1、 随着人们对咳嗽的关注，欧美国家近 20 年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究，基本明确了慢性咳嗽的常见病因，近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。咳嗽按性质分为干咳和湿咳，按病程分为 3 类：急性咳嗽（3 周）、亚急性咳嗽（38 周）和慢性咳嗽（8 周）。 一、急性咳嗽普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。普通感冒的治疗:以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。(1)减充血剂:伪麻黄碱等。(2)退热药物:解热镇痛药类。(3)抗过敏药:第一代抗组胺
2、药。(4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。 咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等。二、亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘等。感冒后咳嗽极为常见，但机制不清，其药物治疗需要注意哪些问题，请看本文如何解答。感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外，其他呼吸道感染亦可能导致此类咳嗽，有文献统称为感染后咳嗽（postinfectious cough）。目前对感冒后咳嗽的发病机制及本质尚不清楚，但临床上确实存在这类患者，
3、而且极为常见，因此中国指南和欧美指南均将这一咳嗽病因列入。引起感冒的常见病毒有鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流病毒、呼吸道合胞病毒等，其中以鼻病毒和冠状病毒最为常见。由于感冒后咳嗽发生在感冒症状消失后，因此感冒后咳嗽与病毒感染本身无直接关系，而可能是由于感染引起的气道非特异性炎症，气道上皮损伤脱落，上皮下感觉神经暴露，粘膜充血水肿，炎性细胞浸润和炎性介质释放，从而刺激咳嗽感受器。少数患者可能会存在短暂性气道高反应性。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续 38 周时间，甚至更长时间。X 线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。由于缺乏特异性临床症状和客观检查指标，感
4、冒后咳嗽主要还是一个排除性诊断，当然前提是感冒后咳嗽咳嗽延不愈的病史。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢性镇咳药、第一代抗组胺 H1 受体拮抗剂等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，并排除其他疾病的条件下，在一般治疗无效时可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如 1020mg 泼尼松（或等量其他激素）37 d。激素应用一定要慎重，临床上见到过支气管结核诱发的慢性咳嗽患者因误用激素治疗导致病情恶化的例子。三、慢性咳嗽慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类。一类为初查 X 线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为 X 线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不
5、明原因慢性咳嗽（下简称慢性咳嗽）。慢性咳嗽的常见原因为：咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃-食管反流性咳嗽，有数据显示这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的 7095。其他病因还有，如慢性支气管炎（ChB）、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽等。慢性咳嗽病因众多，本文着重对 GERC、PNDs，以及感冒后咳嗽等引起的慢性咳嗽的诊断和治疗逐一介绍。GERC 是特别容易误诊的疾病，有些患者仅以咳嗽为惟一症状。 24 h 食管 pH 值监测是目前诊断 GERC 最敏感、最特异性的方法。1、胃-食管反流性咳嗽（GERC）1）定义根据中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案）
6、的定义，胃-食管反流性咳嗽（GERC）系指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床病症。GERC 是慢性咳嗽的常见原因，约占慢性咳嗽病因的 1040，国内报导占 12。2）发病机制为何远端反流会引起咳嗽？由于受篇幅所限，指南没有提及 GERC 的发病机制。传统观点认为胃-食管反流引起咳嗽或哮喘是由于胃酸反流至咽喉甚至误吸入气管所致。通过 24 h 食管 pH 值监测发现，GERC 患者大多数只是远端反流（低位反流），为何远端反流会引起咳嗽？目前研究表明与食管-气管神经反射诱发气道神经源性炎症有关。3）临床表现典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的
7、GERC 患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状，临床上也有不少 GERC 患者没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。美国 Irwin等研究发现，75的 GERC 患者缺乏反流相关症状。国内的研究结果有所不同，50以上的 GERC 患者伴有反流相关症状。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰，咳嗽的时间与反流的时相一致(见下图)。通常 GERC 病程较长，平均约 1361 个月，从一个侧面提示 GERC 较易被误诊和漏诊。4）辅助检查（1）24h 食管 pH 值监测：是目前诊断 GERC 最为有效的方法，结果以 Demeester 积分、反流症状相关系数（SAP）表示。Demeest
8、er 积分由总的反流时间、立位反流时间、卧位反流时间占总的监测时间的百分比、总的反流次数、最长反流时间、反流时间大于 5min 的次数等 6 项参数构成，代表反流程度。国外正常人的标准为14.74，国内许国铭等测定的健康人正常值12.70。SAP 则代表咳嗽症状与反流的相关关系，正常情况下75。 图: 1 例胃-食管反流性咳嗽患者 24 h 食管 pH 值监测图形,可见睡前和餐后反流明显,而睡眠时明显减轻 图: 检测高位反流，pH 感受器置于食管内的位置24h 食管 pH 值监测虽是目前诊断 GERC 最敏感、最特异的方法，但临床应用时亦存在一些问题：酸性反流合并碱性反流时其 pH 值可能正常
9、，因此不能诊断非酸性反流。食道吞钡检查对此可能具有一定的价值，确诊还有赖于食管腔内阻抗检查方法的开展。反流可能间歇发生，检查当日没有发生反流。因此结果阴性者也不能完全排除 GERC 诊断。监测需要 1 天的时间，需要患者良好的配合，有些患者难以接受；检查费用较高，目前国内外此仪器尚未普及。Demeester 积分主要作为诊断反流性食管炎的标准建立起来的，不一定完全适合 GERC 的诊断。单纯采用 Demeester 积分诊断标准仍有可能将 GER 性咳嗽漏诊，如果上电极或下电极 SAP 75，亦要考虑 GER 性咳嗽的诊断。诊断 GERC 时，更应重视 SAP 的作用。考虑到这些问题，24h
10、食管 pH 值监测只能作为参考。但考虑到指南的前瞻性和示范作用，还是将 24 h 食管 pH 值监测列入了 GERC 的诊断标准。（2）内镜和钡餐检查：由于简单方便，钡餐检查曾被广泛用于 GER 及其相关疾病的诊断，但其特异性和敏感性均不理想，有报导其假阳性和假阴性率可高达 4050，国外已基本弃之不用。发现反流现象时，只有进行抗反流治疗并获得肯定疗效，才能确立反流和咳嗽的因果关系。作为一种非创伤性检查，当怀疑患者有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时，钡餐检查仍有一定价值。内窥镜检查诊断GER 的价值有限。当发现食管粘膜炎症时提示食管反流。在一组 GER 咳嗽的病人，内镜检查仅有 25
