1、1原 发 性 肝 癌 primary liver cancer一、概 述原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，尤以东南沿海地区发病率高（江苏省启东县、广西壮族自治区的扶绥县、隆安县高发，40/10 万以上） 。在世界上是远东，南非及一些发展中国家多见。1995年卫生部统计，肝癌年死亡率已达20.40/10 万人，居消化道第二位。男：女为 5-11：1 。发病率高的地方发病年龄越小，如非洲 30-40 岁，我国 40-50岁，美国 55-65 岁。在我国诊断及治疗分三个阶段。二、病因及病理（一）病因1、病毒性肝炎：绝大部分肝癌病人与肝炎病毒(HBV、HCV、HDV)有关，2在我国肝癌病人中 HB5Ag
2、 阳性占 85%，而一般人群 HB5Ag 阳性只有 8-15%。2、肝硬化：70%的原发性肝癌发生在肝硬化的基础上，在我国统计为53.9%-85%。急性肝炎慢性肝炎肝硬化肝癌。3、黄曲霉素：在沿海地区，空气潮湿，食物容易霉变，发病率高可能与这个因素有关，给大白鼠吃黄曲霉素B1，很易产生肝癌。4、亚硝胺，饮水污染，酒精，微量元素缺乏（如硒） ，吸烟等因素有关。（二）病理1 按肿瘤大小分：微小肝癌(直经2cm) ，小肝癌(2cm ，5cm) ，大肝癌( 5cm ，10cm) 和巨大肝癌( 10cm) 。2 按大体形态分为1）巨块型。2）结节型。3）弥漫型。32、病理上分1）肝细胞肝癌：占 91.5
3、%。2）胆管细胞癌：占 5.5%，女性较多见，不易诊断。3）混合型肝癌：最少见，占3%。3、转移与扩散1）侵犯门静脉：引起肝内播散，是最常见的转移方式，也是不能切除的主要原因。2）肝静脉：转移到肺、脑、骨。3）淋巴转移：25%的病人出现淋巴转移，常转移到肝门及肝十二指肠韧带内。三、临床表现肝癌的自然病程约为 24 个月，大致可分为四个阶段。1）早期亚临床期，平均时间 10 个月，即癌肿长到 4cm 所需时间，此期 AFP很低，不易诊断。42）亚临床期：亚临床肝癌诊断成立到临床症状出现，约 8 个月时间，借助了各种检查手段，约 60%的亚临床肝癌可获得诊断，5 年生存率为 5070%，这个时期肝
4、癌一般无播散。3） 临床期：从症状体征出现至腹水黄疸或远处转移出现约 4 个月时间，中位瘤体大约 10cm。4）晚期：2 个月。下列症状体征都是中晚期表现：1、肝区疼痛：有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性胀痛，开始是夜间痛，后期是白天夜都痛，不能受。是由于肿瘤迅速生长使肝包膜张力增高所致，肝癌结节破裂可突然剧烈腹痛，同时伴有休克。2、肝肿大：绝大部分肝癌病人都有肝肿大，最常见的主要体征，约 95%病人出现。肝肿大是进行性，质地硬边缘不规则，表面凹凸不平或不5规则性肿大。3、全身症状：早期不引起注意，早期有：乏力、消瘦、食欲减退、腹胀、发热(37.5-38 C) 晚期：贫血、黄疸、腹水。四
5、、诊断（一）定位诊断血清 a-FP 测定：自 1964 年应用 a-FP 诊断肝癌以来，肝癌整个诊断水平有突破性提高，迄今是各种肿瘤标记中最有价值的一种。诊断肝癌有相对的专一性，仅次于病检。AFP 主要合成于胎儿的肝脏、卵黄囊、胸腺。出生后下降，正常成年人 AFP 水平低于 25g/L。方法：1 对流免疫法：500g/L 以上表现为阳性，在肝癌中有 6070%阳性率，属低敏检查方法假阳性低。2 放射免疫测定法；510g/L 就可检测到。常用，准确。63 大箭电法：1030g/L 就可检测到。诊断标准(1977 年肝癌协会)：400g/L，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤。但有 30%
