1、1围手术期心肌缺血的心电图诊断、相关因素及临床意义钱 超心肌缺血（MCI）可引起心功能的显著变化，严重者可诱发心肌梗塞（ MI） 、心律失常、肺水肿，甚至死亡。这对于心脏手术或非心脏手术病人都是一个严重的临床问题 1，2 。有鉴于此，对围手术期 MCI 的心电图（ECG）诊断、相关因素及临床意义给予恰当的评价甚为重要。一、 MCI 的 ECG 诊断用于 MCI 的监测与诊断方法颇多，诸如静息 ECG，动态 ECG（Holter 监测），运动 ECG（MECG） ，心动记波图（CKG） ，M 型、二维及多普勒超声心动图（UCG） ，经食管超声心动图（TEE）以及冠状动脉造影等。在诸多方法中，相对
2、更有价值的监测或诊断方法，如 TEE 被认为是心脏手术中一项重要的、无可比拟的诊断和检测工具 3，而冠状动脉造影被誉为冠状动脉疾病（CAD）诊断的金标准。但这在目前还不是多数医院所能办得到的。因此，ECG 尤其是常规静息ECG 是必须的，也是最常用的无创检测方法。ECG 诊断 MCI，主要依据 ST 段和 T 波的变化。ST 段下移提示心内膜下缺血，ST 段抬高表明透壁性 MCI。ST 段水平型或下垂型压低0.5mm(1mm 表示0.1mv,下同)即有诊断价值（导联除外） 。T 波波幅在标准电压下，肢体导联5mm，胸导联10mm 为 T 波高耸。T 波高度在 QRS 向上的导联中大于 R/10
3、，胸导联中可高达 R2/3，一般无临床意义。正常 T 波的前肢和后肢不对称，顶点靠近后肢，波向与 QRS 波一致，宽度为 0.10.25S。冠状 T 波被称为“缺血性T 波” ，其形态为双肢对称，近似等腰三角形，角顶尖锐，呈箭头状，在主波向上的导联，T 波成深的倒置。 ST-T 改变较为常见，约有 10为“无特殊意义的改变” 4。MCI 的确诊标准：（1）J 点后 6080ms 处 ST 段升高（上抬）或降低1mm,或 ST 段水平或斜型下移（压低）1mm;(2)在无 Q 波的导联 ST 段升高1.5mm;(3)T 波低平或倒置。在无束支阻滞情况下，出现持续的 Q 波，宽度0.4S，深度1mm
4、，可诊断 MI。陈旧性 MI 者，病理性 Q 波扩展至邻近导联或出现新的病理性 Q 波，可诊断为心肌再梗塞 1。ST 段抬高敏感性低，但特异性高，为冠状动脉严重闭塞的标志，示意相2应部位心肌受损，抬高1.0mm 为透壁性心肌缺血。当 ST 段抬高伴 Q 波时，表示室壁运动异常和冠状动脉完全阻塞，而其它部位的 ST 段降低则意味着 MCI5。值得注意的是，ECG 诊断 MCI，应排除干扰 T 波和 ST 段的诸多因素：（1）药物影响。如服洋地黄，利尿药，奎尼丁，利血平等；（2）高血钾，低血钾；（3）低温，酸碱失衡（碱中毒，低碳酸血症） ；（4）左束支传导阻滞及预激综合征可使 ST 段压低 6。
5、运动负荷试验可以提高 ECG 诊断 MCI 的敏感性 7，运动可增加心脏负担以激发 MCI，有助于发现隐性 MCI。静息 ECG 正常，并不能排除严重 CAD 的可能性，亦不能发现中度 MCI 和局限性心内膜下缺血。运动试验中 ST 压低3mm 而发生于低运动量和心率每分钟不到 120 次时，或伴有血压下降者，常提示三支或左主干病变引起的严重 MCI8。 在美国，对心脏病患者，常规 ECG正常而不能正常活动的病人，运动 ECG（MECG）被作为首选筛查试验。进行MECG，在运动中或运动后出现 ST 段水平型或下斜型下降 1.5mm 即认为是心肌缺血性改变。ST 段下移越多，时间越长，所出现的导
6、联越多，提示缺血程度越重，范围越广。ST 段上升，U 波倒置为严重缺血表现。当运动试验过程中出现下列改变，表示有严重 CAD 的可能性：（1）运动试验的时限10min，ST 段压低1mm，持续时间6min 才恢复；（2）女性病人运动时间3min；（3）男性病人40 岁，运动时间5min，ST 段压低 1mm 或 R 波幅增加；（4）SBP下降10mmHg;（5）运动试验中有 U 波倒置；（6）ST 段低时，HR140bpm 9。ECG 导联的选择：检测 ST-T 改变的最佳导联，取决于 MCI 的部位。前壁和下壁为V4，V 5，AVF 和，AVF；右室为 V4R（第 4 肋间与右锁骨中线交点）
