1、1新 疆 阿 勒 泰 地 区 医 院 住 院 病 历科 别 急 诊 床 号 015 住 院 号 167015 医 保 号姓 名 亚 生 工 作 单 位 阿 勒 泰 饮 食 服 务 公 司 性 别 男 性 住 址 阿 勒 泰 饮 食 服 务 公 司 家 属 院年 龄 85 岁 入 院 日 期 2008-3-19 16 时 34 分 族 别 维 族 记 录 日 期 2008-3-19 23 时 30 分籍 贯 新 疆 病 史 陈 述 者 患 者 家 人婚 否 已 婚 可 靠 性 可 靠 职 业 退 休 职 工 主 诉：反复咳、喘 20 年余，心悸、气短 3 年余,加重伴纳差、消瘦 1 月。 现病史
2、：患者自诉约 20 年前开始出现咳嗽、咳痰伴气 喘 ， 常 于 冬 春 季 时症状明显，咳嗽、咳痰时常伴气 喘 ， 痰量一般并不太多，较易咯出呈白色粘液或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过 100m1d，每年发作持续 2 个月以上，症 状 加 重 时 抗 炎 、 平 喘 治 疗 有 效 。 2004年开始出现心悸、呼吸困难，心悸、呼吸困难多于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，上4 楼时要休息数次，以致日常生活亦受到限制；心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重，每于上述症状加重时，患者腹胀、饮食减退。病后曾到我院多次住院诊治，均诊为：“慢支（喘息型） 、肺气肿” ，予抗感染
3、、化痰 、止咳等治疗好转。一月来咳嗽、气喘，为白痰，每日痰量约 100ml，痰粘不易咳出，咳喘加重，稍事活动即明显气短、呼吸困难，腹胀、纳差，明显消瘦，双下肢浮肿， ，遂来我院就诊，门诊以“慢支（喘息型） 、肺气肿， ”收住我科，病程中患者神志清，精神差，高枕卧位入眠差，便秘，无发热，无咯血，无胸痛，无盗汗。既往史：平素体质差，既往有高血压病史10年余，血压最高达180/120mmHg，自服降压胶囊等药物，测血压多在 120-130/80-90 mmHg 之间，五年前左肢体瘫在我院行头颅 CT 检查为脑梗死，经治疗遗留左肢体功能不全。一年前患者出现咽下困难，此后出现进行性咽下困难，每出进食即感
4、咽下困难，先对固体食物而后发展至对半流质、流质饮食也有困难，去年在我内科住院期间查血色素6g/L，做钡餐：食管中段狭窄，食管肿物可能，因患者情况差未能进一步检查。个人史： 婚姻史： 参阅前次住院病历（163582）生育史： 体 格 检 查 体温 35， 脉搏 100 次 /分 呼吸 22 次 /分 血压 100/75Hg一 般 状 况：发育正常，营养差，恶病质，慢性消耗病容，面色苍白，神志清，抬入病室。皮肤无潮湿发冷，皮肤弹性差，未见黄疸、皮疹或出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无病理性肿大。头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结膜苍白，未见出血点，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆对光反射存在，唇无
5、发绀，口齿大部分缺如，牙龈无红肿两侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，闻及哮鸣音，两侧 肺底有湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无2震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率 100 次/分，心律整齐, 心音遥远 ，剑下心音 心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：
6、无毛细血管搏动及枪击音。病历续页姓名 亚生 科别 急 床号 015 住院号 167015 医保号腹 部：舟状腹，右下腹及左腹股沟部可见手术刀痕，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹壁水肿，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（） ，肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛可疑，肠鸣音活跃，无血管杂音。脊柱四 肢：弯度正常，无畸形。双下肢轻度可凹性水肿。运 动 ：肌营养正常，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。感 觉：全身浅、深、复合感觉正常。神经反射：皮肤划纹征阴性。腹壁反射，二头肌、膝腱及跟腱反射正常，Babins
7、kih 征（-） ，Oppenheim 征（） ，Gordon 征（） ,Chaddock 征（）,Hoffmann 征（） ，Kernig 征（） ，Brudzinski 征（） 。辅助检查化验检查 血常规 WBC12.310 9/L ，RBC2.48 1012/L,Hb37g/L,血细胞压积0.132fL，PC162109/L；血糖 6.57mmol/L, 尿素氮 12.07 mmol/L K4.10mmol/L,Na153mmol/L,Cl 114.0 mmol/L,Ca2.0 mmol/L。心电图 大致正常。心电图 胸片：慢性支气管炎并感染。病 历 摘 要患者自诉约 20 年前开始出现