6、的病人AFP 阴性。二、定位诊断1、 B 超：诊断符合率 84%，能发现2cm 的肿瘤是目前常用的诊断方法。1）异常回声的包块(低回声)。2）肝癌所在肝叶呈非对称性肿大。2、CT：可检出 12cm 的肝肿瘤，诊断符合率 90%，在 CT 片上癌肿 CT 值偏低，为低密度影像，增强扫描则提高诊断率(早出早归) 。3、选择性腹腔动脉或肝动脉造影：能显示 1cm 的肿瘤诊断符合率较高。影像上可见异常增生的肿瘤血管，肿瘤着色，7肝动脉变形，移位，动静脉瘘，血管包绕征。2、 放射性核素肝扫描。肝肿大放射性稀疏和缺损区肝癌诊断的阳性符合率为 8590%，对于直径3cm 的肿瘤，不易在扫描上表现出来。五、鉴
7、别诊断1、继发性肝癌胃肠道晚期肿瘤都可转移到肝脏，继：原为 2-4：1。鉴别：1）有原发性肿瘤的表现。2）AFP 不高。 3）病情发展相对缓慢。2 肝血管瘤：CT 增强(晚出晚归)六、治疗早期诊断，早期手术切除治疗是最有效的治疗方法，凡是有症状的肝癌病人术后五年生存率都不到 20%，如在包快直径5cm 时得到诊断及手术切除治疗，五年生存率可提高到 5070%。对8于中晚期肝癌，只能采用综合治疗的方法。1 手术切除治疗：手术方式根据癌块的部位，大小而定，可做半肝、叶、段切除或不规则性切除。正常肝组织的肝切除，至少要保留 30%肝组织，肝硬化病人甚少保留 50%的肝组织，2 不能手术切除肝癌的综合
8、治疗尽管手术切除是肝癌治疗的重要手段，但因就诊晚，手术切除率低一般在20%左右，不能切除的肝癌，现临床上应用的方法很多，可采用多种方法综合治疗。1）肝动脉插管化疗：手术探查不能切除的病人，可经胃网膜右动脉或胃右动脉作肝动脉插管。导管接在微型注射药泵上，把药泵埋在皮下。还可行肝动脉结扎或栓塞。2）放射介入治疗：经腹动脉插管到肝固有动脉或肝左或肝右动脉，先注9入化疗药物后，用碘油及明胶海绵栓塞，可反复进行(6-8 周一次、3-4次为一疗程)。3）局部注射无水酒精疗法：无水酒精能使瘤体脱水，凝固坏死。在 B 超定位下穿刺注射 9599.5%。46次为一疗程，休息 23 月后再注射一疗程。4）冷冻治疗
9、：5） 、射频治疗：6） 、超声引导下微波凝固法：较好的方法(301 医院报道) 。肝 脓 肿 liver abscess肝脓肿是肝脏的继发性感染性疾病，分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两类。80 年代以前阿米巴肝脓肿多见是细菌性肝脓肿的 2 倍。80 年以后，细菌性10肝脓肿已成为临床上最多见的类型。细菌性肝脓肿一 定义：细菌性肝脓肿是由大肠杆菌，金黄色葡萄球菌等引起的肝脏化脓性感染，一般是多发性肝脓肿。二感染途径1 经门静脉系统血行感染：腹腔内感染门静脉属支感染肝脓肿。占8%。2 经肝动脉血行感染：败血症和脓毒血症都可经肝动脉肝脓肿。3 胆道逆行感染：主要感染途径，占21.6-51.5%三、临床表现1、 畏寒发热体温高达 39以上，多为驰 张热。2、 肝区疼痛为持续性钝痛、胀痛、可放射到右肩部。3、 肝肿大，肝区叩痛、压痛，表浅的
