四大穿刺 (1).doc

1、胸穿 概 述 胸 穿 就 是 用 穿 刺 针 从 胸 壁 的 肋 骨 间 隙 穿 入 至 胸 膜 腔 （ 肺 与 胸 壁 之 间 ） ，抽 取 胸 膜 腔 内 的 液 体 。 在 结 核 等 病 理 情 况 下 出 现 大 量 胸 水 时 ， 胸 穿 可 以 作 为一 种 治 疗 手 段 。 抽 取 的 胸 水 进 行 相 关 检 查 ， 可 以 鉴 别 胸 水 的 性 质 即 癌 性 胸 水 、结 核 性 胸 水 等 ， 因 此 胸 穿 有 可 作 为 一 种 诊 断 方 法 。 常 用 、 简 单 、 有 效 。 胸 膜 腔 穿 刺 的 简 称 。 适 应 症 1 外 伤 性 血 气 胸

2、。 2 诊 断 性 穿 刺 。 3 胸 腔 积 液 。 禁 忌 症 1 病 情 垂 危 者 。 2 有 严 重 出 血 倾 血 ， 大 咯 血 。 3 严 重 肺 结 核 及 肺 气 肿 者 。 可 能 出 现 的 并 发 症 1 肺 复 张 后 低 血 压 2 复 张 后 肺 水 肿 3 气 胸 4 痛 性 晕 厥 5 支 气 管 胸 膜 瘘 注 意 事 项 1 操 作 前 应 向 患 者 说 明 穿 刺 目 的 ， 消 除 顾 虑 ； 对 精 神 紧 张 者 ， 可 于 术 前适 量 应 用 镇 静 药 。 2 操 作 中 应 密 切 观 察 患 者 的 反 应 ， 如 有 头 晕 、 面

3、 色 苍 白 、 出 汗 、 心 悸 、胸 部 压 迫 感 或 剧 痛 、 昏 厥 等 胸 膜 过 敏 反 应 ； 或 出 现 连 续 性 咳 嗽 、 气 短 、 咳 泡沫 痰 等 现 象 时 ， 立 即 停 止 抽 液 ， 并 皮 下 注 射 0.1 肾 上 腺 素 0.3-0.5ml， 或进 行 其 他 对 症 处 理 。 3 一 次 抽 液 不 应 过 多 、 过 快 ， 诊 断 性 抽 液 ， 50-100ml 即 可 ； 减 压 抽 液 ，首 次 不 超 过 600ml， 以 后 每 次 不 超 过 1000ml； 如 为 脓 胸 ， 每 次 尽 量 抽 尽 。 疑为 化 脓 性 感

4、 染 时 ， 助 手 用 无 菌 试 管 留 取 标 本 ， 行 涂 片 革 兰 染 色 镜 检 、 细 菌 培养 及 药 敏 试 验 。 检 查 瘤 细 胞 ， 至 少 需 100ml， 并 应 立 即 送 检 ， 以 免 细 胞 自 溶 。4 操 作 中 要 防 止 空 气 进 入 胸 腔 ， 始 终 保 持 胸 腔 负 压 。 5 应 避 免 在 第 9 肋 间 以 下 穿 刺 ， 以 免 穿 透 隔 肌 损 伤 腹 腔 脏 器 。 6 恶 性 胸 腔 积 液 ， 可 注 射 抗 肿 瘤 药 或 注 射 硬 化 剂 诱 发 化 学 性 胸 膜 炎 ， 促使 脏 层 与 壁 层 胸 膜 粘

5、 连 ， 闭 合 胸 腔 ， 防 止 胸 液 重 新 积 聚 。 具 体 方 法 是 于 抽 液500-1200ml 后 ， 将 药 物 加 生 理 盐 水 20-30ml 稀 释 后 注 入 。 推 入 药 物 后 回 抽 胸液 ， 再 推 入 ， 反 复 2-3 次 ， 拔 出 穿 刺 针 覆 盖 固 定 后 ， 嘱 病 人 卧 床 2-4 小 时 ，并 不 断 变 换 体 位 ， 使 药 物 在 胸 腔 内 均 匀 涂 布 。 如 注 入 药 物 刺 激 性 强 ， 可 致 胸痛 ， 应 在 术 前 给 强 痛 定 等 镇 痛 剂 。 骨 髓 穿 刺 术 骨 髓 穿 刺 术 骨 髓 穿