7、 ；后壁为食管导联；V 3，V 4为室间隔；V 5，V 6为左室侧壁；aVL，AVF 为心室外膜；aVR为心室内膜。但是，ST 段最常用和 V5导联，并且多同时采用 V5和或导联作为 CMI 及其定位的监测 3。 一个 ECG 导联最多能反映 75%的 MCI10，不同的导联评价心肌缺血的敏感性（阳性检出率）不同 11，12 ：（1）最敏感的导联：V 5，V 4，发现 MCI 分别3为 75%和 61%（V 5是术中 MCI 检测最适宜的单一的导联） ；（2）次敏感导联：V6，V 3，发现 MCI 分别为 37%，33%，24%（导联 P 波主要用于监测心律失常） ；（3）导联联用可以提高监测
8、 MCI 的敏感度，+V 5，V 4+V5，+V 4+V5，+V 3+V4+V5，+CS 5+V4R，它们的敏感度分别提高到80%，90%，96%，100%，100%；（4）改良双极导联取代 V5可以提高敏感性：CM5-正极位于心前 V5，负极位于胸骨右缘；CS 5-正极与 CM5同，负极位于右锁骨中点；CB 5正极与 CM5同，负极位于背部右肩胛骨中点。二、与 MCI 的相关因素 这里所谓 MCI 的相关因素，是指 MCI 的诱发或促发因素与危险因素。许多因素可以诱发或促发 MCI。冠状动脉痉挛是引起 MCI 的重要原因，下列因素通过引发冠状动脉痉挛而引起 MCI12，13，14 ：（1）情
9、绪紧张，麻醉过浅，麻醉操作，手术刺激（导致内源性肾上腺素和去甲肾上腺素释放增加） ；（2）外源性儿茶酚胺（如强效缩血管药） ；（3）术前-受体阻滞剂的应用（可增加冠脉对外源性-受体兴奋剂的敏感性） ；（4）术前停用钙通道阻滞剂(诱发反跳性冠脉痉挛） ；（5）术前大剂量硝酸甘油，术后停用；（6）手术创伤和体外循环等，引起血小板破坏、聚集和释放；（7）过度通气引起的呼吸性碱中毒或大量使用碱性药；（8）应用促组织胺释放或血小板聚集的药物；（9）高钙血症或低镁血症。心肌氧耗增加亦是 MCI 的诱发因素。心肌氧耗量居全身之冠，静吸时可达 7-9ml（100gmin） ，对于 MCI 者，心肌的氧供需显得
10、十分重要。欲维持心肌氧供需平衡，首要的是减少心肌的氧需，尽可能保持低心肌氧需，而欲达此目的，控制心率尤为重要。心动过速不仅增加心肌氧需，还缩短舒张期灌注时间而减少心肌氧供 15。心肌耗氧和缺血指数曾一度流行，被认为是有用和有效的指数 2，15 ：（1）心率与动脉收缩压乘积，即二重乘积（RPP）=收缩压（SBP）心率（HR） ，正常值12000，12000 提示心肌缺血，15000 可能发生心绞痛。但有人认为 RPP 只对清醒病人有意义，而对于麻醉病人不可靠；（2）血压-心率商（PRQ） ，即平均动脉压或收缩压与心率之比，对于麻醉病人是一个有效的指数。当 PRQ（平4均动脉压心率）1 提示心肌氧
11、供需平衡趋于最佳状态，PRQ1 时存在MCI。麻醉及麻醉方法对 MCI 的影响。有潜在 MCI 的病人，应用短效、副作用小和药学动力学、药效学可预知的麻醉药，加之有计算机辅助输注系统及时调控麻醉深度，精确控制麻醉，相对安全。MCI 的高危病人应用硬膜外麻醉可抑制术中、术后心动过速和高凝状态 16。 硬膜外麻醉复合术后镇痛，既减轻疼痛又降低术后高凝状态，减轻应激反应；交感神经张力增高和威胁生命的冠脉事件有关，胸段硬膜外麻醉与硬膜外镇痛，心脏神经被阻滞，降低心肌氧耗，动脉扩张增加氧供;但也有人认为，麻醉方法对围术期 MCI 的发生率几乎无影响，关键在于对病人缺血事件的特殊处理，而不是麻醉方法及用药
