1、言语治疗学1 馨雨晴吞咽障碍正常吞咽过程的分期1.认知期 2.口腔准备期 3.口腔期 4.咽期 5.食管期分期 正常生理1.认知期2.口腔准备期 3.口腔期 将食团送至咽部的过程 （.） 食团在口腔传递的时间应在 11.25 s 将食物磨碎 在唾液分泌的帮助下，唇、舌、颊将食物形成食团4.咽期 标志着吞咽反射的开始 （.） 无折返 ：一旦开始，就会继续 两个基本的生理条件 ：咽腔是吞咽和呼吸共用的通道，因此这一期必须快速、有效，使呼吸仅有短暂的中断 ：1/32/3 s 必须保护气道，防止食团进入肺5.食管期 食团通过食道上/处平滑肌 （.）和横纹肌的收缩产生的蠕动波 食道下/平滑肌的收缩送入胃
2、内 不受吞咽中枢控制 320 s 吞咽障碍定义由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。分期 障碍表现1.认知期2.口腔准备期 咀嚼障碍 食团的准备障碍 食物或液体会从口中流出 食物堆积在口腔前部或一侧面颊 口腔残留流涎夹食/漏食3.口腔期 舌无力、吞咽后有口内食物残留 分次吞咽 、仰头吞咽 、吞咽延迟 吞咽启动不能 、软腭麻痹 、低头吞咽 、咽反射异常4.咽期 一口量减小 、吞咽延迟 、喉上抬降低、无效吞咽 重复吞咽 、用力吞咽、咽下困难 喉部梗阻感 、鼻反流言语治疗学2 馨雨晴5.食管期 食管反流 、堵塞感 、喉
3、上抬降低、无效吞咽 重复吞咽 、用力吞咽、咽下困难 喉部梗阻感 、鼻反流吞咽障碍的评价询问病史和临床评估，筛选患者是否有吞咽障碍 观察饮水试验和反复唾液吞咽试验 基本排除检测 手段VFSS VESS 测压 放射线 超声 SEMG脉冲血氧 定量法否否是是基本评估 特殊评估1、筛选试验 ：（1 ）任意程度的意识水平下降； （2 ）饮水之后声音变化；（3 ）自主咳嗽减弱；（4 ）饮一定量的水时发生咳嗽； （5 ）限时饮水实验有阳性表现。有一种异常即认为有吞咽困难存在。 2、联合吞咽筛查方案“Any Two”吞咽筛查方案：失音、构音障碍、咽反射异常、自主咳嗽异常、饮水后咳嗽、饮水后声音改变患者出现 6
4、 项征象中 2 项或 2 项以上则提示存在吞咽障碍灵敏度为 86%，特异度为 30%，阳性预测值为 50%，阴性预测值为 73%3、反复唾液吞咽测试被检查者原则上应采用坐姿，若患者卧床则采用放松体位检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽观察在 30 秒内患者吞咽次数和活动度口腔干燥时可在舌面注 1ml 水高龄患者 30 秒内完成 3 次即可反复唾液吞咽测试：喉部上抬： 正常 不充分 无呛咳： 无 有（吞咽前 吞咽中 吞咽后）4、 Burke 吞咽筛查试验言语治疗学3 馨雨晴双侧大脑半球卒中； 脑干卒中；卒中急性期发生肺炎； 进食饮水试验时出现咳嗽；不能进食正常食量的一半； 进
5、食时间延长；正常进食程序改变。患者出现上述指标中 1 项或 1 项以上即为阳性。 灵敏度为 88%吞咽障碍临床检查（CED）主述A吞咽困难的持续时间B吞咽困难的频度C间断与连续的吞咽困难D加重与缓解因素1. 固体、半固体和流食2. 热冷的影响E症状1. 梗阻感2. 口与咽喉痛3. 鼻腔反流4. 口腔气味5. 吞咽时伴噎和咳嗽6. 既往肺炎史7. 其他呼吸系统症状（慢性咳嗽、呼吸短促、哮喘）8. 胃食管反流（烧心感）9. 胸痛F继发症状1. 体重减轻2. 饮食习惯改变3. 食欲改变4. 味觉变化5. 口腔干燥或唾液粘稠6. 言语和嗓音异常7. 睡眠不好既往史A一般状况B家族史C以前的吞咽检查D神
6、经病学状况E肺部情况F外科情况GX-线检查H精神/心理病史I目前的治疗J服药情况1. 现在和既往服药情况2. 处方药3. 非处方药临床观察A胃管B气管切开术（管的种类）C营养/脱水情况D流涎E精神状态1. 注意力2. 定向3. 接受/表达语言4. 视知觉-运动功能5. 记忆障碍临床检查A言语功能（噪声、共鸣、发音）B体重C吞咽肌和结构1. 面部表情肌2. 咀嚼肌3. 病理反射4. 口腔黏膜5. 牙齿6. 腭咽肌7. 舌8. 感觉9. 喉内肌10. 喉外肌11. 吞咽测试吞咽障碍的临床评估吞咽功能筛查 1、 饮水试验（日本学者洼田氏提出）灵敏度为 42%92%，特异度为 9%91%。具体操作：患
7、者取坐位，以水杯盛温水 30ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水过程，并记录饮水所用时间。洼田饮水试验分级 表现 30ml 温开水I 级（优）II 级（良）III 级（中）IV 级（可）V 级（差） 5 秒钟内，顺利地 1 次咽下 5 秒钟以上，或分 2 次不呛地将 30 ml 温水咽下 5 秒钟以上，能 1 次咽下，但有呛咳 5 秒以上，分 2 次以上咽下，但有呛咳 频繁呛咳，10 秒钟内全程咽下困难 配制方法1.稀流质：100ml 水+1 匙凝固粉 2.微稠流质：100ml 水+2 匙凝固粉 3.少稠流质：100ml 水+3 匙凝固言语治疗学4 馨雨晴粉4.中稠流质：100ml 水
