1、1呼吸系统常见疾病的主要症状和体征【大叶性肺炎】分期并不明显。1、症状患者多为青壮年，受凉、疲劳、酗酒常为其诱因；起病多急骤，先有寒战，继则高热，体温可达 3940，常呈稽留热，患者诉头痛，全身肌肉酸痛，患侧胸痛，呼吸增快，咳嗽，咳铁锈色痰，数日后体温可急剧下降，大量出汗，随之症状明显好转。2、体征患者呈急性热病容，颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸困难，发绀，脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可听及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可听及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩
2、诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，代之以湿性罗音，最后湿罗音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。【慢性支气管炎并发肺气肿】1、症状 主要表现为慢性咳嗽，冬季加剧，常持续 3个月以上，晨间咳嗽加重伴咳白色黏液或浆液泡沫痰，量多，当合并感染时，则呈脓性。患者常觉气短，胸闷，活动时明显，并随病情进展而逐渐加重。2、体征早期可无明显体征。急性发作时常可有散在的干、湿罗音，多于肺底听及，咳嗽后可减少或消失。罗音的量与部位常不恒定，合并哮喘者可听到较多的干罗音，并伴呼气延长。当有阻塞性肺气肿时，可见胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，语音共振减弱。双肺叩诊呈过清音，肺下界下降，并移动度变小。心浊音界缩小或
3、消失，肝浊音界下移。肺泡呼吸音普遍性减弱，呼气相延长，双肺底时可听到湿罗音。【支气管哮喘】1、症状多数患者在幼年或青年期发病，多反复发作，发病常有季节性。发作前常有过敏原接触史，或过敏性鼻炎症状，如鼻痒、喷嚏、流涕或干咳等黏膜过敏先兆，继之出现胸闷，并迅速出现明显呼吸困难。历时数小时，甚至数日，发作将停时，常咳出较多稀薄痰液后，气促减轻，发作逐渐缓解。2、体征缓解期患者无明显体征。发作时出现严重呼气性呼吸困难，患者被迫端坐，呼吸辅助肌参与呼吸，严重者大汗淋漓并伴发绀，胸廓胀满，呈吸气位，呼吸动度变小，语音共振减弱，叩诊呈过清音。两肺满布干罗音。反复发作病程较长的患者，常并发阻塞性肺气肿，并出现
4、相应的症状和体征。【胸腔积液】1、症状胸腔积液少于 300m1时症状多不明显，但少量炎性积液以纤维素性渗出为主的患者常诉刺激性干咳，患侧胸疼，于吸气时加重，患者喜患侧卧位以减少呼吸动度，减轻疼痛。当积液增多时，胸膜脏层与壁层分开，胸痛可减轻或消失。胸腔积液大于500ml的患者，常诉气短、胸闷，大量积液时因纵隔脏器受压而出现心悸，呼吸困难，甚至端坐呼吸并出现发绀。此外，除胸腔积液本身所致的症状外，视病因的不同，患者常有其他基础疾病的表现，如炎症引起的渗出液者，可有发热等中毒症状，如为非炎症所致的漏出液者，则常伴有心力衰竭、腹水或水肿等症状。2、体征少量积液者，常无明显体征，或仅见患侧胸廓呼吸动度
5、减弱。中至大量积液时，可见呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖搏动及气管移向健侧，语音震颤和语音共振减弱或消失，在积液区可叩得浊音。不伴有胸膜增厚粘连的中等量积液的患者可叩得积液区上界的 Damoiseau线，积液区后上方的Garland三角，积液区前上方的 Scoda浊鼓音区以及健侧后下方脊柱旁的 Grocco三角等体征(图 2517)。大量胸腔积液或伴有胸膜增厚粘连的患者，则叩诊为实音。积液区呼吸音和语音共振减弱或消失。积液区上方有时可听到支气管呼吸音。纤维素性胸膜炎的患者常可听到胸膜摩擦音。【气胸】1、症状持重物、屏气和剧烈运动或咳嗽常为其诱因。患者突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，
6、不能平卧，或被迫健侧卧位，患侧朝上以减轻压迫症状。可有咳嗽，但无痰或少痰。小量闭合性气胸者仅有轻度气急，数小时后可逐渐平稳。大量张力性气胸者，除严重呼吸困难外，尚有表情紧张，烦躁不安，大汗淋漓，脉速，虚脱，发绀，甚至呼吸衰竭。2、体征少量胸腔积气者，常无明显体征。积气量多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱；语音震颤及语音共振减弱或消失。气管、心脏移向健侧。叩诊患侧呈鼓音。右侧气胸时肝浊音界下移。听诊患侧呼吸音减弱或消失。肺结核（一）全身症状 较局部症状出现的早，早期很轻微，不引起注意。严重的渗出性病灶，如干酪样肺炎或急性粟粒性结核，因其炎症反应较强、范围较广，中毒症状就非常显著。全身症
