1、急性上呼吸道感染诊疗规范急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。诊断标准： 1病史：起病多较急，受凉、劳累常为诱因；2全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等；局部症状：上呼吸道卡他症状喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。3、体征：仅表现和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。4实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出
2、病因诊断。鉴别诊断：1流行性感冒。2过敏性鼻炎。3早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。4奋森咽峡炎。治疗原则和方案：1一般治疗：多饮水、戒烟、保持室内空气流通，摄入富含维生素易消化食物，适当休息。2抗感染治疗：目前尚无特殊抗病毒药物，可选用利巴韦林、阿昔洛韦等抗病毒药物，以及热毒宁、痰热清、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒。细菌感染可用青霉素、头孢菌素（头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑） 、呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、加替沙星） 、大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素等）等药物。3对症治疗 可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药
3、。急性气管-支气管炎诊疗规范 急性气管-支气管炎是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对气管- 支气管粘膜所造成的急性炎症。【病史与症状】1、急性起病，起病常先有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛，可有声嘶。2、可有畏寒、发热、乏力、肌肉酸痛等全身症状，全身症状一般 3-5 天可消退。3、以咳嗽、咳痰为主要表现，程度轻重不一，咳重时可有胸腹肌疼痛，咳白粘痰或者黄痰，多数痰量较少，偶有血丝痰。相当一部分人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急、喘鸣、胸闷等症状。4、病程一般自限性，多数约一周左右，个别病例症状可持续数周。【体征】可无异常体征。部分病例非部支气管呼吸音粗，可闻及少量干性罗音和湿
4、性罗音，咳嗽后罗音性质改变或消失。【辅助检查】1、病毒感染时，外周血白细胞可降低，当有细菌感染时外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。2、胸部 X 线检查无异常或双肺纹理增粗。【诊断要点】 1、按照病史和体征可建立临床诊断。2、病程超过三周或有血丝痰者，应常规做胸部 X 线检查，以便与其他疾病鉴别。【鉴别诊断】1、支气管哮喘2、上气道综合征3、胃食道反流4、肺炎【治疗原则及方案】1、一般处理：休息，多饮水，注意保暖，室内通风良好，戒烟，避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害气体的刺激以及花粉过敏原吸入等。2、对症处理：（1）止咳：用于干咳或刺激性咳嗽为主的患者，可选用咳必清（25mg/次，3次
5、/天） 、美沙芬（30mg/次，3 次/天）棕色合剂等。严重咳嗽者可临时用可待因（30mg/次） ，但有排痰障碍者禁用。加用润喉的含服药物如西瓜霜喉片等常可减轻咳嗽。（2）祛痰：可选用全面作用于粘液纤毛清除系统的药物-吉诺通（300mg/次，3 次/天） ；还可选用化痰药物-必嗽平（16mg/次，3 次/天） 、浴舒坦（30-60mg/次，3 次/天）等。（3）卡他症状明显者宜服用抗组胺药，如扑尔敏（4mg /次，3 次/天） 、氯雷他定（10mg/次，1 次/天） 、左西替利嗪（ 5mg/次，2 次/ 天）等。（4）有支气管痉挛时，可适当使用少量支气管舒张剂，如茶碱缓释胶囊（0.2/次，2
6、次/ 天）阿斯美（又名：强力安喘通，2 粒/次，3 次/ 天） 、 受体激动剂如硫酸沙丁胺醇（ 0.5-1ml、次 2-3 次/天） 、博利康尼（5mg 2-3 次/天）等雾化吸入。根据病情可用药 1-2周。（5）有发热可用解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚 0.5g/次，3-4 次/天，尼美舒利 50-100mg 次 2 次/日（12 岁以下儿童禁用） 、复方氨基比林 4-6ml/天 肌注等。3、抗感染治疗：（1）症状轻微者，特别是病因不明者不应盲目使用抗生素。（2）全身感染症状明显、黄痰量多、白细胞增加明显、老年人、免疫功能底下或伴有肺部疾病者，应合理应用抗生素。在门诊可选用大环内酯类、阿莫西林