6、刺 术 （ bone marrow puncture） 是 采 取 骨 髓 液 的 一 种 常 用 诊 断 技 术 ， 其 检 查 内 容 包 括 细 胞 学 、 原 虫 和 细 菌 学 等 几 个 方 面 。 适 用 于 ： 1.各 种 血 液病 的 诊 断 、 鉴 别 诊 断 及 治 疗 随 访 。 2.不 明 原 因 的 红 细 胞 、 白 细 胞 、 血 小 板 数量 增 多 或 减 少 及 形 态 学 异 常 。 3.不 明 原 因 发 热 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 ， 可 作 骨 髓培 养 ， 骨 髓 涂 片 找 寄 生 虫 等 。 适 应 证 1 各 种 原 因 所 致 的

7、 贫 血 和 各 类 型 的 白 血 病 、 血 小 板 减 少 性 紫 癜 、 多 发 性骨 髓 瘤 、 转 移 瘤 、 骨 髓 发 育 异 常 综 合 征 、 骨 髓 纤 维 化 、 恶 性 组 织 细 胞 病 等 。 2 某 些 寄 生 虫 病 ， 如 疟 疾 、 黑 热 病 等 可 检 测 寄 生 虫 。 3 长 期 发 热 ， 肝 、 脾 、 淋 巴 结 肿 大 均 可 行 骨 髓 穿 刺 检 查 ， 以 明 确 诊 断 。4 骨 髓 穿 刺 又 可 观 察 某 些 疾 病 的 疗 效 。 分 类 1. 髂 嵴 穿 刺 术 2. 脊 椎 棘 突 穿 刺 术 3. 胸 骨 穿 刺 术

8、操 作 方 法 1.穿 刺 部 位 选 择 髂 前 上 棘 :常 取 髂 前 上 棘 后 上 方 1 2cm 处 作 为 穿 刺点 ， 此 处 骨 面 较 平 ， 容 易 固 定 ， 操 作 方 便 安 全 ; 髂 后 上 棘 :位 于 骶 椎 两 侧 、臀 部 上 方 骨 性 突 出 部 位 ; 胸 骨 柄 :此 处 骨 髓 含 量 丰 富 ， 当 上 述 部 位 穿 刺 失 败时 ， 可 作 胸 骨 柄 穿 刺 ， 但 此 处 骨 质 较 薄 ， 其 后 有 心 房 及 大 血 管 ， 严 防 穿 透 发生 危 险 ， 较 少 选 用 ; 腰 椎 棘 突 :位 于 腰 椎 棘 突 突 出

9、处 ， 极 少 选 用 。 2.体 位 胸 骨 及 髂 前 上 棘 穿 刺 时 取 仰 卧 位 。 髂 后 上 棘 穿 刺 时 应 取 侧 卧 位 。腰 椎 棘 突 穿 刺 时 取 坐 位 或 侧 卧 位 。 3.常 规 消 毒 皮 肤 ， 戴 无 菌 手 套 、 铺 消 毒 洞 巾 ， 用 2%利 多 卡 因 作 局 部 浸润 麻 醉 直 至 骨 膜 。 4.将 骨 髓 穿 刺 针 固 定 器 固 定 在 适 当 长 度 上 （ 髂 骨 穿 刺 约 1.5cm， 肥 胖者 可 适 当 放 长 ， 胸 骨 柄 穿 刺 约 1.0cm） ， 以 左 手 拇 、 示 指 固 定 穿 刺 部 位 皮