7、状有： 1、全身不适、倦怠、乏力、不能坚持日常工作，容易烦躁，心悸、食欲减退、体重减轻、妇女月经不正常等轻度毒性和植物神经紊乱的症状。 2、发热常是肺结核的早期症状之一，体温的变化可以有以下几种：（1）体温不稳定，轻微的体力劳动即引起发热，经过 30分钟休息，也往往不能恢复正常。医学教|育网搜集整理（2）长期微热，多见于下午和傍晚，次晨降到正常，伴随倦怠不适感（3）病灶急剧进展和扩散时，发热更显著，可出现恶寒，发热达到 39-40摄氏度。（4）女性病人在月经前体温升高，延长至月经后体温亦不恢复正常。 3、盗汗。多发生在重症患者，在入睡或睡醒时全身出汗，严重者衣服尽湿，伴随衰竭感。 （二）局部症
8、状 局部症状主要由于肺部病灶损害所引起。 1、咳嗽、咳痰。早期咳嗽轻微，无痰或有少量黏液痰。病变扩大，有空洞形成时，则痰液呈脓性，量较多。若并发支气管结核则咳嗽加剧；如有支气管狭窄，则有局限性哮鸣。支气管淋巴结核压迫支气管时，可引起呛咳或喘鸣音。 2、咯血。约 1/3-1/2的病人有咯血。咯血量不等，病灶炎症使毛细血管通透性增高，可引起痰中代血或夹血。小血管损伤时可有中等量咯血，空洞壁上较大动脉瘤破裂，可以引起大量咯血。大量喀血后常伴发热，几天的低热是小支气管内血液的吸收所引起的；高热则是病灶播散的表现。 3、胸痛。部位不定的隐痛常是神经发射作用引起的，不受呼吸影响。固定部位针刺样疼痛、随呼吸
9、和咳嗽加重等，是因为炎症波及壁层胸膜所引起的。如果膈胸膜受到刺激，疼痛可放射到肩部和上腹部。（三）呼吸功能障碍引起的症状 由于肺脏功能储备能力大、代偿性高，轻度的组织损害不会引起气急。当肺组织破坏严重，范围广泛，或并发肺萎缩，肺气肿、广泛胸膜增厚时，代偿功能已经不能满足生理需要，患者首先在体力活动后感到气急。 （四）体征 2肺结核病人可能并发身体其他部分的疾病，因此必须进行全身检查。肺部的体检按视、扪、叩、听的程序进行。肺结核的典型体征改变有患侧呼吸运动减低、触震颤增强、叩诊闻浊音、听诊有支气管肺泡呼吸音和湿性罗音。病灶轻微者体征无明显改变。广泛慢性病变，纤维组织增生、可使局部胸廓下陷；胸腔积
10、气、积液可使胸部饱满、呼吸运动减低。干性胸膜炎时，局部有摩擦音。肺炎性实变，大量胸腔积液、肺硬变时，叩诊呈实音，范围大的浸润性病灶使叩诊呈浊音。当肺变严重，开始形成空洞时，可听到响亮的中型湿罗音。有时虽然空洞存在，也可以没有阳性体征；阳性体征出现与否决定在空洞的大小、是否靠近胸膜、是否与支气管相通。支气管扩张症支气管扩张症可发生于任何年龄，往往开始于幼儿期，但症状可能在若干年之后才出现。症状的严重度和特点因人而异，即使同一病人，其表现亦可随时间不同而不同，很大程度上取决于病变范围，以及是否合并慢性感染及其感染的范围。多数病人有慢性咳嗽，咳痰，这是最具特征性和最常见的症状，但少数情况下，病人可无
11、症状。初期症状不明显，往往于呼吸道感染之后出现明显症状，并经历数年逐渐加重。常见的发病方式是严重肺炎，症状未能完全消退，并持续咳嗽，咳痰。随病情进展，咳嗽时痰量增多。典型的规律是晨起，傍晚和临睡时症状明显；许多病人在其他时间几乎没有咳嗽。痰的性质与支气管炎相似，并无特征性。少数病程较长者，痰量多，静置可分成三层：上层为泡沫状，中层为绿色且浑浊，底层为稠厚的脓液。咯血常见且可能是首发和唯一的主诉，咯血为毛细血管腐蚀，有时为支气管动脉和动脉吻合引起。亦常见反复发热或胸痛，伴或不伴明显的肺炎。出现上述症状即可作出支气管扩张症的诊断。晚期伴慢性支气管炎和肺气肿时，可有喘息，气促和其他呼吸功能不全及肺心
12、病的表现。体征无特征性，但肺部任何部位的持续性湿啰音可能提示支气管扩张症。气流阻塞征（呼吸音减弱，呼气延长或喘鸣）在吸烟的病人明显于不吸烟病人。病变广泛且持续慢性感染者可有杵状指。慢性阻塞性肺气肿临床表现（1）咳嗽、咳痰：慢支并发肺气肿时，咳嗽频繁，咳痰多，甚至常年不断。若伴感染时可为粘液脓性痰或脓痰。咳嗽剧烈时痰中可带血。（2）呼吸困难，病情迁延时，在咳嗽咳痰的基础上出现了逐渐加重的呼吸困难。最初仅在劳动上楼或登山时有气促，随着病变发展，在平地活动时，甚至在静息时也感觉气短。当慢支急性发作时，支气管分泌物增多，加重通气功能障碍，使胸闷气短加重，严重时可出现呼吸衰竭。体征肺气肿早期体征不明显。
13、随着病情的发展桶状胸，前后径增大，肋间隙增宽，呼吸后期减弱，触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊时界缩小，或不易叩出肺下界，肝浊音界下降；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长。感染时肺部可有湿性罗音，缺氧明显时出现紫绀。肺脓肿（一）症状吸人性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。急性起病，畏寒、高热，体温达 39-400C，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。炎症累及壁层胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大时可出现气促。此外还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。如感染不能及时控制，可于发病的 10-14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日