7、等药物。需要住院治疗的病人，可选用静脉用合成青霉素类、第一或第二头孢菌素（头孢替唑、头孢呋辛、头孢西丁等） 、呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星等） 、大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素等）药物 。应同时作痰培养药敏检查，以便指导药物的调整。（3）由于病毒感染是本病的主要原因之一，可应用抗病毒药物治疗。咯血诊疗规范【病史与症状】1、病因：咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金葡菌性肺炎、风湿性二尖辨狭窄、急性肺水肿等，罕见病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、钩端螺旋体病肺大出血型等，故应作有关病因询问。2、症状：询问除各原发病因特有症状外，要细致询问：（1） 呼吸道症状
8、：咳嗽性质、痰量、颜色及气味，咯血量多少和颜色，痰血之间的关系，是否伴有胸闷、呼吸困难等。（2） 全身症状：有否发热、出汗、全身乏力、头晕、心悸、发绀等。【 体格检查 】除注意原发病因有关体查外，应注意：1. 全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、浅表淋巴结。2. 头部：鼻、咽喉、口腔的检查。3. 颈部：颈静脉、颈动脉、气管位置。4. 胸部：外形、对称度、有否单侧或局限性变形、运动度、肋间隙。5. 心脏：心尖搏动位置及范围、心界、心率、心律、心音、心杂音。6. 肺部：呼吸频率及节律、语颤、呼吸音的性质及强弱、罗音的性质及范围。7. 腹部：有无腹膜刺激征、腹水、肝脾肿大。8. 四肢：杵状
9、指（趾）、浮肿。【 辅助检查 】1. 实验室检查：除原发病因检查，血、尿常规、血沉、出凝血时间、血型、痰抗酸杆菌、痰细胞学检查、痰细菌培养、肝肾功能、乙肝五项、血清三项、血糖。必要时查血气。2. 器械检查：（1） 胸片，必要时CT检查 （一般于咯血停止后进行）；（2） 心电图，必要时作心动超声。（3） 纤维支气管镜：掌握适应证，以了解出血部位、局部止血及获取标本；（4） 选择性支气管动脉造影（BAG）及栓塞：适用于突发性大咯血持续300亳升/24小时以上者及原因不明的隐源性咯血的诊断及治疗。【 诊断要点 】1. 病史：突发性喉痒、咳嗽、咯血丝痰、血痰或鲜血，部分可伴发热、胸闷、气促、呼吸困难、
10、头晕、出汗、甚至休克。2. 体征：（1） 如果是单侧局部较多湿罗音或伴呼吸音减低，这对判断出血部位有帮助。（2） 常有心率增快、体温升高、皮肤潮湿，咯血量大时可出现贫血征、血压下降乃至休克。（3） 部分病人可出现血块阻塞呼吸道，根据阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不张、窒息等相应的体征。3实验室检查：（1） 痰病原学及痰细胞学为必检项目。（2） 胸片及X线断层、CT、纤维支气管镜及BAG对部分病因诊断帮助甚大。（3） 不能忽视相关疾病的常规实验室检查，对这些疾病确诊与鉴别有帮助。【 鉴别诊断 】1. 呕血：多伴有上腹不适、恶心、呕吐、呕吐暗竭呈咖啡色或暗红色血液及血块，混有食物残渣，PH值呈酸性。
11、失血量大，失血性休克较咯血多见。2. 鼻咽或口腔出血。【 治疗原则及方案 】1一般治疗：（1） 消除紧张恐惧心理，过度紧张者可给适量镇静剂（肺功能不全者忌用），严格禁用强麻醉镇咳剂（如吗啡、杜冷丁）。（2） 咯血量较多时嘱绝对卧床，取出血侧向平卧位，头转向一侧。（3） 大咯血时暂禁食、停止后进温凉流质，3天后可进普食，并保持大便通畅。（4） 咯血窒息关键是尽快清除呼吸道内的血块或积血，可采用体位引流法或气管切开气管插管加吸引法，并给予吸氧。2. 止血治疗:（1） 垂体后叶素：用法为10单位加入生理盐水2040毫升静脉缓慢注射，或以1020单位加10葡萄糖液250亳升静滴。高血压、冠心病、孕妇及
12、老年人禁用。（2） 酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升静脉缓注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升静脉滴。较适于高血压、慢性阻塞性肺病及老年人。（3） 抗血纤溶芳酸或6-氨基已酸静脉给药。3失血过多者可少量多次输给新鲜血。4经内科治疗无效反复咯血或大量咯血不止者，可经支气管动脉造影后作支气管动脉栓塞术（BAE）。5若肺部病变局限而肺功能许可，最后可考虑外科手术治疗。支气管扩张症诊疗规范【临床表现】1、病史与症状：（1）慢性咳嗽、大量脓痰（2）间断咯血，少数病例无慢性咳脓痰史，仅表现为间断咯血而无咳嗽、咳痰。（3）反复继发感染 痰量增多时可伴发热、乏力、食欲减退和贫血等全身症状。2、体征：