11、的病人有阳性发现，同样不能确定反流和咳嗽的因果关系。5）诊 断指南的诊断标准如下：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；（2）24h 食管 pH 值监测 Demeester 积分12.70，和（或）SAP75；（3）排除 CVA、EB、PNDs 等疾病；（4）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。作为诊断 GERC 的诊断最后一条标准，最终确诊 GERC 需要根据抗反流治疗的效果来判断。在此需要强调，抗反流治疗有效是最重要的一条标准。从临床实际出发，对于没有食管 pH 值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，指南特别提出了以下指征者可作为临床诊断线索：（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳
12、嗽等。（2）患者伴有 GER 症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。（3）排除 CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断 GERC。6）治 疗（1）调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头可能更适用于严重的反流病人，对普通病人似无必要。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物) 或 H2 受体拮抗剂（雷尼地丁或其他类似药物）。常用剂量奥美拉唑 20mg，bid。或雷尼替丁 150mg，tid。理论上质子泵抑制剂效果较好，但价格较为昂
13、贵。（3）促胃动力药：如多潘立酮等。（4）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。（5）内科治疗时间要求 3 个月以上，一般需 24 周方显疗效。停药过早者容易复发。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。2、鼻后滴流综合征（PNDs）1）定 义鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDs），是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。PNDs 是慢性咳嗽的常见病因，在欧美的一些报导中甚至为首位原因，国内为第二大原因，占 17。 PNDs
14、名称的发展2）临床表现除了咳嗽、咳痰外，PNDs 患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。需要注意的是，有些患者并无鼻后滴流感，查体时亦无鼻后粘液附着或铺路石样征。通常发病前有上呼吸道疾病（感冒）史。引起 PNDs 的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变，鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。3）辅助检查慢性鼻窦炎影
15、像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过 6mm、气液平面或窦腔模糊。有条件者首选 CT 检查，其诊断的特异性和敏感性均高于普通 X 线。如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原（例如花粉、尘螨）有关时，变应原试验有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时，可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性 IgE 检测。4）诊 断根据病史和相关检查综合判断诊断标准如下：（1）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；（2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；（3）有鼻炎、鼻窦炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；（4）检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观；（5）经针对性治疗后咳嗽缓解。PNDs 涉及多种基础疾病，
16、其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。鼻后滴流综合征是由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，常常导致咳嗽。它是慢性咳嗽的常见病因。其治疗的首选药物是什么？ 5）治 疗依据导致 PNDs 的基础疾病而定下列病因引起的 PNDs 首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变应性鼻炎；（2）血管舒缩性鼻炎；（3）全年性鼻炎；（4）普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药
17、物为氯雷他定或阿斯米唑等。鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松（50g/次/鼻孔）或等同剂量的其他吸入糖皮质激素，每天 12 次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，应用剂量 20 mg/次，每天 34 次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物，效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。对慢性鼻窦炎的治疗，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物 3 周；口服第一代抗组胺剂和减充血剂 3 周；鼻用减充血剂 1 周；
18、鼻吸入糖皮质激素 3 个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。3、其他慢性咳嗽原因1) 慢性支气管炎(ChB)定义：咳嗽、咳痰连续 2 年以上，每年累积或持续至少 3 个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。ChB 是慢性咳嗽最常见的病因，咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。需要注意的是，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为 ChB。 2) 支气管扩张症由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X 线
19、胸片改变（如卷发样）对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。3) 变应性咳嗽定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其诊断标准及鉴别诊断详见咳嗽的病因及诊治（2）。4) 支气管内膜结核支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现单纯性支气管内膜结核，其主要症状为慢性咳嗽，而且在有些患者是唯一的临床表现，可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，查体有时可闻吸气性干啰音。X 线胸片无明显异常
20、改变，临床上容易误诊及漏诊。对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变。CT 特别是高分辨率 CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。5) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽咳嗽是服用 ACEI 类降压药物一个常见副反应，发生率约在 1030，占慢性咳嗽病因的13。停用 ACEI 后咳嗽缓解可以确诊。通常停药 4 周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素受体拮抗剂，可以替代 ACEIs。6) 心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童 1 个月以上咳嗽病因中占 310。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。