8、咳嗽、咳痰伴气 喘 ， 常 于 冬 春 季 时症状明显，咳嗽、咳痰时常伴气 喘 ， 每年发作持续 2 个月以上，症 状 加 重 时 抗 炎 、 平 喘 治 疗 有 效 。 2004 年开始出现心悸、呼吸困难，心悸、呼吸困难多于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重。病后曾到我院多次住院诊治，均诊为：“慢支（喘息型） 、肺气肿” ，予抗感染、化痰 、止咳等治疗好转。一月来咳嗽、气喘，为白痰，每日痰量约 100ml，痰粘不易咳出，咳喘加重，稍事活动即明显气短、呼吸困难，腹胀、纳差，明显消瘦，双下肢浮肿， ，遂来我院就诊，门诊以“慢支（喘息型） 、肺气肿，
9、”收住我科. 既往有高血压病史 10 年余，五年前左肢体瘫在我院行头颅 CT 检查为脑梗死，经治疗遗留左肢体功能不全。一年前患者出现咽下困难，先对固体食物而后发展至对半流质、流质饮食也有困难，去年在我内科住院期间查血色素 6g/L，做钡餐：食管中段狭窄，食管肿物可能，因患者情况差未能进一步检查。体温 35， 脉搏 100 次 /分 呼吸 22 次 /分 血压 100/75Hg发育正常，营养差，恶病质，慢性消耗病容，面色苍白，神志清，抬入病室。皮肤无潮湿发冷，皮肤弹性差，未见黄疸、皮疹或出血点，全身浅表淋巴结无病理性肿大。睑结膜苍白，未见出血点，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆对光反射存在，唇无发绀，颈
10、静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，闻及哮鸣音，两侧肺底有湿罗音，心前区隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率 100 次/分，心律整齐, 心音遥远，剑下心音心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律A2=P2，腹 部：舟状腹，右下腹及左腹股沟部可见手术刀痕，未见腹壁静脉无曲张，腹软，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，双
11、下肢轻度可凹性水肿。神 经系统检查正常。 辅助 检查3化验检查 血常规 WBC12.310 9/L ，RBC2.48 1012/L,Hb37g/L,血细胞压积0.132fL，PC162109/L；血糖 6.57mmol/L, 尿素氮 12.07 mmol/L K4.10mmol/L,Na153mmol/L,Cl 114.0 mmol/L,Ca2.0 mmol/L。心电图 大致正常。病历续页姓名 杨占魁 科别 急 床号 06 住院号 164516 医保号入院诊断：1. 慢性喘息性支气管炎 初步诊断： 1. 慢性喘息性支气管炎（急性加重）阻塞性肺气肿 阻塞性肺气肿2. 高血压病 3 级（极高危）
12、2. 高血压病 3 级（极高危）3. 食道癌可能 3. 食道癌可能 补充诊断： 经治医师签名：张兴风 经治医师签名：张兴风 经治医师手签： 经治医师手签：2008-3-19 4病历续页姓名 亚生 科别 急 床号 015 住院号 167015 医保号2008-3-19 23 时 30 分 首次病程记录 患者，亚生，男性，85 岁，维族，阿勒泰饮 食 服 务 公 司 退休职工，反复咳、喘 20 年余，心悸、气短 3 年余,加重伴纳差、消瘦 1 月入院。患者自诉约 20 年前开始出现咳嗽、咳痰伴气 喘 ， 常于 冬 春 季 时症状明显，咳嗽、咳痰时常伴气 喘 ， 痰量一般并不太多，较易咯出呈白色粘液
13、或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过 100m1d，每年发作持续 2 个月以上，症 状 加 重时 抗 炎 、 平 喘 治 疗 有 效 。 2004 年开始出现心悸、呼吸困难，心悸、呼吸困难多于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，上 4 楼时要休息数次，以致日常生活亦受到限制；心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重，每于上述症状加重时，患者腹胀、饮食减退。病后曾到我院多次住院诊治，均诊为：“慢支（喘息型） 、肺气肿” ，予抗感染、化痰 、止咳等治疗好转。一月来咳嗽、气喘，为白痰，每日痰量约 100ml，痰粘不易咳出，咳喘加重，稍事活动即明显气短、呼吸困难，腹胀、纳差，明显消瘦
14、，双下肢浮肿， ，遂来我院就诊，门诊以“慢支（喘息型） 、肺气肿， ”收住我科，病程中患者神志清，精神差，高枕卧位入眠差，便秘，无发热，无咯血，无胸痛，无盗汗。既往有高血压病史10年余，血压最高达180/120mmHg，自服降压胶囊等药物，测血压多120-130/80-90 mmHg之间，五年前左肢体瘫在我院行头颅CT检查为脑梗死，经治疗遗留左肢体功能不全。一年前患者出现咽下困难，此后出现进行性咽下困难，每出进食即感咽下困难，先对固体食物而后发展至对半流质、流质饮食也有困难，去年在我内科住院期间查血色素6g/L，做钡餐：食管中段狭窄，食管肿物可能，因患者情况差未能进一步检查。体温 35， 脉搏