14、可达 300-500ml，静置后可分成 3层。约有 1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒性症状随之减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。肺脓肿破溃到胸膜腔，可出现突发性胸痛、气急，出现脓气胸。部分患者缓慢发病，仅有一般的呼吸道感染症状。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性中毒症状。（二）体征肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。初起时肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音；病变继
15、续发展，可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大时，可出现空瓮音；病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。血源性肺脓肿大多无阳性体征。漫性肺脓肿常有柞状指（趾）。肺心病症状在功能代偿期，患者多有长期慢性咳嗽，咳痰或哮喘史，逐步出现乏力，呼吸困难，随其病程的进展，代偿功能逐渐丧失，逐步出现气急、心悸加重或发绀，尤其在发生急性呼吸道感染时，通气障碍进一步加剧，从而引起缺氧和二氧化碳潴留，并导致呼吸衰竭，在呼吸衰竭的缺氧早期表现为气急、胸闷、发绀和心悸等症状。若进一步发展，则产生低氧血症与高碳酸血症，可出现各种精神神经症状，称为“肺性脑病”,表现为头痛、头胀、烦躁不安、言语障碍，并有
16、幻觉、精神错乱、抽搐或震颤，严重时可出现神志淡漠、嗜睡，最后出现昏迷。心力衰竭的早期，其症状可能与呼吸功能不全难以区别，但以后出现尿少、气短、心悸、发绀加重、上腹部胀痛、食欲缺乏、恶心甚至呕吐等右心衰竭的症状。体征1.紫绀：由于动脉血氧饱和度不足与毛细血管中氧过量被摄取，致还原血红蛋白超过 5g/dl以上时，即可出现紫绀，常常出现在口唇、舌、鼻尖和指甲，严重贫血时，血红蛋白量明显减少，还原血红蛋白绝对量也随着减低，因此即使缺氧，紫绀可以不明显，另一方面，并发红细胞增多症时，因还原血红蛋白绝对量增多时，即使动脉血氧饱和度在正常范围亦可能出现紫绀。COPD病人，由于种种原因可以产生低氧血症，可出现
17、紫绀，尤其是支气管炎型即蓝肿型(blue bloater)，紫绀很显著，红喘型(pinkpuffer)，亦称为肺气肿型，虽呼吸困难明显，但紫绀不明显。2.发热：肺心病患者在缓解期体温多可正常，急性呼吸道感染时体温可急剧升高，但肺心病患者由于年老体弱、长期消耗、机体对感染的反应往往很差，可能仅有低热甚至体温不高，因此临床上不能只根据体温来判断有无感染存在。3.肺部体征：肺心病患者多数有肺气肿征象，呈桶状胸、肋间隙增宽，呼吸运动减弱，语音震颤减低，叩诊呈高度反响，肺底界不移，心浊音界多缩小甚至消失。听诊呼吸音显著减弱，呼气时间延长，肺底可有干湿啰音，在急性发作期，可有哮鸣和广泛的湿啰音。急性发作病
18、情加剧时，即使两肺啰音突然消失并不一定表示病情好转，而可能是因泛细支气管炎而引起呼吸浅表，远端细小支气管分泌阻塞，或支气管高度痉挛，这些均提示病情恶化，应提高警惕。待病情好转后呼吸加深，或支气管痉挛缓解，肺内啰音可重新出现。4.心脏体征：肺心病患者由于右心室肥大可出现肺动脉第二音亢进和三尖瓣区收缩期杂音，但肺动脉第二音常由于肺气肿、肺内啰音和心衰等，心音低弱而不明显。在右心衰竭时，可出现颈静脉明显怒张，心率增快，胸骨左下缘和剑突下可听到舒张期奔马律和收缩期吹风样杂音。杂音是由于右心室扩大发生三尖瓣相对关闭不全所致。当心力衰竭控制后，心脏相应缩小，3三尖瓣关闭不全有所改善，杂音可以减弱或消失。因
19、此肺心病患者的心脏杂音是易变和多变的。肺癌症状1、咳嗽 为最常见的早期症状，其特点是阵发性刺激性咳嗽为主，无痰或少量泡沫白痰。2、咯血 也是肺癌常见的首发症状之一，呈间断性反复少量血痰，偶见大咯血，血色多鲜红。咯血持续时间不一，一般仅数日，但也有达数月者。3、胸痛 肿瘤累及胸膜，可产生胸部钝痛;肿瘤侵蚀胸壁肋骨或压迫肋间神经，则胸痛尖锐剧烈，且有定点或局部压痛，并随呼吸、咳嗽、变换体位而加重。4、发热 有 21.2%的肺癌以发热为首发症状。发热有两种，一是肺癌压迫、阻塞引起的炎症性发热;另一种是因癌组织变性坏死引起癌性发热。5、气急 由于肿瘤压迫、阻塞，气管支气管狭窄，支气管阻塞导致肺不张或肺
