1、呼吸系统常见疾病及成因呼吸系统疾病是一种常见病、多发病，主要病 变在气管、支气管、肺部及胸腔，病变轻 者多咳嗽、胸痛、呼吸受影响，重者呼吸困难、缺氧，甚至呼吸衰竭而致死。在城市的死亡率占第位，而在农村则占首位。更 应重视的是由于大气污染、吸烟、人口老龄化及其他因素，使国内外的慢性阻塞性肺病（ 简称慢阻肺，包括慢性支气管炎、肺气肿、肺心病）、支气管哮喘、肺癌、肺部弥散性间质纤维化，以及肺部感染等疾病的发病率、死亡率有增无减。主 要 相 关 因 素一 、呼 吸 系 统 的 结 构 功 能 与 疾 病 的 关 系呼 吸 系 统 在 人 体 的 各 种 系 统 中 与 外 环 境 接 触 最 频 繁
2、，接 触 面 积 大 。成 年人 在 静 息 状 态 下 ，每 日 有 12000L 气 体 进 出 于 呼 吸 道 ，在 3 亿 7.5 亿 肺 泡（总 面 积 约 100m2）与 肺 循 环 的 毛 细 血 管 进 行 气 体 交 换 ，从 外 界 环 境 吸 取 氧 ，并 将 二 氧 化 碳 排 至 体 外 。在 呼 吸 过 程 中 ，外 界 环 境 中 的 有 机 或 无 机 粉 尘 ，包括 各 种 微 生 物 、异 性 蛋 白 过 敏 原 、尘 粒 及 有 害 气 体 等 皆 可 吸 入 呼 吸 道 肺 部 引起 各 种 病 害 。其 中 以 肺 部 感 染 最 少 为 常 见 ，原
3、 发 性 感 染 以 病 毒 感 染 最 多 见 ，最 先 出 现 于 上 呼 吸 道 ，随 后 可 伴 发 细 菌 感 染 ；外 源 性 哮 喘 及 外 源 性 变 应 性 肺泡 炎 ；吸 入 生 产 性 粉 尘 所 致 的 尘 肺 ，以 矽 肺 、煤 矽 肺 和 石 棉 肺 最 为 多 见 ；吸 入水 溶 性 高 的 二 氧 化 硫 、氯 、氨 等 刺 激 性 气 体 会 发 生 急 、慢 性 呼 吸 道 炎 和 肺 炎 ，而 吸 入 低 水 溶 性 的 氮 氧 化 合 物 、光 气 、硫 酸 二 甲 酯 等 气 体 ，损 害 肺 泡 和 肺 毛细 血 管 发 生 急 性 肺 水 肿 。
4、肺 有 两 组 血 管 供 应 ，肺 循 环 的 动 、静 脉 为 气 体 交 换 的 功 能 血 管 ；体 循 环的 支 气 管 动 、静 脉 为 气 道 和 脏 层 胸 膜 等 营 养 血 管 。肺 与 全 身 各 器 官 的 血 液 及淋 巴 循 环 相 通 ，所 以 皮 肤 、软 组 织 疖 痈 的 菌 栓 、栓 塞 性 静 脉 炎 的 血 栓 、肿 瘤的 癌 栓 ，可 以 到 达 肺 ，分 别 引 起 继 发 性 肺 脓 肿 、肺 梗 塞 、转 移 性 肺 癌 。消 化 系统 的 肺 癌 ，肺 部 病 变 亦 可 向 全 身 播 散 ，如 肺 癌 、肺 结 核 播 散 至 骨 、脑
5、、肝 等 脏器 ；同 样 亦 可 在 肺 本 身 发 生 病 灶 播 散 。 肺 循 环 的 血 管 与 气 管 支 气 管 同 样 越 分 越 细 ，细 小 动 脉 的 截 面 积 大 ，肺毛 细 血 管 床 面 积 更 大 ，且 很 易 扩 张 。因 此 ，肺 为 一 个 低 压 （肺 循 环 血 压 仅 为体 循 环 血 压 的 1/10）、低 阻 、高 容 的 器 官 。当 二 尖 瓣 狭 窄 、左 心 功 能 衰 竭 、肝硬 化 、肾 病 综 合 征 和 营 养 不 良 的 低 蛋 白 血 症 时 ，会 发 生 肺 间 质 水 肿 ，或 胸 腔漏 出 液 。 一 些 免 疫 、自 身