12、选择上 2，16-20 。若干药物与 MCI 相关。大剂量阿片受体激动药，如芬太尼能减轻应激反应，增加心肌氧的利用；可乐定可防止交感神经系统反应，从而保护心肌、减轻 MCI；预防和治疗应用硝酸盐、阻滞剂和钙通道阻滞剂，均可减轻围手术期MCI2；氨氟醚可能出现与心动过速相关的 MCI；异氟醚能显著扩张冠状血管，于维持心肌氧供需平衡有利。动物模型研究发现，因扩张非缺血区的侧支血管而导致冠脉“窃血”和心肌缺氧加重。巴比妥类有抑制心肌和扩张周围血管作用，需谨慎使用或避免使用。咪唑安定、异丙酚与巴比妥类同，但同时减少心肌氧供和氧需。肌松药，筒箭毒可致低血压，泮库溴铵可致心动过速，维库溴铵对血流动力学影响
13、较轻 15。其他因素：缺氧，CO2 潴留，输液过量或输血不当，全麻过深或过浅，都是 MCI 的诱发因素。贫血会增加 MCI 危险性，因此，应使红细胞比容不低于30%，血红蛋白（Hb）最佳浓度为 100-120g/L,能保证最大的心肌摄氧 15。低温也与术后 MCI 相伴随，故此需要保温。MCI 的危险性，在于进一步发展成 MI，甚至致使病人死亡。围手术期MCI 的危险因素，如 ECGq 波，年龄大于 70 岁，存在心绞痛，存在需要治疗的心室异位活动及糖尿病等，具有以上三项或三项以上即为高危人群 2，21 。近期MI、不稳定心绞痛及严重心绞痛、失代偿的充血性心衰、明显心律失常（高度房室传导阻滞、
14、有症状的心律失常、室上性心动过速）及严重心瓣膜病等均属5于较大的危险因素。围手术期 MCI 和 MI 的危险因素，在其不同阶段都存在。手术前，除年龄和吸烟史之外，尚有 10：（1）高血压（常伴 MCI）SBP213KPa（160mmHg）,DBP126KPa(95mmHg);（2）、型糖尿病；（3）心功能不全（左心功能不全，肺部有湿罗音和/或 X 线证实有左心功能不全征象：主要表现为肺静脉扩张、肺淤血、间质性或肺泡性肺水肿、胸膜水肿和胸腔积液等；右心功能不全，外周水肿和/或 X 线示右心负荷过重现象：心脏增大、上腔静脉阴影增宽、胸腔积液和横膈抬高等） 。手术中，动脉压升高或降低大于基础值的 3
15、0%和心动过速（90-110bpm 为轻度，110bpm 为明显的心动过速） 。手术后，排除非心源性原因之后，术中严重低血压是术后 MCI 和 MI 的确切的危险因素。当高血压及心动过速并存，前者与 MI 明显相关。高血压或低血压均会使心动过速发生率增加，后者对 CAD 病人增加 MCI 的几率。有人认为心动过速是围手术期 MCI 和 MI 的主因，使用短效 阻滞剂艾司洛尔可以改善 HR 控制 BP 并减少围术期缺血 16。此外，颤抖、低氧血症、气管内吸引、疼痛等，均可增加术后 MCI1。总之，围手术期凡能引起心肌氧耗量增加或引起缺氧的因素，均可视为危险因素 10。三MCI 的临床意义MCI
16、的临床意义，迄今仍有两种截然不同的观点，即“围手术期心肌缺血无害”与“围手术期心肌缺血不是无害”的观点 22。在讨论之前，兹就 MCI的类型、特点、发生率等作以下赘述，有助于对 MCI 临床意义的认识。 MCI 的类型 23，24 ：（1）无症状 MCI。有 MCI 的事实而无心绞痛一类的症状感受。但运动应激试验、Holter 监测、核素心肌灌注扫描证实有 MCI 存在。（2）稳定性 MCI。本型临床常见，体力活动后引发心绞痛症状，并持续 60 天或以上。发作的性质在 1-3 个月内并不改变。每日每周发作次数大抵相同,诱发疼痛的劳动及情绪激动的程度亦相同。每次发作疼痛的性质及部位不变，时限相仿
17、（3-5min） ，用硝酸甘油在相同时间内产生疗效。 （3）不稳定 MCI。本型介于稳定型与 MI 之间，发生 MI 猝死率几倍于稳定型。心绞痛初发,其后不久即出6现静息时心绞痛或夜间心绞痛,同时有 ST、T 缺血征象。近期心绞痛频发度增多，每次持续较久，程度加重，硝酸甘油治疗不如早期有效，加之有特征性 ECG改变，即应考虑已经转为不稳定型。不稳定型心绞痛，其近、远期预后受下列因素的影响：a.心室功能为最强的独立因素，左心功能越差预后越差；b.冠状动脉病变部位与范围，左冠状动脉主干病变最具危险性，三支有病变的危险性大于双支或单支病变，前降支病变的危险性大于右冠状动脉和回旋支病变，近端病变的危险