8、+4 匙凝固粉 5.特稠流质：100ml 水+5 匙凝固粉糊餐试验： 1、检查患者的状况是否适合测试( 神志、精神、合作能力、口腔情况等 ) 2、让病人坐直或抬高床头 30 度 3、向病人解释试验的目的以取得配合. 4、准备一杯 100ml 的水 ,5ml 的汤匙一个,增稠剂和血氧饱和度测量仪. 5、把 4 平汤匙的增稠剂加入到一杯 100ml 的水中. 6、搅拌成匀称特稠糊状物. 7、监测患者的 SaO2,注意观察喂食前、喂食中及喂食后 2 分钟 SaO2 有无下降 8、每次用 5ml 的汤匙给病人喂食，至喂食完毕 . 9、观察患者有无吞咽困难的症状. 10、糊餐测试通过者，进食糊餐，将流质
9、改为特别粘稠状 11、糊餐测试失败者，给予留置胃管，行吞咽功能训练吞咽障碍的问题：能经口进食吗？ 吃什么？ 体位的要求？摄食吞咽功能等级评定.重度无法经口腔进食完全辅助进食1.吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练2.误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练3.条件具备时误咽减少，可进行摄食训练.中度经口腔和辅助混合进食4.可以少量，乐趣性进食5.一部分（12 餐）营养摄取可经口腔进行6三餐均可经口腔摄取营养.轻度完全口腔进食，需辅以代偿和适应等方法7.三餐均可经口腔摄取吞咽食品8.除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取9.可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导.正常完全口腔进食，无需
10、代偿和适应等方法10.摄食吞咽能力正常吞咽造影检查（MBSS）的内容 观察食物在吞咽五个期的运送状况 滞留 残留 溢出 时序及协调性 渗漏、误吸 环咽肌功能障碍 吞咽启动 选择有效治疗措施言语治疗学5 馨雨晴 进食姿势 进食的体位不同吞咽功能障碍对应的食物形态吞咽障碍异常情况 适合的食物质地舌运动受限 开始时吃浓稠液体，以后再喝稀液体舌的协调性不足 浓稠液体舌的力量不足 稀液体咽部期吞咽延迟 浓稠液体和食物呼吸道闭合不足 布丁和糊状食物喉上抬不足/环咽肌功能紊乱 稀液体咽壁收缩不足 稀液体舌根部后缩不足 稀液体吞咽器官运动训练 感觉促进综合训练 下颌、面部及腮部练习 唇部练习 舌训练 腭咽闭合
11、训练 咽喉部功能的训练 呼吸训练 时机：进食吞咽前 多种感觉刺激 压力刺激 温度刺激 动作刺激 混合刺激 鼓励自主进食特定吞咽异常采用的姿势与作用原理采用的姿势 吞咽造影检查所见异常 作用的机制仰头吞咽 食团口内运送慢（舌的后推力差） 利用重力使食团移动低头吞咽 咽期吞咽启动迟缓（食团已过下颌，咽吞咽尚未启动）使会厌食谷增宽，防止食团进入呼吸道；呼吸道入口变窄；将会厌后推低头吞咽；多次吞咽；从仰头至点头吞咽舌根部后推运动不足（会厌谷残留） 推舌根部向后靠近咽壁头转向患侧；低头吞咽一侧声带麻痹或手术切除（吞咽时发生误吸） 向甲状软骨后推、施压；促使声带接近，呼吸道入口变窄；使食团移向健侧低头吞咽
12、 呼吸道闭合不全（吞咽时误吸） 使会厌推后处于更好的保护呼吸道位置；呼吸道入口变窄；借助外压使声带闭合言语治疗学6 馨雨晴侧卧吞咽，空吞咽、多册吞咽咽收缩无力（残留物分布全咽） 利用重力作用消除咽残留物头转向健侧 单侧咽麻痹（单侧咽有残留） 使食团向健侧通过头侧向患侧 同一侧口腔和咽的无力（同侧口腔和咽有残留）使患侧吞咽通道解剖结构变得狭窄或关闭把食团挤压下去左、右转头 环咽段功能紊乱（梨状窦残留） 牵拉环状软骨致后咽壁向外，降低环咽段的静止压清除残留物的吞咽方式空吞咽与交互吞咽 当咽部已有食物残留时，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全
13、部咽下，然后再进食。 亦可每次进食吞咽后饮极少量水(1ml2ml) ，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。侧方吞咽。 咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让病人下颏分别左、右转，做侧方吞咽，可除去隐窝内的残留食物。点头样吞咽 会厌谷是另一处容易残留食物的部位，当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。标准喂食喂食前准备: 进食姿势正确进食姿势“四”要素 桌子不能过高-最佳高度：坐位时餐桌面平脐 前倾姿势 足跟着地 坐椅有靠背喂食前准备: 物品准备:5ml 汤匙、垫布、宁静环境 食物准备:糊餐、糊饭、碎饭、正常餐等 喂食时： 喂食者姿势:与患者视线在同一水平。 速度与份量：每次 5ml ，审查吞咽后才喂下一汤匙 检查口腔有无残余食物。 指导进食吋不可谈话。 观察有否吞咽困难的情况 出现吞咽困难症状时，立即停止喂食。喂食后： 清洁口腔 指导/协助病人坐起 30 分钟 小时 记录进食的份量、进食的情况 言语治疗学7 馨雨晴