20、癌广泛播散时，可出现气急。另外，随病情发展，肺癌患者还可出现消瘦，食欲不振，乏力等症状。体征1、局限性哮鸣音 为局限性哮鸣音，多为吸气阶段出现，咳嗽后并不消失。2、声音嘶哑 淋巴结转移压迫或侵犯喉返神经时出现。3、上腔静脉综合症 肿瘤压迫或侵犯上腔静脉，静脉回流受阻，产生头面、颈、上肢水肿，上胸部静脉曲 张并水肿，伴头晕、胸闷、气急等症状。4、Horners 综合征 肺尖癌压迫或侵犯颈交感神经节时，出现患侧眼球凹陷，上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、无汗等。5、肩臂疼痛 肺尖癌压迫或侵犯臂丛神经时，出现该侧肩部及上肢放射状灼热疼痛。6、膈神经麻痹 膈神经受侵时出现气急胸闷
21、7、吞咽困难 纵隔淋巴结肿大压迫食管所致，压迫气管可致呼吸困难。8、心包受侵 心包受侵时出现心包积液，气急，心律失常，心功能不全等。9、胸膜转移 可见胸痛，癌性胸水等。10、肺癌转移 肺癌的血行转移常见部位依次是骨、肝、脑、肾、肾上腺、皮下组织等，另外肺癌内转移也较常见。临床随转移部位不同而有相应的症状、体征。11、肺外体征 常见有四肢关节疼痛或肥大、杵状指，多发性神经炎，重症肌无力，库欣病、男性乳房增生肥大、高钙血症、精神异常等。呼吸衰竭症状（1）呼吸困难：最早、最突出的症状。表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可
22、出现间歇样呼吸。（2）发绀：是缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。（3）精神神经症状轻度缺氧 注意力分散、智力或定向力减退缺氧加重 烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期 兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）CO2潴留加重 抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和 CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）（4）循环系统症状CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；因脑血
23、管扩张，病人常有搏动性头痛。 （5）消化和泌尿系统症状严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及 DIC等。体征外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。血压早期升高，后期下降；心率多数增快。部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。循环系统常见疾病的主要症状和体征二尖瓣狭窄【症状】 主要症状为劳力性呼吸困难,偶有阵发性夜间呼吸困难,可有咳嗽、咯血。【体征】 视诊: 常有二尖瓣面容,心尖搏动位置正常或略向左移位。触诊: 心尖部可触及舒张期震颤。叩诊: 心脏相对浊音界可向左扩大,心腰部膨出,心界呈梨形。听诊:
24、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音,呈递减递增型,左侧卧位时更清晰 第一心音增强;开瓣音;肺动脉瓣第二音增强和分裂；有时可听到 Graham steell 杂音。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency)多由风湿性和非风湿性病变导致的器质性瓣叶和腱索损害所致,有部分是由于左室扩大引起的相对性关闭不全。关闭不全使收缩期左室血液反流至左房,导致左房容量增加,压力增高;舒张期左室容量负荷加重,左室扩大,最终发生左心衰竭。【症状】轻度关闭不全者可无症状,较重者可有心悸、乏力、活动时气短等。【体征】视诊:心尖搏动向左下移位。触诊:心尖搏动有力,可呈抬举性。叩诊:心脏相对浊音界向左下
25、拉大。听诊:心尖区吹风样全收缩期杂音,性质粗糙,强度常在 3/6级以上,向左腋下传导;第一心音减弱或被杂音遮盖;肺动脉瓣区第二心音增强和分裂。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(aortic stenosis)可由先天性畸形和获得性病变引起。后者常见于风湿性心脏病和退行性主动脉瓣硬化。主要改变是瓣口狭窄,左窒排血阻力增高,左窒肥厚;主动脉平均压降低,冠状动脉和周围动脉血流量减少。【症状】 主要症状为头晕,重者可发生晕厥,可有心悸、乏力及心绞痛。视诊:心尖搏动位置正常或向左下移位。触诊:心尖搏动有力,呈抬举样,胸骨右缘第 2肋间可触及收缩期震颤。叩诊:心浊音界可正常,或向左下扩大。听诊: 胸骨右缘第 2肋
