1、 呼吸系统【症状总结】1、咳嗽：发作性干咳咳嗽变异型哮喘 长年咳嗽，冬季加重慢性支气管炎2、咳痰：铁锈色痰肺炎链球菌感染（大叶性肺炎） 大量黄脓痰肺脓肿或支扩 砖红棕色胶冻样痰肺炎克雷伯菌感染 粉红色泡沫痰肺水肿 脓痰有恶臭厌氧菌感染:吸入性肺脓肿3、咯血：痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状4、呼吸困难： 反复发作性呼气性呼吸困难支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难急性左心衰 慢性进行性气促慢阻肺 急性气促伴胸痛气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞一、慢性支气管炎及阻塞性肺气肿、慢性阻塞性肺疾病【注意】呼吸系统疾病要掌握一个轴心：慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病肺
2、动脉高压慢性肺源性心脏病。（一） 、慢性支气管炎1、病因：尚未完全明确【注意】引起慢性支气管肺炎最常见的病因吸烟2、症状特点： 1、咳嗽：慢性、长期、反复2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰【注意】咳嗽、咳痰反复发作时间一定要记住：每年发作至少 3个月，持续 2 年以上。3、诊断首选检查肺功能检查4、诊断标准：1）典型症状加上一定时间（3 月/年2 年）可以考虑诊断2）病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断5、分型：1）单纯型：咳嗽、咳痰2）喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘） ，喘息型支气管炎要掌握。6、治疗：注意一点慢支炎急性发作首选治疗是：控制感染（二）阻塞性肺气肿【注意】
3、肺气肿判断指标：1、桶状胸2、叩诊过清音、肝浊音界下降3、X 线：肺透明度增加4、RV/TLC40%（RV 为残气量，TLC 为肺总量）如果在慢性支气管炎题干中，出现以上任何一条，均提示慢支炎合并了肺气肿。（三）慢性阻塞性肺疾病(COPD) 1、特点：气流受限不完全可逆，呈进行性发展【注意】支气管哮喘：气流受限完全可逆2、最常见的病因：慢性支气管炎3、早期病理特点：闭合容积增大、肺动态顺应性降低（一大一低）4、诊断首选检查：肺功能检查5、诊断标准：FEV 1/FVC70%FEV1 占预计值% 80%（一定要记住）6、并发症：最常见的是呼吸衰竭注意自发性气胸 (题干中 COPD 患者，一旦出现突
4、发胸痛，叩诊鼓音等，考虑 COPD 并发自发性气胸)7、治疗：注意长期家庭氧疗的指征：APaO 255mmHg或S aO288% ，伴或不伴高碳酸血症 B PaO25560mmHg，伴肺动脉高压、心力衰竭水肿 C PaO25560mmHg，伴红细胞增多症（血细胞比容0.55）【注意】COPD 急性加重时，若有低氧血症者，应予以低流量吸氧。（四）慢性肺源性心脏病1、最常见的原因：慢性阻塞性肺疾病，其次是支气管哮喘2、机制：肺血管阻力增加，肺动脉高压形成（注意：缺氧是肺动脉高压形成的最重要的因素）3、肺、心功能代偿期的特征：1）P 2A 22）剑突下心脏搏动增强4、肺、心功能失代偿期的特征：呼吸衰
5、竭+右心衰竭5、检查：X 线肺动脉高压征心电图肺型 P 波6、治疗：（急性加重期） 首选控制感染；改善呼吸功能，纠正缺氧（低流量吸氧） ；如以上治疗无效，可适当利尿，再无效可适当强心（注意：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类的药物耐受性很低，强心药的剂量宜小）7、并发症：1）酸碱失衡及电解质紊乱：一般为呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒（具体根据题干数据来判断）2）心律失常：最常见房性期前收缩及阵发性室上性心动过速。（五）支气管哮喘1、本质特点或病理基础：气道慢性炎症2、气流特点：可逆性气流受限3、症状特点：1）反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽2）常在夜间和(或) 清晨发作、加剧3
6、）可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人4）咳嗽变应性哮喘患者可无喘息，以发作性咳嗽为唯一症状。 （多与接触过敏原有关）4、诊断：上述症状+ 满肺哮鸣音（呼气相为主） ；临表不典型者：支气管舒张试验阳性或支气管激活试验阳性5、哮喘急性发作时病情严重程度分级（主要根据脉率、氧分压来判断）症状特点 轻度 中度 重度脉率（次/分） 100 100120 120氧分压（mmHg）正常 60 60【注意】只要出现：不能讲话；嗜睡、意识模糊；哮鸣音减弱、甚至消失；脉率不规则等，均属于危重。6、鉴别：1）鉴别支气管哮喘与心源性哮喘首选药物氨茶碱（忌用肾上腺素或吗啡）2）只能用于心源性哮喘，不能用于支气管哮喘的药