15、 100 次 /分 呼吸 22 次 /分 血压 100/75Hg发育正常，营养差，恶病质，慢性消耗病容，面色苍白，神志清，抬入病室。皮肤无潮湿发冷，皮肤弹性差，未见黄疸、皮疹或出血点，全身浅表淋巴结无病理性肿大。睑结膜苍白，未见出血点，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆对光反射存在，唇无发绀，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致触语颤对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，闻及哮鸣音，两侧肺底有湿罗音，心前区隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未
16、触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率 100 次/分，心律整齐, 心音遥远，剑下心音心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律A2=P2，腹 部：舟状腹，右下腹及左腹股沟部可见手术刀痕，未见腹壁静脉无曲张，腹软，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，双下肢轻度可凹性水肿。神经系统检查正常。 辅助检查化验检查 血常规 WBC12.310 9/L ，RBC2.48 1012/L,Hb37g/L,血细胞压积0.132fL，PC162109/L；血糖 6.57mmol/L, 尿素氮 12.07 mmol/L K4.10mmol/L,Na153mmol/L,Cl 114
17、.0 mmol/L,Ca2.0 mmol/L。心电图 大致正常。诊断依据： ()患者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。(二) 急性发作期 在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴发热等炎症表现，或“咳” 、“痰” 、 “喘”等症状任何一项明显加剧。根据咳嗽、咳痰或伴喘息。每年发病持续三个月连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等)时，可作出诊断。如每年发病持续不足三 个月而有明确的客观检查依据(如 x 线、呼吸功能等)可亦诊断。5病历续页姓名 亚生 科别 急 床号 015 住院号 167015 医
18、保号（三）肺部呈过度清音，心浊音界缩小甚至消失；呼吸音减弱，两侧肺底常有湿罗音；心音遥远。（四）既往有高血压病史 10 年余，自服复方降压胶囊等药物，五年发生左肢体偏瘫。（五）85 岁，一年前出现咽下困难，现全身衰竭；钡餐检查食管中段狭窄，食管肿物。 鉴别诊断一、支气管哮喘 喘息型慢件支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史以发作件哮喘为持征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史。喘息型慢支多见于中、老年一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状。感染控制后症状多可缓解但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和(或
19、) 肺气肿则难于区别。二、支气管扩张 具有咳嗽、咳痰反复发作的持点。合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。帅部以湿罗音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指(趾) 。X 线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或 cT 可以鉴别。三、肺结核 肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状(如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等) 。经 x线捡查和痰结核菌素捡查可以明确诊断。 四、肺癌 患者年龄常在 4()岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。X 线检查可发现现块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎经抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能
20、。查痰脱落细胞及经纤支镜活检一般可明确诊断。五、矽肺及其他尘肺 有粉尘和职业接触史。x 线检查肺部可见矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可作诊断。初步诊断：1. 慢性喘息性支气管炎（急性加重） 阻塞性肺气肿2. 高血压病 3 级（极高危）3. 食道癌可能 诊疗计划一、急性发作期的治疗()控制感染 视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。常用的有青霉素 G、氨基贰类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等。能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。(二）去痰、镇咳 对急性发作期患者在抗感染治疗的同时，应用怯痰、镇
21、咳药物以改善症状。迁延期病人尤应坚持用药，以求消除症状。常用药物有氯化铵合剂、溴已新等。中成药止咳也有一定效果。对老年体弱无力咳痰有或痰量较多者应以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道。应避免应用强的镇咳剂。以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞合炎症；导致病情恶化。(三)解痉、干喘 常选用氨荼碱、特布他林等口服剂。若气道舒张剂使用后气道内仍持续阻塞，可使用皮质激素，泼尼松 2040mgd。(四)气雾疗法 气容湿化吸入，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。如谈液粘稠不易咳出，目前超声雾化吸入有一定帮助也可加入抗生素及痰液稀释剂。（五）全身情况予以支持、对症治疗，因贫血严重，入院后予输血支持。经治医师签名：张兴风6
22、日期：2008319病历续页姓名 亚生 科别 急 床号 015 住院号 167015 医保号7诊疗计划治疗.1、一般辅助治疗 （1） 每年给予流感疫苗,因为 COPD 病人在流感感染后出现一系列并发症的危险性较大.肺炎球菌疫苗可一次接种,并在 6 年后复种. （2） 戒烟绝对重要,吸烟者戒烟后几年内,FEV1 轻度增加,以后的变化与非吸烟者相似.戒烟后数月内,咳嗽咳痰减少,痰会变得粘稠.戒烟不能使损害的肺功能恢复,但可推迟劳累性呼吸困难的发生,减少 COPD 死亡的危险性. （3） 氧疗 长期 O2 疗可延长低氧血症 COPD 病人的生命.24 小时方案优于夜间 12 小时方案.O2 疗可降低
23、血细胞比容使其趋于正常,中度改善神经精神因素,改善肺血液动力学异常.肺O2 中毒不是问题,且高碳酸血症病人的 PaCO2 增加很少 .鼻导管吸 O2 的流量能使 PaO2 60mmHg(SaO2 90%) 即足够 ,在病人休息时通常流量3L/min.O2 （4） 营养 许多进展的 COPD 病人有重要的但是缓慢进行性的体重减轻,某些病人可变得明显恶病质.另一些病人体重减轻则呈阶段性,.因过度体重减轻使呼吸肌强度减弱.2、 药物治疗 （1）支气管扩张药物 A 2 -激动剂, 尽管多数 COPD 的气道阻塞是不可逆的,但在吸入 2 -制剂的定量喷雾剂后常有部分但却轻微的可逆性 B 抗胆碱能药物,异
24、丙托溴铵 ,对于 COPD,比 2 -激动剂的支气管扩张作用强, C 茶碱能减少平滑肌痉挛,增加粘液纤毛清除功能,改善右心室功能,降低肺血管阻力和动脉压力. D 皮质激素对多数慢性稳定的 COPD 病人无益处.然而,15%20%病人在接受皮质激素后通气功能有潜在的改善.这些病人吸入 2 -激动剂后,FEV1 的改善25%.只有在病人已接受其他主要治疗以后,才可试用口服皮质激素(如强的松 0.5mg/kg,24 周).只有在肺功能指标有客观的改善时,才可继续使用激素.然后剂量应减至能维持改善的最小量.已有关于吸入皮质激素治疗 COPD 的研究,虽尚无定论,但许多医生使用吸入激素以减少口服激素的用
25、量.短期口服激素(57 天),并快速减量有益于 COPD 急性加重. 以上四类药物协同起到止咳、平喘、祛痰、抗炎以及抗过敏的作用,可有效控制 COPD 患者的咳、喘、痰症状。（2）抗生素 对咳嗽加重,痰量增多,呼吸困难或发热的病人.应指导病人在抗生素开始治疗的 1014 天期间注意痰性状的改变.（3）分泌物的稀化和松解 外周气道的粘稠分泌物是引起 COPD 气道阻塞的重要机制.没有药物,不管是口服还是吸入,能有效地稀化分泌物.脱水使分泌物稠厚,故病人应保持水分足量饮水,吸入温水蒸汽等。（4） 1 -抗胰蛋白酶缺乏的治疗 对严重病人,可使用纯人体 1 -抗胰蛋白酶(60mg/kg 静脉给予,每周
26、 1 次)治疗,可使血清 1 -抗胰蛋白酶达到保护性水平(80mg/dl,为正常值的 35%).由于肺气肿导致永久的结构改变,故该治疗不能改善肺结构和功能,肺功能正常的 PI* ZZ 者应予随访而非治疗,当肺功能异常时,尤其是血清检查显示恶化时应考虑 1 -抗胰蛋白酶治疗.（5）对肺源性心脏病病人,必须治疗基础肺疾病.必须通过长期 O 2 疗纠正低氧血症.利尿剂可控制水肿.洋地黄应在室上性心律失常时使用.3、机械通气 4、手术：在经过小心选择的患者中，切除严重气肿的肺实质或肺泡有望改善肺功能和日常生活，50 岁的严重损害的病人,应考虑肺移植，5、肺康复：它的主要内容包括教育、有氧健身培训和再调理、职业疗法以及营养支持。已被充分证实的效益包括：减少呼吸困难，减少住院次数， 加强有氧耐力，提高生活质量。参与者在肺康复结束后仍应坚持每日锻炼，保持积极乐观的生活态 度，从而获得最佳效益。 8本例主要采用一般治疗及药物治疗，并查心脏彩超，腹部 B 超等助诊疗，必要时行肺 CT 等，肺功能测定我院条件所限，暂不施行。经治医师签名 ：顾琴经治医师手签 ：910