26、间收缩期喷射性杂音,粗糙响亮,常在3/6级以上,向颈部传导;主动脉瓣区第二心音减弱,伴第二心音反常分裂;可有第四心音。主动脉瓣关闭不全【症状】心悸、头晕、心绞痛等。【体征】视诊：心尖搏动向左下移位，范围较广。触诊: 心尖搏动向左下移位,呈抬举性。叩诊: 心脏浊音界向左下扩大,心腰加深,心浊音区呈靴形。听诊: 主动脉瓣第二听诊区叹息样舒张期杂音,呈递减型,可向心尖部传导;主动脉瓣区第二心音减弱;可有相对二尖瓣4狭窄所致的心尖区舒张期隆隆样杂音,即 Austin FIint杂音。周围血管征：点头运动(Muset 征)、水冲脉、毛细血管搏动、枪击音、durozier 双重杂音。心包积液【症状】多有心
27、前区闷胀、呼吸困难、疲乏和上腹闷胀等。【体征】视诊: 心前区饱满,心尖搏动减弱或消失。触诊: 心尖搏动减弱或触不到,心尖搏动在心浊音界内侧。在心包炎初期积液量很少时,可触及心包摩擦感。叩诊: 心浊音界向两侧扩大,且随体位改变而变化。听诊:少量积液时可听到心包摩擦音;大量积液时心音弱而遥远其他体征:可出现颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性、奇脉、脉压小等。由于肺受扩大心包的挤压,可于左肩脚下角下区出现语颤增强,叩诊浊音,听诊可闻及支气管呼吸音,称为 Ewart征。心力衰竭(1)病因心肌本身病变心肌缺血、心肌坏死、心肌炎。心室负荷过重阻力负荷过重(高血压、主狭)和容量负荷过重(二闭、主闭)。(2)左心
28、衰竭和右心衰竭的鉴别 左心衰竭 右心衰竭主要症状乏力，进行性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸、咳泡沫痰、咯血腹胀、少尿、食欲不振、恶心呕吐主要体征肺瘀血 体循环瘀血视诊 呼吸急促，发绀，端坐位，急性肺水肿颈静脉怒张，周围性发绀、浮肿触诊 交替脉 奇脉，肝肿大，肝颈征阳性，下肢凹陷性水肿叩诊 无特殊 可有胸水、腹水听诊心尖区可闻及舒张期奔马律，P 2亢进急性肺水肿时，满肺湿哕音和哮鸣音三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音右心室舒张期奔马律左心衰竭（一）呼吸困难 是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后很快消失，故称为劳力
29、性呼吸困难。此由于劳动促使回心血量增加，在右心功能正常时，更促使肺瘀血加重的缘故。随病情的进展，轻度体力活动即感呼吸困难，严重者休息时也感呼吸困难，以致被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸（迫坐呼吸）。因坐位可使血液受重力影响，多积聚在低垂部位如下肢与腹部，回心血量较平卧时减少，肺淤血减轻，同时坐位时横膈下降，肺活量增加，使呼吸困难减轻。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。轻者坐起后数分钟，症状即告消失，重者发作时可出现紫绀、冷汗、肺部可听到哮鸣音，称心脏性哮喘。严重时可发展成肺水肿，咯大量泡沫状血痰，两肺满布湿罗音，血压
30、可下降，甚至休克。（二）咳嗽和咯血 是左心衰竭的常见症状。由于肺泡和支气管粘膜淤血所引起，多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。（三）其它 可有疲乏无力、失眠、心悸等。严重脑缺氧时可出现陈一斯氏呼吸，嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。（四）体征 除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。右心衰竭（一）上腹部胀满 是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛，此多由于肝、脾及胃肠道充血所引起。肝脏充血、肿大并有压痛，急性右心衰竭肝脏急性淤血肿大者，上腹胀痛急剧，可被误诊为急腹症
31、。长期慢性肝淤血缺氧，可引起肝细胞变性、坏死、最终发展为心源性肝硬化，肝功能呈现不正常或出现黄疸。若有三尖瓣关闭不全并存，触诊肝脏可感到有扩张性搏动。（二）颈静脉怒张 是右心衰竭的一个较明显征象。其出现常较皮下水肿或肝肿大为早，同时可见舌下、手臂等浅表静脉异常充盈，压迫充血肿大的肝脏时，颈静脉怒张更加明显，此称肝一颈静脉回流征阳性。（三）水肿 右心衰竭早期，由于体内先有钠、水潴留，故在水肿出现前先有体重的增加，体液潴留达五公斤以上时才出现水肿。心衰性水肿多先见于下肢，卧床病人常有腰、背及骶部等低垂部位明显，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失，常伴
32、有夜间尿量的增加，此因夜间休息时的回心血量较白天活动时为少，心脏尚能泵出静脉回流的血量，心室收缩末期残留血量明显减少，静脉和毛细血管压力的增高均有所减轻，因而水肿减轻或消退。少数病人可有胸水和腹水。胸水可同时见于左、右两侧胸腔，但以右侧较多，其原因不甚明了，由于壁层胸膜静脉回流至腔静脉，脏层胸膜静脉回流至肺静脉，因而胸水多见于全心衰竭者。腹水大多发生于晚期，多由于心源性肝硬化所引起。（四）紫绀 右心衰竭者多有不同程度的紫绀，最早见于指端、口唇和耳廓，较左心衰竭者为明显。其原因除血液中血红蛋白在肺部氧合不全外，常因血流缓慢，组织从毛细血管中摄取较多的氧而使血液中还原血红蛋白增加有关（周围型紫绀）
33、。严重贫血者紫绀可不明显。（五）神经系统症状 可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。重者可发生精神错乱，此可能由于脑淤血，缺氧或电解质紊乱等原因引起。（六）心脏体征 主要为原有心脏病表现，由于右心衰竭常继发于左心衰竭，因而左、右心均可扩大。右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊可听到吹风性收缩期杂音。由左心衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因右心衰竭的出现而减轻。冠心病 体征一般早期无明确的阳性体征，较重者可有心界向左下扩大，第一心音减弱，有心律失常时可闻及早搏、心房纤颤等，合并心衰时两下肺可闻及湿罗音，心尖部可闻及奔马律等。心绞痛发作期间甚至发作时，都可没有心脏病的体征。然而，
34、发作时，心率可轻微加快，血压常升高，心音变得更遥远，心尖搏动更弥散。心前区触诊可以发现局部收缩期隆起或矛盾运动，这反映了节段性心肌缺血和局部运动障碍。缺血时左室射血时间延长，第二心音可以反常。第四心音常见，心尖区可出现收缩中期或晚期杂音，声音尖锐但不是特别响，这是由于缺血引起的局部乳头肌功能不全所致。急性心肌梗塞(1)一般情况：急性心肌梗塞患者多处于焦虑和痛苦状态，有心源性休克者常呈卧位，面色苍白、口唇发绀、冷汗，有心衰者呈半卧位。(2)心率和血压：心率多增快，少数也可减慢。1312 病人发病早期窦性心动过速，这主要与疼痛、焦虑、心衰等有关。除在发病早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低。
35、过5去有高血压的病人，相当多的一部分病人未用降压药血压降至正常，但其中 23 的病人于梗塞后 36 个月血压又再度升高。一般说来，下壁心梗一半以上因迷走神经兴奋性增高，表现伴有低血压和或心动过缓，而大约一半左右前壁心梗的病人因交感神经过度兴奋可有轻度高血压和或心动过速。(3)心脏体征：半数以上患者心脏浊音界轻度至中度扩大。心尖部第一心音(S1)减弱，可出现第四心音或 S-3奔马律(室性奔马律)。可出现不同程度的心脏杂音以及心包摩擦音。可有各种心律失常。(4)胸部检查可听到肺部湿性罗音，有严重左心衰竭者可闻及弥漫性哮鸣音。右室梗塞时可以见到颈静脉怒张且伴有异常搏动。心律失常临床表现1.冠状动脉供
36、血不足的表现 各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低，偶发房性期前收缩可使冠状动脉血流量减低 5%，偶发室性期前收缩降低 12%，频发性的室性期前收缩可降低 25%，房性心动过速时冠状动脉血流量降低 35%，快速型房颤则可降低 40%，室性心动过速时冠状动脉血流量减低 60%，心室颤动时冠状动脉血流量可能为零。冠状动脉正常的人，各种心律失常虽然可以引起冠状动脉血流降低，但较少引起心肌缺血，然而，对有冠心病的患者，各种心律失常都可以诱发或加重心肌缺血。主要表现为心绞痛、气短、周围血管衰竭、急性心力衰竭、急性心肌梗死等。2.脑动脉供血不足的表现 不同的心律失常对脑血流量的影响也不同，频发性房性与室
37、性期前收缩，脑血流量各自下降 8%与 12%。室上性心动过速下降 14%23%，当心室率极快时甚至达 40%。室性心动过速时可达 40%75%。脑血管正常者，上述血流动力学的障碍不致造成严重后果。倘若脑血管发生病变时，则足以导致脑供血不足，其表现为头晕、乏力、视物模糊、暂时性全盲，甚至于失语、瘫痪、抽搐、昏迷等一过性或永久性的脑损害。3.肾动脉供血不足的表现 心律失常发生后，肾血流量也发生不同的减少。频发房性期前收缩可使肾血流量降低 8%，而频发室性期前收缩使肾血流量减少 10%;房性心动过速时肾血流量降低18%;快速型心房纤颤和心房扑动可降低 20%;室性心动过速则可减低 60%。临床表现有
