不被大小便浸湿；预防瘢痕的形成。缺点: 不适用于渗液多的伤口; 周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。使用：用于渗液少的 I
10、 期、期压疮；保护薄弱的皮肤，预防压疮。泡沫（海绵）类敷料：优点：提供湿性愈合环境；保护创面，减轻伤口疼痛；促进肉芽组织生长；溶解坏死组织；吸收大量渗液；肉芽组织水肿；感染伤口；不浸渍周围皮肤。缺点: 无粘胶的敷料，需二级敷料固定；不透明,不方便观察伤口。使用：用于渗液多的伤口；受压部位减压，预防压疮。藻酸盐类敷料：优点：提供湿性愈合环境；感染伤口；止血；保护创面，减轻伤口疼痛；促进肉芽组织生长；溶解坏死组织；吸收渗液量是自身重量 17-20 倍；填充腔隙、瘘管、窦道等；缺点: 不能用于干痂伤口;无粘性产品需要二级敷料固定。使用：用于填充腔隙、瘘管、窦道；作为渗液多的伤口的内层敷料。水凝胶类敷
11、料 ：优点：提供湿性、微酸的愈合环境；保护创面，减轻伤口疼痛；促进肉芽组织生长；溶解黑痂及坏死组织；填充窦道及腔隙类伤口；保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死。缺点: 涂抹过多容易造成伤口浸渍;不能涂抹在正常皮肤上;需要二级敷料固定。使用：用于坏死组织多的伤口清创。银离子敷料：优点：提供湿性愈合环境；保护创面，减轻伤口疼痛；释放银离子杀菌,控制感染；促进肉芽组织生长；溶解坏死组织；吸收渗液。缺点: 使用时间超过 2 个月需重新评估；不能用在良好生长的肉芽伤口上；会有轻微伤口着色现象,可用生理盐水清洗消除。使用：用于感染、渗液多的伤口。压疮上报流程发现压疮24 小时内上报护理部，填压疮上报表（发邮件到钱晓红邮箱） 护理部不定期检查上报情况