13、肺部局限性湿罗音，通常持续存在，多见与下胸部、背部。可伴有杵状指。【X线检查】1、胸部平片，可见纹理增多、紊乱、“卷发状“纹理影和”双轨症“。2、胸部高分辨CT扫描对大部分病例可见扩张的支气管，有确诊意义。3、支气管造影可确诊。【诊断标准】1、临床诊断标准： 慢性咳嗽 大量脓痰 间断咯血 反复肺部感染 肺部持续存在局限性湿啰音 排除阻塞性炎症、慢性肺脓肿等引起上述改变的疾病， 胸部平片符合支气管扩张的改变。2、确诊实验：胸部高分辨CT扫描或支气管造影可见扩张的支气管。【治疗原则及方案】治疗原则：去除病原、促进痰液排除、控制感染，必要时手术切除。（一）病原治疗：尽可能的解除诱发因素，对合并慢性鼻
14、窦炎。慢性牙龈炎、慢性扁桃体炎应积极根治。(二)保持气道通畅，积极排除痰液1、全面作用于粘液纤毛清除系统的药物2、祛痰剂：常用的有氨溴索、富露施、溴己新、祛痰灵、羧甲司坦等。3、体位引流：每日2-3次，每次15-30分钟，引流时伴以叩拍胸背，效果更好。4、雾化吸入 2激动剂和/或M受体阻滞剂、氨溴索、培美他尼等，可帮助痰液排出。 抗生素：不推荐常规应用，仅用于少数慢性长期感染者（如绿脓杆菌带菌者）。 糜蛋白酶的吸入，不推荐常规应用，对气道痉挛者禁用。5、纤维支气管镜吸痰：适用经以上方法治疗后，脓痰仍然难以排出者。（三）控制感染：急性加重期，宜应用有效的抗菌药物控制感染（如含酶抑制剂的广谱青霉素
15、、二代或三代头孢、氟喹诺酮类等）。反复感染，治疗效果不佳者，宜反复作痰细菌学（包括结核菌）检查。注意混合感染的可能，如厌痒菌+非厌痒菌。疗程应个体化，长短取决于感染的病原体、严重程度、治疗反应等，一般为1-3周。（四）慢性长期治疗的选择：1、一般性的治疗，如全面作用于粘液纤毛清除系统的药物、体位引流，预防感染等。2、可长期口服小剂量茶碱、大环内酯类药或试用吸入表面激素。3、反复感染者可试用免疫增强剂。（五）伴发病的治疗：部分患者合并支气管哮喘，鼻窦炎等，应该同时治疗。尤其是合并有哮喘者，通过积极的平喘治疗，有利于控制支气管扩张的病情。（六）大咯血的处理：1、患侧卧位或头低脚高位，鼓励轻轻把血咳
16、出，但应避免剧咳。对于烦躁、剧咳者，在无严重呼吸功能障碍前提下可应用适当镇咳药和镇静药，同时做好抢救的药物、器械的准备，必要时行气管插管或气管切开。2、垂体后叶素。3、用垂体后叶素无效或有禁忌者可用酚妥拉明或普鲁卡因，尤其适用于有高血压者，可降低出血部位的灌注压。4、可经纤支镜确定出血部位，再局部注入1/10000的肾上腺素和凝血酶。5、其他药物：如6氨基已酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA）、安络血（Adrenosin）、立止血（Reptilase）等，可选用1-2种。6、介入治疗：通过栓塞病变区的支气管动脉而止血。适用于急性大咯血（300ml/24h），经内科治疗无效，但又不适合手术或不
17、愿意手术治疗者。7、输血：仅用于少数病例，咯血过多引起贫血者。（七）手术治疗的指征：反复大咯血，尤其是有窒息可能者。反复感染，经内科治疗无效，而且病变不超过两肺叶者。社区获得性肺炎诊疗规范 【概述】社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质 )炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。【危险因素（影响肺炎致病菌，严重性，疗效的因素） 】1、COPD/ 支扩 /陈旧性肺炎/ 间质纤维化等基础肺疾病。2、糖尿病 。3、慢性心，肾功能不全。4、慢性肝疾患。5、误吸或易致误吸因素。6
18、、脾切除后。7、慢性酗酒或营养不良，吸烟。8、精神状态改变。9、近一年内因CAP住院史。【临床表现】1、症状：多急性起病，常有发热，疲乏，纳差等全身中毒症状，咳嗽，咳痰，胸痛。2、体征：肺实变体征，湿罗音。【实验室及辅助检查】1、血常规、尿常规。2、肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白。3、胸部X线检查，必要时胸部 CT检查。4、痰细菌学（必要时深部，防污毛刷取样） ，尽量在抗生素治疗前采集标本，尽快送检,不得超过2h。5、血培养（高热，重症肺炎或疑肺外病灶时） 。6、胸腔积液培养。【诊断依据】1、临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛;发热;
19、肺实变体征和(或)闻及湿性口罗音;WBC10 109/L或60 岁，或有危险因素，轻-中症肺炎)肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄菌、卡他莫拉菌第二代头孢- 内酰胺类/酶抑制剂 可联用大环内酯类氟喹诺酮类组(普通病区)肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄菌、混合菌(包括厌氧菌)、肺炎衣原体第二代头孢头孢噻月 亏 /头孢曲松-内酰胺类/酶抑制剂 可联用大环内酯类氟喹诺酮类住院 治疗组(ICU)肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌头孢噻月 亏 / 头孢曲松抗假单胞菌-内酰胺类/酶抑制剂 +大环内酯类碳青霉烯类氟喹诺酮类+ 氨基糖
20、苷类 医院获得性肺炎诊疗规范【概述】医院获得性肺炎（HAP）是指入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而是在入院48小时后发生的肺实质炎症,亦包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎。【危险因素（影响肺炎致病菌，严重性，疗效的因素） 】（）宿主因素：1 COPD/支扩 /陈旧性肺炎/ 间质纤维化等基础肺疾病。2 糖尿病 。3 慢性心，肾功能不全。4 慢性肝疾患。5 误吸或易致误吸因素。6 脾切除后。7 慢性酗酒或营养不良，吸烟。8 精神状态改变。9 近一年内因CAP住院史。（二）医源性因素：1、长期住院，住ICU2、人工气道，机械通气3、经鼻留置胃管4、胸腹手术5、先期抗生素治疗6、糖皮
21、质激素，免疫抑制剂7、H2受体阻滞剂的使用。【临床诊断标准】（1）新出现或进展性肺部浸润性病变；（2）发热38；（3）近期出现咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；（4）肺部实变体征和（或）湿性啰音；（5）WBC10 10 9/L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移。临床诊断标准：（1）+（2）（5）任何1条。【治疗原则及方案】一、治疗原则：1、及时、正确选用有效抗菌药物，因检测技术立即确定病原菌有困难，起始治疗多为经验治疗，应重视当地耐药趋势，结合痰涂片染色镜检，力求选择能覆盖可能致病菌的抗菌药。2、根据培养和药敏结果及时调整抗菌治疗-对因治疗。治疗未成功，应重视病情变
22、化和菌群变化，临床综合评估。重症HAP采用降阶梯治疗。3、治疗基础病和对症治疗、营养支持。二、治疗方案：1、抗菌治疗（1）初始经验性治疗1）无MDR危险因素、早发性HAP和VAP初始抗菌治疗可能的病原体 推 荐 药 物肺炎链球菌 头孢曲松流感嗜血杆菌 呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、MSSA 环丙沙星）敏感的肠杆菌科细菌 氨苄西林舒巴坦 （大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、 厄他培南变形杆菌、沙雷菌）2）晚发性、存在MDR危险因素和重症HAP、VA P初始抗菌治疗可能的病原体 推 荐 药 物MDR革兰氏阴性杆菌（铜绿假单胞菌、 抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西
23、林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）+抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）或抗假单胞菌氨基糖甙类（阿米卡星、妥布霉素）MRSA 万古霉素、去甲万古霉素、替考西林、利奈唑胺军团菌 大环内酯类或喹诺酮类3）已用抗菌药物患者的更换或调整抗菌治疗的选择：对新入院或新转入ICU，已应用抗菌治疗3天无效的患者，均应更换不同类型抗菌药物。已用药物 首先 可选青霉素类 碳青酶稀类 头孢吡肟 头孢菌素类 碳青酶稀类 哌拉西林/三唑巴坦、头孢吡肟（？） 、头孢 哌酮舒巴坦（？）庆大霉素/妥布霉素 环丙沙星 阿米卡星亚胺培南 环丙沙星/氨基糖甙类 美罗培南、头孢吡肟(?)喹诺酮类 氨基糖甙类注：根据药敏试验（2）针对性治疗病原体 推 荐 方 案铜绿假单胞菌 抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖甙类抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类不动杆菌 亚胺培南、美罗培南含舒巴坦的氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林 /舒巴坦钠、头孢哌酮/舒巴坦复合制剂多粘菌素产ESBLs肠杆菌科细菌 碳青酶稀类MRSA 万古霉素、替考拉宁、去甲万古霉素、利奈唑胺2、全面执行HAP和VAP 预防和控制措施。