10、 肤 ，右 手 持 针 于 骨 面 垂 直 刺 入 （ 若 为 胸 骨 柄 穿 刺 ， 穿 刺 针 与 骨 面 成 30 40角 斜行 刺 入 ） ， 当 穿 刺 针 接 触 到 骨 质 后 则 左 右 旋 转 ， 缓 缓 钻 刺 骨 质 ， 当 感 到 阻 力消 失 ， 且 穿 刺 针 已 固 定 在 骨 内 时 ， 表 示 已 进 入 骨 髓 腔 。 5.用 干 燥 的 20ml 注 射 器 ， 将 内 栓 退 出 1cm， 拔 出 针 芯 ， 接 上 注 射 器 ， 用适 当 力 度 缓 慢 抽 吸 ， 可 见 少 量 红 色 骨 髓 液 进 入 注 射 器 内 ， 骨 髓 液 抽 吸

11、量 以0.1 0.2ml 为 宜 ， 取 下 注 射 器 ， 将 骨 髓 液 推 于 玻 片 上 ， 由 助 手 迅 速 制 作 涂 片5 6 张 ， 送 检 细 胞 形 态 学 及 细 胞 化 学 染 色 检 查 。 6.如 需 作 骨 髓 培 养 ， 再 接 上 注 射 器 ， 抽 吸 骨 髓 液 2 3ml 注 入 培 养 液 内 。7.如 未 能 抽 得 骨 髓 液 ， 可 能 是 针 腔 被 皮 肤 、 皮 下 组 织 或 骨 片 填 塞 ， 也 可能 是 进 针 太 深 或 太 浅 ， 针 尖 未 在 髓 腔 内 ， 此 时 应 重 新 插 上 针 芯 ， 稍 加 旋 转 或再 钻

12、 入 少 许 或 再 退 出 少 许 ， 拔 出 针 芯 ， 如 见 针 芯 上 带 有 血 迹 ， 再 行 抽 吸 可 望获 得 骨 髓 液 。 8.抽 吸 完 毕 ， 插 入 针 芯 ， 轻 微 转 动 拔 出 穿 刺 针 ， 随 将 消 毒 纱 布 盖 在 针 孔上 ， 稍 加 按 压 ， 用 胶 布 加 压 固 定 。 注 意 事 项 1.穿 刺 针 进 入 骨 质 后 避 免 摆 动 过 大 ， 以 免 折 断 。 2.胸 骨 柄 穿 刺 不 可 垂 直 进 针 ， 不 可 用 力 过 猛 ， 以 防 穿 透 内 侧 骨 板 。 3.抽 吸 骨 髓 液 时 ， 逐 渐 加 大 负 压

13、 ， 作 细 胞 形 态 学 检 查 时 ， 抽 吸 量 不 宜 过多 ， 否 则 使 骨 髓 液 稀 释 ， 但 也 不 宜 过 少 。 4.骨 髓 液 抽 取 后 应 立 即 涂 片 。 5.多 次 干 抽 时 应 进 行 骨 髓 活 检 。 6.注 射 器 与 穿 刺 针 必 须 干 燥 ， 以 免 发 生 溶 血 。 7.术 前 应 作 出 、 凝 血 时 间 、 血 小 板 等 检 查 。 禁 忌 证 血 友 病 患 者 禁 作 骨 髓 穿 刺 。 局 部 皮 肤 有 感 染 、 肿 瘤 时 不 可 穿 刺 其 他 很 多 病 人 觉 得 骨 穿 是 件 很 恐 怖 的 事 情 ，

14、其 实 不 然 。 骨 穿 的 方 法 很 简 单 ，一 般 是 在 髂 骨 前 (或 后 )上 嵴 或 胸 骨 部 位 ， 局 部 注 射 少 量 麻 药 ， 用 骨 穿 针 抽 取一 小 滴 骨 髓 组 织 就 可 以 了 。 一 个 熟 练 的 医 生 操 作 骨 穿 的 全 部 过 程 ， 也 不 过 几分 钟 。 抽 出 骨 髓 后 ， 病 人 可 以 马 上 起 床 活 动 。 有 的 病 人 觉 得 骨 穿 会 损 伤 “元 气 ”， 这 也 是 一 种 误 解 。 正 常 人 的 骨 做 造血 组 织 平 均 有 2600 克 ， 每 次 骨 健 穿 刺 抽 取 的 量 仅 0

15、.2 一 0.3 克 ， 加 之 骨 做是 人 体 再 生 能 力 很 强 的 组 织 ， 抽 了 以 后 会 很 快 生 成 ， 所 以 对 病 人 健 康 没 有 任何 损 伤 ， 也 不 会 引 起 远 期 损 伤 。 腰 穿 适 应 证 1.中 枢 神 经 系 统 炎 症 性 疾 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 包 括 化 脓 性 脑 膜 炎 、 结核 性 脑 膜 炎 、 病 毒 性 脑 膜 炎 、 霉 菌 性 脑 膜 炎 、 乙 型 脑 炎 等 。 2.脑 血 管 意 外 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 包 括 脑 溢 血 、 脑 梗 死 、 蛛 网 膜 下 腔 出血 等 。 3

16、.肿 瘤 性 疾 病 的 诊 断 与 治 疗 用 于 诊 断 脑 膜 白 血 病 ， 并 通 过 腰 椎 穿 刺 鞘内 注 射 化 疗 药 物 治 疗 脑 膜 白 血 病 。 腰 穿 主 要 有 以 下 目 的 ： 1、 了 解 颅 内 压 力 及 脑 脊 液 循 环 通 路 是 否 通 畅 ；2、 留 取 脑 脊 液 送 检 验 ： 常 规 、 生 化 、 细 菌 学 检 查 、 肿 瘤 细 胞 检 查 等 等 ； 3、释 放 血 性 脑 脊 液 或 高 蛋 白 的 脑 脊 液 ； 4、 鞘 内 注 射 （ 打 药 ） 。 （ 二 ） 操 作 方 法 1.患 者 侧 卧 于 硬 板 床 上

17、， 背 部 与 床 面 垂 直 ， 头 向 前 胸 部 屈 曲 ， 两 手 抱 膝紧 贴 腹 部 ， 使 躯 干 呈 弓 形 。 或 由 助 手 立 于 术 者 对 面 ， 用 一 手 搂 住 患 者 头 部 ，另 一 手 搂 住 双 下 肢 ?窝 处 并 用 力 抱 紧 ， 使 脊 柱 尽 量 后 突 ， 以 增 加 椎 间 隙 宽 度 ，便 于 进 针 。 2.以 髂 后 上 棘 连 线 与 后 正 中 线 交 会 处 为 穿 刺 点 ， 通 常 取 第 3 4 腰 椎 棘突 间 隙 ， 也 可 在 上 一 个 或 下 一 个 椎 间 隙 进 行 。 3.常 规 消 毒 皮 肤 ， 戴 无

18、 菌 手 套 、 铺 消 毒 洞 巾 ， 以 2% 利 多 卡 因 自 皮 肤 至椎 间 韧 带 作 局 部 浸 润 麻 醉 。 4.术 者 以 左 手 拇 、 食 二 指 固 定 穿 刺 点 皮 肤 ， 右 手 持 穿 刺 针 以 垂 直 背 部 方向 缓 慢 刺 入 ， 当 针 头 穿 过 韧 带 与 硬 脊 膜 时 ， 可 感 到 阻 力 突 然 消 失 （ 成 人 进 针深 度 为 4 6cm， 儿 童 为 2 4cm） ， 此 时 将 针 蕊 缓 慢 拔 出 ， 即 可 见 无 色 透 明 脑脊 液 流 出 。 5.当 见 到 脑 脊 液 即 将 流 出 时 ， 接 上 测 压 管

19、测 量 压 力 ， 准 确 读 数 ， 亦 可 计数 脑 脊 液 滴 数 估 计 压 力 （ 正 常 为 70 180mmH 2 O 或 40 50 滴 .min） 。 若 压 力 不 高 ， 可 令 助 手 压 迫 一 侧 颈 静 脉 约10s， 然 后 再 压 另 一 侧 ， 最 后 同 时 按 压 双 侧 颈 静 脉 ， 若 脑 脊 液 压 力 迅 速 升 高 一倍 左 右 ， 解 除 压 迫 后 10 20s， 又 迅 速 降 至 原 来 水 平 ， 表 示 蛛 网 膜 下 腔 通 畅 ，若 压 迫 静 脉 后 压 力 不 升 高 ， 表 示 蛛 网 膜 下 腔 完 全 阻 塞 ， 若