38、少尿、蛋白尿、氮质血症等。4.肠系膜动脉供血不足的表现 快速心律失常时，血流量降低34%，系膜动脉痉挛，可产生胃肠道缺血的临床表现，如腹胀、腹痛、腹泻，甚至发生出血、溃疡或麻痹。5.心功能不全的表现 主要为咳嗽、呼吸困难、倦怠、乏力等心律失常可按发生原理，心律失常时心率的快慢，以及心律失常时循环障碍严重程度和预后分类。(1)按发生原理，心律失常分为冲动发生异常、传导异常以及冲动发生与传导联合异常。这种分类方法主要根据实验研究结果，在临床诊断技术目前尚难确定心律失常电生理机制的状况下，实用价值不高。此外，某些快速心律失常起始和持续的机制可能不同，如由异常自律性引起的室性早搏，可由折返机制而形成持
39、续型室性心动过速。(2)按心律失常时心率的快慢，心律失常可分为快速性和缓慢性心律失常。近年来有些学者还提出按心律失常时循环障碍严重程度和预后，将心律失常分为致命性、潜在致命性和良性三类。这两种分类方法简易可行，结合临床实际，对心律失常的诊断和防治有一定帮助。体格检查(1)听诊：心律失常的 70%可通过听诊发现。如能有序地注意其频率与节律的变化，则能做出初步判断。例如过早搏动，可听到提前的心脏搏动和代偿性间歇。如阵发性室上速，可听到快速而规律的心脏搏动;而心房颤动则听到杂乱无章的心脏搏动，无论是强度、频率、节律，均无章可循。总之，心脏听诊既是内科医生的基本功，亦是临床发现心律失常的重要方法。(2
40、)颈静脉波动：一过性过度充盈的颈静脉犹如“搏动”样波动，是观察和诊断某些心律失常的重要方法。如完全性房室传导阻滞时，可见颈静脉的“搏动”，并可听到“炮击音”;心房颤动则可见强度不一、毫无规律的颈静脉充盈波。腹部常见疾病的主要症状和体征消化性溃疡(一)症状1.上腹痛的特点(1)病程：呈慢性反复发作，愈合后易复发，可每年定期发作，且表现为屡愈屡发，延续数年至数十年，每次发作时间数周至数月不等。(2)部位：胃溃疡的疼痛多在上腹部正中或偏左，十二指肠溃疡则位于上腹部偏右或脐周。如溃疡较深或于胃、十二指肠球部后壁时，腰背部常出现放射痛。(3)性质：常为持续性钝痛如胀痛、灼痛、饥饿样不适等。急性发作时可有
41、剧痛如绞拧或刀割样。每次持续时间一般为 12 小时或 34 小时。当溃疡穿透至浆膜层，病变处与周围脏器黏连，即呈持续性剧痛。(4)范围：疼痛范围一般如手掌大，相应部位的皮肤可有过敏区。(5)节律：胃溃疡的疼痛多在餐后 0.52 小时出现，至下一餐前消失，即进餐疼痛缓解。十二指肠溃疡的疼痛则多在餐后 34 小时出现，持续至下次进餐后缓解，即疼痛一进餐一缓解，故又称空腹痛，也可出现夜间痛。(6)季节性：溃疡的好发季节为秋末冬初或冬春之交，与寒冷有明显关系。(7)诱因及缓解：过度紧张、劳累、焦虑、忧郁、生冷饮食及烟酒等均可诱致疼痛发作。休息、服制酸药或稍进食物可缓解。2.其他伴随症状 常有餐后腹胀、
42、返酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘或体重下降等。(二)体征1.全身情况：患者多体型瘦长、腹上角锐。出血时可见皮肤及粘膜苍白。2.腹部体征：溃疡活动期时，上腹部常有压痛点，与疼痛部位一致，并可在背部 1012 胸椎段有椎旁压痛，胃溃疡偏左侧，十二指肠偏右侧；缓解期则不明显。后壁溃疡穿孔，可有明显背部压痛。急性腹膜炎(一)症状 因其病因不同而腹膜炎的症状各异，可突然发生，或逐渐出现。1. 腹痛：其程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。急性弥漫性腹膜炎常见于消化性溃疡穿孔和外伤性胃肠穿孔。多为突发的持续性剧烈腹痛，一般以原发病灶处最显著，常迅速扩展至全腹。在深呼吸、咳嗽和变换
43、体位时疼痛可加重。急性局限性腹膜炎疼痛往往局限于病变脏器的部位，如阑尾炎时局限于右下腹；胆囊炎时局限于右上腹，多为持续性钝痛。2.恶心与呕吐 常早期出现。开始由于腹膜剌激，恶心呕吐为反射性，时有时无，呕吐物为胃内容物，有时带有胆汁。其后由于麻痹性肠梗阻，呕吐变为持续性，呕吐物为棕黄色的肠内容物，可有恶臭。3.体温、脉搏 其变化与炎症的轻重有关。初期正常，以后逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱者体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，提示病情恶化。4.全身表现为发热等毒血症症状，严重者可出现休克。(二)体征1.全身情况：急性弥漫性腹膜炎患者多呈急性危重病面容，冷6汗，表情痛苦。被迫采取仰卧
44、位，两下肢屈曲，呼吸频速表浅。在毒血症后期，由于高热，不进饮食、失水，酸中毒等情况，患者精神抑郁，面色灰白，皮肤及舌面干燥，眼球及两颊内陷，脉搏频数而无力。2.腹部检查(1)视诊 腹式呼吸运动减弱或消失。当腹腔渗出增多及肠管发生麻痹时，可显示腹部膨胀。(2)触诊 典型的腹膜炎三联征腹壁肌紧张、腹部压痛和反跳痛。溃疡穿孔时由于胃酸的剧烈刺激，可出现板状腹，腹壁肌肉呈木板样强直。局限性腹膜炎，三联征局限于腹部的一个部位。而弥漫性腹膜炎则遍及全腹。如局部已形成脓肿，或炎症使附近的大网膜及肠袢黏连成团，则该处可触及明显压痛的肿块。(3)叩诊 由于胃肠内气体游离于腹腔内以及肠麻痹，叩诊肝浊音界缩小或消失