7、物是吗啡 7、酸碱失衡特点：1）哮喘发作早期：可有 PaO2 降低，由于过度通气 PaCO2 常降低，pH 值上升，表现为呼吸性碱中毒。 2）重度哮喘则因气道阻塞严重，PaO2 明显降低，PaCO2 升高，pH值降低，表现为呼吸性酸中毒，严重缺氧时又可合并代谢性酸中毒8、治疗：1）最有效的药物是：糖皮质激素2）主要用于预防支气管哮喘的药物是：色甘酸钠3）支气管哮喘发作时，最常用（或首选）药物：2 受体激动剂 4）副作用最小的：布地耐德 急性发作期治疗（记住核心要点）轻度：每日定时吸入糖皮质激素+间断吸入 2 受体激动剂中度：加大糖皮质激素吸入剂量+规则吸入 2 受体激动剂重度至危重度：静滴糖皮
8、质激素+静滴氨茶碱或沙丁胺醇（或持续吸入 2 受体激动剂） ；注意维持水电解质平衡；如病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。（六）肺血栓栓塞症（PTE）1、症状特征：胸痛、呼吸困难、咯血肺梗塞三联症深静脉血栓形成的临床表现2、栓子主要来源于：下肢深静脉血栓形成3、诊断：危险因素（DVT 的表现）+肺梗塞三联症（任一个）1）确诊金标准：肺动脉造影（有创较少用）2）最常用：CT 肺动脉造影（是目前最常用的 PTE 确诊手段）3）重要诊断方法：肺通气/血流灌注扫描（若选项中没有前两项，就选此检查）4、其他特点：1）可有血浆 D-二聚体升高（敏感性高而特异性差）2）心电图:V 1-V4 导联 T 波倒置
9、3）听诊 P2 亢进；三尖瓣收缩期杂音（七）肺炎总论 1、按解剖分类：1）大叶性肺炎：如肺炎链球菌肺炎 2）小叶性肺炎：如支气管肺炎3）间质性肺炎：如单纯病毒性肺炎2、按发病场所：1）社区获得性肺炎：病原体多为革兰阳性杆菌；最常见的致病菌肺炎链球菌2）医院内获得性肺炎：病原体多为革兰阴性杆菌；最常见的致病菌铜绿假单胞菌 （八） 细菌性肺炎 种类 好发人群 症状特点 X 线特点 首选药物肺炎链球菌肺炎 青壮年 铁血锈色痰 实变，支气管充气征 青霉素葡萄球菌肺炎 老人、小孩 脓痰 实变，空洞或液气囊腔 对 MRSA 耐药选万古霉素肺炎克雷伯菌肺炎 老年人、营养不良者砖红色胶冻状痰蜂窝状脓肿、叶间隙
10、下坠氨基糖苷类+头孢菌素支原体肺炎 阵发性刺激性呛咳肺下叶浸润影 红霉素【注意】1、肺炎链球菌最主要的致病因素是：细菌荚膜（肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞） 2、 支原体肺炎：特异检查冷凝集实验（九）支气管扩张症1、主要病因：支气管、肺组织感染和支气管阻塞。2、症状特点：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血【注意】部分患者以反复咯血为唯一症状，称“干性支气管扩张” ，其病变多位于引流良好的上叶支气管3、支气管扩张症：反复感染加重最常见的致病菌为铜绿假单胞杆菌4、体征特点：下胸部、背部固定而持久、局限性粗湿啰音5、X 线特点：囊腔；卷发阴影或双轨征6、确诊最可靠的检查：支气管造影（
11、有创，少用）目前最常用的确诊方法：高分辨 CT（HRCT）（十）肺脓肿1、吸入性肺脓肿（最常见的类型）：1）好发部位右上叶后段、下叶背段2）最常见的病原体厌氧菌3）痰特点脓臭痰4）首选药物青霉素2、血源性肺脓肿1）最常见的致病菌金黄色葡萄球菌2）多有皮肤外伤感染、疖、痈等（十一）肺结核I 型 原发肺结核 II 型 血行播散型肺结核 III 型 继发性肺结核 IV 型 结核性胸膜炎 V 型 肺外结核1、原发性肺结核：1）常见于少年儿童2）好发部位：肺上叶下段和下叶上段3）X 线特点：哑铃型阴影：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结2、血行播散性肺结核：1）多见于婴幼儿和青少年2）X 线特点：
12、急性大小、密度、和分布均匀的粟粒状结节阴影亚急性、慢性大小不等、密度不同、分布不均的阴影3、继发性肺结核：多位于两肺上叶后段或下叶背段分类 特点浸润性肺结核 多发于肺尖、锁骨下；X 线：斑点状阴影空洞性肺结核 薄壁空洞结核球 内有钙化灶或液化坏死空洞；80%伴有卫星灶纤维空洞性肺结核 厚壁空洞；垂柳征；纵膈向患侧移位4、结核性胸膜炎：多见于青年和儿童，常在初发结核感染后不久；伴相应胸腔积液体征。5、确诊依靠：痰中查到结核杆菌或抗酸杆菌6、症状特点：低热、盗汗（凡题干中出现一般都是考结核）咯血、咳嗽、咳痰等7、治疗1）用药原则：早期、联合、适量、规则、全程2）抗结核药 不良反应a. 异烟肼（ H） 周围神经炎：记忆： 一（异）周b. 利福平（R） 肝功损害、过敏反应 c. 链霉素（ S） 耳、肾毒性 d. 吡嗪酰胺（Z） 高尿酸血症、关节炎（痛风患者禁用）e. 乙胺丁醇（E ） 视神经炎：记忆：乙胺丁醇简称乙醇，喝酒后易头昏眼花【注意】异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺均为杀菌药；乙胺丁醇为抑菌药（十二）胸膜腔积液1、常见病因1）胸膜毛细血管静水压增高：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉受阻胸腔漏出液2）胸膜毛细血管胶体渗透压降低：低蛋白血症、肾病综合征胸腔漏出液3）胸膜毛细血管通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿
