1、1有关住院病历质量评分标准的说明（一）根据 2010 年卫生部颁发的病历书写基本规范，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。（二）住院病历评分权重值为 100 分，根据所得权重分值划分病历等级：90 分为甲级 病历；89 分75 分 为乙级病历；74 分为丙级病历。（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以
2、最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。（六）本标准中单项否决丙级 20 条，单项否决乙级 31 条。2四川省住院病历质量评分标准（2010 年版）项目 基本要求 扣分标准 扣分分值1、首页空白 单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 5 分3、入院诊断填写错误或漏填 5 分4、出院诊断填写错误、漏项 单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误 3 分6、出院次要诊断中有重要遗漏 2 分7、出院诊断名称填写不全 2 分/项8、诊断未按照国际疾病分类标 准（ICD-10）进行正确分类 2 分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写 1 分/项10、入出院情况填写错误或遗 漏
3、 2 分11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2 分12、药物过敏空白或填写有错误 2 分13、Hbs-Ag 填写错误或漏填 2 分14、HCV-Ab 填写错误或漏填 2 分15、HIV-Ab 填写 错误或漏填 5 分16、血型填写错误 单项否决（乙级病历）17、血型漏填 2 分18、输血品种或输血量填写错误 或漏填 2 分19、输血反应填写错误或漏填 2 分20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 1 分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 1 分22、麻醉师姓名或麻醉方式错 填或漏填 2 分/项23、切口愈合错填或漏填 1 分/项24、手术操作名称错填 5 分/项病案首页10
4、分1、基本项目填写完整准确。2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文 对照。3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。4、按照国际疾病分类标准进行正确分 类。5、入院时情况、出院情况按要求填写。6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab 、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认 真填写。7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随 诊、随诊期限、按实际情况填写。9、医师签名体现三级医师负责 制， 应由各级医师亲自签名。10、按照各省级卫生行政部门 增加的首页项目要求认真填写。
5、25、手术操作名称漏填 5 分/项3项目 基本要求 扣分标准 扣分分值26、手术时间错填或漏填 1 分27、手术者错填或漏填 2 分28、病人基本信息或首页其他 项目填写不全 1 分/项29、医院感染错填或未填 5 分30、损伤和中毒的外部原因错 填或未填 2 分31、首页无主治医师及住院医 师签名 2 分/项32、首页无专业组长签名 2 分33、传染病漏报 单项否决（乙级病历）34、入院时间错填或漏填 3 分35、出院时间错填或漏填 3 分36、确诊时间错填或漏填 3 分1、无入院记录（入院 24 小时以上） 单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24 小时内完成
6、单项否决（乙级病历）3、无主诉 5 分4、主诉描述错误或与现病史不符 2 分/项5、现病史陈述者未填 1 分6、无完全民事行为能力的患者填写 为病史陈述者 单项否决（乙级病历）7、发病时间未记录 2 分8、起病缓急描述不清 2 分9、未描述发病的前驱症状或欠缺 2 分10、未描述发病可能的原因、诱因或欠缺 2 分11、未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺 2 分12、未描述疾病性质或欠缺 2 分13、未描述疾病持续时间或欠缺 2 分14、未描述疾病轻重程度或欠缺 3 分15、未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺 3 分入院记录20分1、主诉要突出病人主要症状部位 时间，概括准确、描述清楚。
7、2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病（1）发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。（2）主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。（3）伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义 的阴性症状及阳性症状。（4）发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及疗效。（5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。（6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术 16、未描述疾病演变发展情况或欠缺 3 分4项目 基本要求 扣分标准 扣分分值17、未描述疾病的
8、伴随症状或欠缺 2 分18、未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺 2 分19、未描述与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性症状 3 分20、未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺 2 分21、未描述发病以来一般情况或欠缺 2 分22、未描述既往一般健康状况 2 分23、未描述既往疾病史 2 分24、未描述既往传染病史 2 分25、未描述既往预防接种史 2 分26、未描述既往手术外伤史 2 分27、未描述既往输血史 2 分28、未描述既往食物或药物过 敏史 2 分29、未描述个人史 5 分30、描述个人史有欠缺 2 分31、未描述婚育史
9、2 分32、描述婚育史有欠缺 1 分33、未描述家族史 2 分34、描述家族史有欠缺 1 分35、儿童患者无婴幼儿喂养史和生 长发育史 3 分36、无体格检查 单项否决（乙级病历）37、查体记录不准确或有漏项 ，或表格病 历漏填项或错填项 2 分/项38、查体遗漏主要阳性体征或有 鉴别意义的阴性体征 2 分/项39、无专科体格检查 单项否决（乙级病历）语准确。有鉴别诊断资料。3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含药物或食物过敏史、各种手 术史、 预防接种史等），以及诊治情况，平时健康状况。4、个人史：与本病有关的出生、经历、 职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。5、婚育史、月经史：婚姻状况