6、 免 疫 或 代 谢 性 的 全 身 性 疾 病 ，如 结 节 病 ，系 统 性 红 斑 狼疮 、类 风 湿 性 关 节 炎 、皮 肌 炎 、硬 皮 病 等 都 可 累 及 肺 部 。肺 还 具 有 非 呼 吸 性功 能 ，如 肺 癌 异 位 性 激 素 的 产 生 和 释 放 所 产 生 内 分 泌 综 合 证 。 二 、社 会 人 口 老 龄 化随 着 科 学 和 医 学 技 术 的 突 飞 猛 进 ，人 类 寿 命 延 长 的 速 度 也 迅 速 加 快 。据记 载 两 千 年 前 的 平 均 寿 命 仅 次 于 20 岁 ，18 世 纪 增 为 30 岁 ，到 19 世 纪 末 达40
7、 岁 。据 联 合 国 人 口 司 预 测 ，到 2025 年 全 世 界 60 岁 以 上 人 口 将 增 至 11.21亿 ，占 世 界 人 口 13.7%，其 中 发 展 中 国 家 为 12%，发 达 国 家 达 23%。1993 年底 ，上 海 市 60 岁 以 上 的 老 年 人 已 超 过 210 万 ，占 总 人 口 的 16%，到 此 为 止2025 年 老 人 将 达 400 万 ，占 28%以 上 。呼 吸 系 统 疾 病 如 慢 阻 肺 、肺 癌 均 随 年龄 的 增 加 ，其 患 病 率 亦 随 之 上 升 ；由 于 老 年 的 机 体 免 疫 功 能 低 下 ，且
8、易 引 起吸 入 性 肺 炎 ，即 使 各 种 新 抗 生 素 相 继 问 世 ，肺 部 感 染 仍 居 老 年 感 染 疾 病 之 首位 ，常 为 引 起 死 亡 的 直 接 因 素 。 三 、大 气 污 染 和 吸 烟 的 危 害病 因 学 研 究 证 实 ，呼 吸 系 统 疾 病 的 增 加 与 空 气 污 染 、吸 烟 密 切 相 关 。有资 料 证 明 ，空 气 中 烟 尘 或 二 氧 化 硫 超 过 1000ug/m3 时 ，慢 性 支 气 管 炎 急 性 发作 显 著 增 多 ；其 他 粉 尘 如 二 氧 化 碳 、煤 尘 、棉 尘 等 可 刺 激 支 气 管 粘 膜 、减 损肺
9、 清 除 和 自 然 防 御 功 能 ，为 微 生 物 入 侵 创 造 条 件 。工 业 发 达 国 家 比 工 业 落 后国 家 的 肺 癌 发 病 率 高 ，说 明 与 工 业 废 气 中 致 癌 物 质 污 染 大 气 有 关 。吸 烟 是 小环 境 的 主 要 污 染 源 ，吸 烟 与 慢 性 支 气 管 炎 和 肺 癌 关 切 。1994 上 世 界 卫 生 组织 提 出 吸 烟 是 世 界 上 引 起 死 亡 的 最 大 “瘟 疫 ”，经 调 查 表 明 发 展 中 国 家 在 近半 个 世 纪 内 ，吸 烟 吞 噬 生 灵 6 千 万 ，其 中 2/3 是 45 岁 至 此 65
10、 岁 ，吸 烟 者 比不 吸 烟 者 早 死 20 年 。如 按 目 前 吸 烟 情 况 继 续 下 去 ，到 2025 年 ，世 界 每 年 因吸 烟 致 死 将 达 成 1000 万 人 ，为 目 前 死 亡 率 的 倍 ，其 中 我 国 占 200 万 人 。现在 我 国 烟 草 总 消 耗 量 占 世 界 首 位 ，青 年 人 吸 烟 明 显 增 多 ，未 来 的 确 20 年 中 ，因 吸 烟 而 死 亡 者 将 会 急 剧 增 多 。 四 、医 学 科 学 和 应 用 技 术 进 步 使 诊 断 水 平 提 高近 年 来 ，生 理 学 、生 化 、免 疫 、药 理 、核 医 学 、