18、性大于远端病变的危险性；c.年龄是一个独立的危险因素；d.合并其他器质性病变，如肾功衰、慢阻肺、未控制的糖尿病、高血压病、脑血管病、恶性肿瘤等。MCI 的危重 ECG 表现 23：（1）出现 MCI 的导联可多达 35 个；（2）ST段下移3mm，T 波高耸，后转为倒置；（3）左胸导联，可能见到 R 波幅减低，同时出现 Q 波或 QS 波形；（4）MCI 出现频繁，反复发作，每次持续时间较长。MIC 的特点 12，22 ：（1）多为一过性，但可以复发；（2）多为自限性，毋须处理即能恢复；（3）多为局限性，仅出现局部心肌代偿障碍与运动异常，对全心功能无明显影响；（4）多为突发性，仅少数病人有先兆
19、症状；（5）多数 MCI（60以上）的发作与血流动力学改变无关；（6）手术前、后 MCI 常无症状；（7）手术中的 MCI 与麻醉药关系不明显，但对于有 CAD 者则与 CAD 病变程度、心肌功能、药物准备、麻醉操作、手术刺激及麻醉处理有关。MCI 的发生率：文献报告，非心脏手术的手术病人围手术期的 MCI 发生率可高达 2439，CAD 病人可高达 40 23。围手术期不同时间段 MCI 发生率又有所不同，CAD 病人术前、术中和术后 MCI 发生率分别为 19，14和 30 26；冠状动脉旁路移植术（CABG） ，术前两天、术中和术后两天的 MCI 发生率分别为42，18和 40 27。值
20、得注意的是，CABG 病人入手术室时，新的 MCI 发生率可达 2832.5，麻醉诱导插管时的 MCI 发生率可达 4648 28。手术时间与手术大小都成为 MI 的危险因素，其发生率为：手术历时 1h 为 1.6，6h以上可达 16.7；心血管手术为 16，胸部为 13，上腹部为 8 25。围手7术期前 MI 距本次手术时间间隔与 MI 再发生有明显关系，其再发生率为：12 个月为 46，712 个月为 57，46 个月为 1116，3 个月内为2737，甚至 50 12。以往认为，曾有 MI 史者，本次手术至少推迟 3 个月或 6 个月以后进行，而目前认为这在统计学上是不正确的，手术时间应
21、以外科手术可延长的时间为底线 2。正确认识围手术期 MCI 的临床意义，关系到医疗抉择、医疗安全及病人的预后。“围手术期心肌缺血无害”论认为 22：围手术期 MCI 大多是自限性的，它与病人每日经常发生的稳定性心绞痛的自然病程相似，很少导致 MI 或其他心血管意外。除少数情况外，对已经发生（或存在）的 MCI 的治疗不减少“心脏事件” （即不稳定心绞痛、MI 和心源性猝死） 。虽然 ST 段缺血性改变和心脏意外均发生于 CAD 病人，但是并不一定发展至心脏意外，而且即使用药物消除了ST 段缺血性的改变，并不减少“事件”发生。因而认为 ST 段缺血性改变是无害的。不过，确实有些短暂心肌缺血（大面
22、积心肌受累或心律失常时） ，可导致MI、心衰或死亡。“围手术期心肌缺血不是无害”论认为 22：低估 CAD 病人 MCI 的发生和防治的重要性是错误的，并强调术中 MCI 肯定不是无害的。有人对一组 1518例 CABG 前后观察到，MCI 者 ST 段下降2mm，其 MI 发生率增加 3 倍。通过对1023 例多因素分析，得到的结论是：术前 MCI 是唯一可预测 MI 的重要因素。对于 CABG 的病人，倘若麻醉不经心，导致频繁的血流动力学异常，则有可能引起 MI。术中 MCI 是术后心脏事件的显著单因素预测指标，较术后 MCI 有更高的危险性。有研究表明，12-20%的手术病人术前有心肌疾病，80%的 CAD 病人行非心脏手术前，动态 ECG 显示出无症状性 MCI11。基于围术期心肌缺血不是无害的理由，有理由相信，围术期 MCI 是一个常见而且严重的临床问题 2。