45、，腹腔内有较多游离液体时，可叩出移动性浊音。(4)听诊 肠鸣音减弱或消失。肝硬化(一)症状 肝硬化起病隐匿，进展缓慢，肝脏又有较强的代偿功能，所以在肝硬化发生后有一段较长的时间内并无明显症状及体征。临床上肝硬化可分为代偿期(早期)和失代偿期(中、晚期)，但两期界限常不清楚。1.代偿期 症状较轻，缺乏特异性。可有食欲不振、消化不良、腹胀、恶心、大便不规则等消化系统症状及乏力、头晕、消瘦等。2.失代偿期 上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、皮肤粘膜充血、发热、肝昏迷、无尿等。(二)体征 代偿期于面部、颈部、上胸部可见毛细血管扩张或蜘蛛痣(spider)，也可见肝掌。肝脏轻度肿大，表面光滑，质地
46、偏硬，多无压痛；脾脏可呈轻、中度肿大。肝硬化的体征失代偿期患者面色灰暗，缺少光泽，皮肤、巩膜多有黄疸，男性患者可有乳房发育、压痛。肝脏由肿大而缩小，质地变硬，表面不光滑可有结节，并出现肝功能障碍及门静脉高压的表现：1.腹水 是肝硬化最突出的临床表现。出现腹水以前，常发生肠内胀气，有腹水时腹壁紧张度增加。患者直立时下腹部饱满，仰卧时则腰部膨隆呈蛙腹状。脐可突出而形成脐疝。叩诊有移动性浊音，腹水量多时有液波震颤。因横膈抬高和运动限制，可发生呼吸困难和心悸。本身压迫下腔静脉可引起肾瘀血和下肢水肿。部分患者伴有胸水，为腹水通过膈淋巴管或裂隙进入胸腔所致。蛙状腹2.静脉侧支循环的建立与开放 肝硬化使门静
47、脉回流受阻，促使门静脉与体静脉之间形成侧支循环，门静脉血流由此直接进入体静脉。 临床上较重要的侧支循环有三条：(1)经胃冠状静脉、食管静脉、奇静脉而入上腔静脉。当侧支循环在食管下端和胃底部的粘膜下高度发展时，可形成静脉曲张。当进食粗糙食物或腹内压突然升高，致曲张的静脉破裂出血。或由于食管下段炎症糜烂，侵蚀静脉而出血。患者表现呕血、黑便及休克、肝昏迷等症状，严重时危及生命。(2)经再通的脐静脉(肝圆韧带)、腹壁静脉、胸廓内静脉与上腔静脉相通。可形成脐周及腹壁的静脉曲张，脐以上的静脉血流向上，流入胸壁静脉、腋静脉和乳内静脉进入上腔静脉；脐以下的静脉血流方向向下，流入大隐静脉经髂外静脉进入下腔静脉，
48、有时在脐周或剑突下可听到静脉营营音。(3)门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠中下静脉吻合相通。明显扩张形成痔核，破裂时引起便血。3.脾肿大及脾功能亢进 门静脉压力增高时，脾脏由于瘀血而肿大，常为中、高度肿大，约为正常的 23 倍，部分病例可平脐或达脐下。脾大时出现脾功能亢进，全血减少。上消化道出血时，脾脏可暂时缩小，甚至不能触及。如发生脾周围炎，可引起左上腹隐痛或胀痛。 急性阑尾炎(一)症状1.腹痛 典型的早期表现为上腹痛或脐周痛(内脏神经传导之疼痛)，约 68 小时后转移至右下腹部。部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同位置的阑尾炎，其腹痛的位置也有差异，如盲肠后位阑尾炎疼痛在右侧腰部，
49、盆位者腹痛在耻骨上区。2.胃肠道症状：发病早期，常伴有恶心、呕吐、便秘，儿童常有腹泻。盆位阑尾炎可引起排便、里急后重症状。还可出现腹胀、排气排便减少。3.全身症状：早期乏力，炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热等。(二)体征1.右下腹压痛和反跳痛 早期阑尾炎尚未累及壁层腹膜时，右下腹可不出现压痛，而是在上腹部或脐周围有位置不定的压痛。起病数小时后，右下 McBurney点(阑尾点)有显著而固定的压痛和反跳痛。2.右下腹肿块 如发现右下腹饱满，扪及一压痛性肿块，边界不清、固定，多为阑尾周围脓肿。3.结肠充气试验(Rovsing 征) 患者仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者，为洛(Rovsing)氏征阳性。4.腰大肌试验 嘱患者左侧卧位，两腿伸直，当使右腿被动向后过伸时发生右下腹痛，称腰大肌征阳性。此征提示盲肠后位的阑尾炎。5.闭孔内肌试验：病人仰卧位，使右髋和大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。6.阑尾炎时直肠指诊可有明显的局部触痛。肠梗阻(一)症状1.腹痛 机械性肠梗阻时，由于梗阻近端肠段平滑肌产生强烈收缩，表现为阵发性绞痛，约数分钟一次。多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位。腹痛发作时，自觉有