20、 压 迫 后 压 力 缓 慢 上升 ， 放 松 后 又 缓 慢 下 降 ， 表 示 不 完 全 阻 塞 。 6.撤 除 测 压 管 ， 收 集 脑 脊 液 2 5ml， 送 验 常 规 、 生 化 及 细 菌 培 养 等 。 7.如 作 脑 膜 白 血 病 治 疗 ， 通 常 以 4ml 生 理 盐 水 稀 释 氨 甲 喋 呤 （ MTX）10mg， 加 地 塞 米 松 5mg， 缓 慢 椎 管 内 注 射 ， 边 推 边 回 抽 ， 用 脑 脊 液 不 断 稀 释药 物 浓 度 ， 通 常 在 10min 内 注 射 完 毕 。 8.术 毕 将 针 芯 插 入 后 一 起 拔 出 穿 刺 针

21、 ， 覆 盖 消 毒 纱 布 ， 胶 布 固 定 。 9.术 后 去 枕 仰 卧 4 6h， 可 避 免 术 后 低 颅 压 性 头 痛 。 （ 三 ） 注 意 事 项 1.严 格 无 菌 操 作 ， 穿 刺 时 避 免 引 起 微 血 管 损 伤 。 2.穿 刺 时 如 患 者 出 现 呼 吸 、 脉 搏 、 面 色 苍 白 等 异 常 改 变 时 ， 应 立 即 停 止操 作 。 3.在 鞘 内 给 药 时 ， 应 先 放 出 等 量 脑 脊 液 ， 然 后 再 给 予 等 量 容 积 的 药 物 注入 ， 避 免 引 起 颅 内 压 过 高 或 过 低 性 头 痛 。 （ 四 ） 禁 忌

22、 症 1.颅 内 压 升 高 患 者 。 2.休 克 、 衰 竭 或 濒 危 病 人 。 3.局 部 皮 肤 （ 穿 刺 点 附 近 ） 有 炎 症 者 。 4.有 出 血 性 疾 病 的 患 者 。 腰 穿 经 过 的 组 织 依 次 为 皮 肤 、 皮 下 组 织 、 棘 上 韧 带 、 棘 间 韧 带 、 黄 韧 带（ 进 入 硬 膜 外 腔 ， 一 般 所 说 硬 膜 外 麻 醉 就 在 此 ） ， 继 续 进 针 穿 破 硬 脊 膜 和 蛛网 膜 ， 进 入 蛛 网 膜 下 腔 ， 即 有 脑 脊 液 流 出 。 故 在 穿 刺 时 的 两 次 落 空 感 ， 一 次是 黄 韧 带

23、， 第 二 次 是 蛛 网 膜 ， 相 比 之 下 第 一 次 的 落 空 感 更 强 。 腹 腔 穿 刺 腹 腔 穿 刺 用 穿 刺 针 经 腹 壁 刺 入 腹 膜 腔 的 穿 刺 技 术 。 常 用 于 检 查 积 液 的 性 质 以 协 助明 确 病 因 ， 或 进 行 腹 腔 内 给 药 。 当 有 大 量 腹 水 引 起 呼 吸 困 难 或 腹 部 胀 痛 时 ，亦 可 穿 刺 放 液 以 减 轻 症 状 。 内 科 常 用 穿 刺 部 位 为 脐 与 髂 前 上 棘 连 线 中 外 1/3交 点 。 注 意 腹 腔 穿 刺 可 被 用 于 明 确 腹 水 产 生 的 原 因 （ 如

24、 门 脉 高 压 ， 癌 转 移 ， 结 核 ，胰 性 腹 水 ） ， 诊 断 有 腹 部 钝 器 伤 患 者 的 内 脏 穿 孔 ， 它 也 可 用 于 门 脉 高 压 患 者的 放 腹 水 治 疗 ， 特 别 是 因 大 量 腹 水 所 致 患 者 呼 吸 困 难 ， 疼 痛 或 少 尿 者 。 绝 对禁 忌 证 包 括 严 重 的 或 无 法 控 制 的 凝 血 机 制 异 常 者 ， 肠 梗 阻 或 腹 壁 感 染 。 相 对禁 忌 证 包 括 患 者 合 作 差 ， 穿 刺 部 位 有 手 术 瘢 痕 或 重 度 门 脉 高 压 伴 腹 部 侧 支 循环 者 。 介 绍 术 前 应

25、作 全 血 细 胞 计 数 ， 血 小 板 计 数 及 凝 血 试 验 。 医 -学 教 育 网 搜 集 整理 嘱 患 者 排 空 膀 胱 后 坐 在 床 上 ， 床 头 抬 高 45 90， 取 脐 与 耻 骨 连 线 中 点 为穿 刺 点 ， 用 消 毒 液 和 酒 精 消 毒 ， 在 无 菌 操 作 下 ， 在 穿 刺 部 位 以 1%利 多 卡 因 局部 麻 醉 达 腹 膜 壁 层 ， 对 诊 断 性 腹 腔 穿 刺 ， 将 连 接 在 50ml 注 射 器 上 的 18 号 穿刺 针 穿 过 腹 膜 壁 层 （ 可 感 到 阻 力 突 然 消 失 ） ， 缓 慢 抽 出 液 体 ，

26、根 据 需 要 送 检细 胞 计 数 ， 蛋 白 或 淀 粉 酶 含 量 ， 细 胞 学 检 查 或 培 养 。 对 治 疗 性 腹 腔 穿 刺 ， 可将 14 号 穿 刺 针 连 接 在 真 空 抽 吸 器 上 ， 可 抽 吸 8L 腹 水 。 只 要 存 在 间 质 水 肿（ 腿 ） ， 由 于 液 体 重 分 布 所 致 的 手 术 后 低 血 压 极 少 发 生 。 注 意 事 项 1、 有 肝 性 脑 病 先 兆 者 ， 卵 巢 囊 肿 ， 包 虫 病 ； 禁 忌 腹 腔 性 穿 刺 放 腹 水 。 2、 术 中 密 切 观 察 患 者 ， 如 有 头 晕 、 心 悸 、 恶 心 、

27、 气 短 、 脉 搏 增 快 及 面 色苍 白 等 ， 应 立 即 停 止 操 作 ， 并 进 行 适 当 处 理 。 3、 放 液 不 宜 过 快 、 过 多 ， 肝 硬 化 患 者 一 次 放 液 一 般 不 超 过 3000ml， 过多 放 液 可 诱 发 肝 性 脑 病 和 电 解 质 紊 乱 。 放 液 过 程 中 要 注 意 腹 水 的 颜 色 变 化 。 4、 放 腹 水 时 若 流 出 不 畅 ， 可 将 穿 刺 针 稍 作 移 动 或 稍 变 换 体 位 。 5、 术 后 嘱 患 者 平 卧 ， 并 使 穿 刺 孔 位 于 上 方 以 免 腹 水 继 续 漏 出 ； 对 腹

28、水 量较 多 者 ， 为 防 止 漏 出 ， 在 穿 刺 时 即 应 注 意 勿 使 自 皮 肤 到 腹 膜 壁 层 的 针 眼 位 于一 条 直 线 上 ， 方 法 是 当 针 尖 通 过 皮 肤 到 达 皮 下 后 ， 即 在 另 一 手 协 助 下 ， 稍 向周 围 移 动 一 下 穿 刺 针 头 ， 尔 后 再 向 腹 腔 刺 入 。 如 遇 穿 刺 孔 继 续 有 腹 水 渗 漏 时 ，可 用 蝶 形 胶 布 或 火 棉 胶 粘 贴 。 大 量 放 液 后 ， 需 束 以 多 头 腹 带 ， 以 防 腹 压 骤 降 ；内 脏 血 管 扩 张 引 起 血 压 下 降 或 休 克 。 6、 注 意 无 菌 操 作 ， 以 防 止 腹 腔 感 染 。 7、 放 液 前 后 均 应 测 量 腹 围 、 脉 搏 、 血 压 、 检 查 腹 部 体 征 ， 以 视 察 病 情 变化 。