10、、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育史及月经史。6、家族史：与本病有关的遗传 史。主要 亲属成员的健康状况。7、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特 别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。8、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类 按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗 机构所作检查， 应当写明该机构名称及检查号。9、初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主
11、次分明。对待查病例应 列出可能性较大的诊断。10、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主 诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史 40、专科检查记录内容有缺欠 2 分5项目 基本要求 扣分标准 扣分分值41、入院前若有辅助检查未记录 或记录不完善或抄写不准确或描述不清 2 分42、入院记录无入院初步诊断 5 分43、入院初步诊断主次顺序错误 或次要诊断有重要遗漏 3 分44、入院记录无记录的医师签 名 5 分中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的 现病史。（再次或多次入院
12、记录评分标准同入院记录）11、入院诊断：（1）主要诊断（病因）。（2）次要诊断(包括并发症)。12、表格式入院记录内容必须 完整，不得 遗漏。45、再次或多次入院记录未对 本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结 2 分1、未能在规定时间（8 小时）内完成首次病程 记录 单项否决（乙级病历）2、首次病程记录无病例特点 3 分3、首次病程记录无诊断依据 单项否决（乙级病历）4、首次病程记录无鉴别诊断 3 分5、首次病程记录无诊疗计划 单项否决（乙级病历）6、首次病程记录诊疗计划不全面、不具体 5 分7、入院 48 小时内无主治医师 首次查房记录 单项否决（乙级病历）8、病程记录无经治医师签名 5
13、分/次9、病程记录病情稳定患者未能在 规定时间内（至少 3 填记录一次病程记录）及时完成病程记录 5 分10、病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少 2 天记录一次病程记录）及时完成病程记录 6 分11、病程记录病危患者未能在 规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次）及时完成病程记录 8 分12、病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全 5 分/次13、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体 处理意见 3 分/次14、重要的治疗措施未记录或 记录不全 3 分/次15、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析 3 分/次病程记录25分1、首次病程记录突出病历特点、诊断
14、依据、鉴别诊断及诊疗计划。2、诊疗计划：根据诊断订出进 一步检查计划，并提出主要治疗方案（治疗原则、主要措施、主要药物等）。3、日常病程记录应及时记录病情 发展和变化（主要症状和体征）的分析判断，处理措施及治疗效果等。危急重病人随时记录，一般病人每天或隔日记录一次；病情稳定慢性病人每周记录 2 次。凡下病危通知病人，每日均应有记录，危重病人或病情突然变化时应随时记录。4、病程记录及时记录各种检查结 果的分析处理及诊治意见。5、重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录。6、有创检查与治疗应有本人或家属 签字。各种诊疗操作经过（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿
15、刺、肾穿刺、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（注：胃镜、 纤支镜、胆道 镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等），均应有记录。 16、无重要辅助检查记录 3 分/次6项目 基本要求 扣分标准 扣分分值17、无对检查结果异常的分析 3 分/次18、无对检查结果异常的相应处 理意见 3 分/次19、检查不当 3 分20、重要操作未记录或记录不 规范、不完善 3 分/次21、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 5 分/次22、抗菌药物使用不符合抗菌 药物临床应用指南 2 分/次23、修改诊断时，未记录修改理由 3 分24、无病危（重）通知书 单项否决（乙级病历）25、病危（重）通知书描述不清（患者姓名
16、、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方 签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存）2 分/项26、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录 单项否决（乙级病历）27、未能在规定时间（6 小时）内及 时完成抢救病人抢救记录 单项否决（乙级病历）28、抢救记录无标题 2 分29、抢救病人无抢救记录 单项否决（丙级病历）30、抢救记录描述不清（病情变 化情况、 抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称） 2 分/项31、确诊困难或疗效不佳病历 无疑难病例讨论记录 5 分32、疑难病例讨论记录描述不清（ 讨论日期、主持人、参加人员姓名及
17、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见）2 分/项33、死亡病人无死亡病例讨论记录 5 分7、入院三天内应有上级医生意 见，病程 记录要及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，包括 对病情的分析，对诊断治疗及预 后的具体意见，能反映三级医师查房意见。8、长期住院病人每月应写一次 阶段小结。9、治疗用药或手术适应症选择 合理。10、更改重要医嘱要记录原因。11、要记录诊治过程中向患者及家属交待的及他们的意愿。12、交班记录、接班记录、转入记录、 转出记录、会诊记录填写完整。13、新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录。14、有病人委托书的填写记录 ，凡特殊治 疗和服务的病人（如：输血、放疗
18、、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录。15、有抢救医嘱时应有抢救记录 。16、自动出院者，应记录注明，并有病人委托人或家属的签名。17、死亡病历有按时间记录的 抢救经过记录（包括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见。34、死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医 师以上人员主持、参加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名、无死亡病例讨论记录 具体讨论意见及主持人小结意见）2 分/项7项目 基本要求 扣分标准 扣分分值35、无有创诊疗操作记录或未即刻 书写有创诊疗操作记录 5 分36、有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺
19、利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者 说明，操作医 师签名）2 分/项37、无交（接）班记录或交（接）班 记录未在规定时间内完成 单项否决（乙级病历）38、交（接）班记录未按规定书 写 2 分39、转科病人 24 小时内未完成 转入、 转出记录或无转入、转出记录 单项否决（乙级病历）40、无阶段小结 5 分41、阶段小结未按规定书写 2 分42、会诊病人无会诊记录（会诊单 ） 单项否决（乙级病历）43、会诊记录（会诊单）未按规 定书写（申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当 简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名）3 分/项44、常规会诊意见记录未在会
20、诊医师发出会诊申请 48 小时内完成 5 分45、急会诊记录未按规定书写（会 诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场，并在会诊结 束后即刻完成会诊记录） 3 分46、输血病人无输血治疗知情同意 书或签名 单项否决（乙级病历）47、输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、 拟输血成分、 输血前有关检查结果、输血风险及可能产 生的不良后果、患者 签署意见并签名、医生签名并填写日期）2 分/项48、输血病人未做输血前相关九 项检查 1 分/项49、输血记录单填写不全 5 分50、无特殊检查、特殊治疗同意书 单项否决（乙级病历）8项目 基本要求 扣分标准
21、扣分分值51、特殊检查、特殊治疗同意书描述不清（特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名）2 分/项52、无特殊检查、特殊治疗记录 5 分53、实习医务人员或试用期医 务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并 签名 单项否决（丙级病历）54、重要病情变化未向患者及其法定代理人或授 权委托人告知 5 分/次55、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字 5 分56、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸 检的意见及签字 2 分57、无出院前一天记录 2 分58、住院医师书写的病程记录 无上级医师及本人签名 1
22、 分/次59、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书 单项否决（乙级病历）1、手术无术前小结 5 分2、术前小结描述不规范（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况）2 分/项3、病情较重的患者或难度较大的手 术无术前讨论 单项否决（乙级病历）4、无手术同意书或无签名 单项否决（丙级病历）5、手术同意书描述不清（术前 诊断、手 术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 、患者 签署意见并签名、经治医师和术者签名）2 分/项手术科室相1、术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录；中等以上的手术要有
23、术前讨论；手术报告单要有主治医师签名；手术记录要求由第一手术者在术后及时完成。 术后当天的病程记录要及时完成。2、术后需连续记录三天病程记录 ，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。6、无麻醉同意书或无签名 单项否决（丙级病历）9项目 基本要求 扣分标准 扣分分值7、麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中 拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医 师签名并填写日期）2 分/项8、无术前一天手术者查看病人的病程 记录 2 分9、无术前 3 天第
24、一手术者查看病人的 记录 5 分10、无麻醉术前访视记录 5 分11、麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的 辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医 师签字并填写日期）2 分/项12、无麻醉记录单 单项否决（丙级病历）13、麻醉记录描述不清（患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及 结束时间、麻醉期 间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名）2 分/项14、无手术记录 单
25、项否决（丙级病历）15、手术记录描述不清一般项目（患者姓名、性别、科 别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、 术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及 处理3 分/项16、24 小时内未按规定书写手 术记录 单项否决（丙级病历）17、手术记录无第一手术者签 名 5 分关记录10分18、无手术安全核查记录 5 分10项目 基本要求 扣分标准 扣分分值19、手术安全核查记录描述不清（在麻醉 实施前、手 术开始前和病人离室前，共同核对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容 进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血
26、量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核 对、确 认并签字）1 分/项20、术后首次病程记录描述不清（手 术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项）2 分/项21、无术后首次病程记录 5 分22、术后三天无连续病程记录 2 分/项23、无术后三天内上级医师查 看病人记录 3 分24、无按规定手术应经过审批或授 权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定） 单项否决（乙级病历）25、无麻醉术后访视记录 5 分26、麻醉术后访视记录描述不清（性 别、年 龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、 术后
27、医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期）2 分/项1、入院 72 小时以上无副主任（主任）医 师首次查房记录 5 分2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及 诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划 3 分3、住院期间每周内无副主任医 师及以上的医师查房记录 3 分4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见 2 分/次5、上级医师查房意见记录不全 2 分6、未写明上级医师查房医嘱或 诊疗计划未执行的原因 2 分/次7、上级医师查房记录无本人审阅 及签名 3 分/次上级医师查房记录10 分1、首次查房要求 48 小时内完成；病危病人当天、病重病人第二天要有上级医师查房记录。2、病危病人每天、病重病人 48 小时内、病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。8、上级医师查房内容未体现国内外新 进展 2 分/次