11、激 光 、超 声 、电 子 技 术 等 各领 域 科 研 的 进 展 为 呼 吸 系 疾 病 的 诊 断 提 供 了 条 件 。现 采 用 细 胞 及 分 子 生 物学 技 术 对 一 些 呼 吸 系 疾 病 的 病 因 、发 病 机 制 、病 理 生 理 等 有 了 新 的 、较 全 面的 认 识 ，使 疾 病 更 准 确 、更 早 期 得 以 诊 断 。 五 、呼 吸 系 疾 病 长 期 以 来 未 能 得 到 足 够 的 重 视由 于 呼 吸 器 官 具 有 巨 大 生 理 功 能 的 储 备 能 力 ，平 时 只 需 1/20 肺 呼 吸 功能 便 能 维 持 正 常 生 活 ，故 肺
12、 的 病 理 变 化 ，临 床 上 常 不 能 如 实 反 映 ；呼 吸 系 统疾 病 的 咳 嗽 、咳 痰 、咯 血 、胸 痛 、气 急 等 症 状 缺 乏 特 异 性 ，常 被 人 们 及 临 床 医师 误 为 感 冒 、气 管 炎 ，而 对 重 症 肺 炎 、肺 结 核 或 肺 癌 等 疾 患 延 误 了 诊 断 ；或因 反 复 呼 吸 道 感 染 ，待 发 展 到 肺 气 肿 、肺 心 病 ，发 生 呼 吸 衰 竭 才 被 重 视 ，但为 时 已 晚 ，其 病 理 和 生 理 功 能 已 难 以 逆 转 。 . 诊 断 和 鉴 别 诊 断与 其 他 系 统 疾 病 一 样 ，周 密 详
13、 细 的 病 史 和 体 格 检 查 是 诊 断 呼 吸 系 疾 病 的基 础 ，X 线 胸 部 检 查 对 肺 部 病 变 具 有 特 殊 的 的 重 要 作 用 。由 于 呼 吸 系 疾 病 常为 全 身 性 疾 病 的 一 种 表 现 ，还 应 结 合 常 规 化 验 及 其 他 特 殊 检 查 结 果 ，进 行 全面 综 合 分 析 ，力 求 作 出 病 因 、解 剖 、病 理 和 功 能 的 诊 断 。 一 、病 史了 解 对 肺 部 有 毒 性 物 质 的 职 业 和 个 人 史 。如 是 否 接 触 各 种 无 机 、有 机 粉尘 、发 霉 的 干 草 、空 调 机 ；询 问 吸
14、 烟 史 时 ，应 有 年 包 数 的 定 量 记 载 ；有 无 生 食溪 蟹 或 蝲 蛄 而 可 能 感 染 肺 吸 虫 一 史 ；曾 否 使 用 可 致 肺 部 病 变 的 某 些 药 物 ，如博 来 霉 素 、乙 胺 碘 酮 可 能 引 起 肺 纤 维 化 、-肾 上 腺 素 能 阻 滞 剂 可 导 致 支 气 管痉 挛 、氨 基 甙 类 抗 生 素 可 引 起 呼 吸 肌 肌 力 降 低 等 ；还 有 一 些 遗 传 性 疾 病 ，如支 气 管 哮 喘 、肺 泡 微 结 石 症 等 可 有 家 族 史 。 二 、症 状呼 吸 系 统 的 咳 嗽 、咳 痰 、咯 血 、气 急 、哮 鸣
15、、胸 痛 等 症 状 ，虽 为 一 般 肺 部所 共 有 . 但 仍 各 有 一 定 的 特 点 ，可 能 为 诊 断 提 供 参 考 。 （一 ）咳 嗽 急 性 发 作 的 刺 激 性 干 咳 常 为 上 呼 吸 道 炎 引 起 ，若 伴 有 发 热 、声 嘶 ，常 提 示 急 性 病 毒 性 咽 、 呼 吸 系 统 疾 病喉 、气 管 、支 气 管 炎 。慢 性 支 气 管 炎 ，咳 嗽 多 在 寒 冷 天 发 作 ，气 候 转 暖 时 缓 解 。体 位 改 变 时 咳 痰 加 剧 ，常 见 于 肺 脓 肿 、支 气 管 扩 张 。支 气 管 癌 初 期 出 现 干 咳 ，当 肿 瘤 增
16、大 阻 塞 气 道 ，出 现 高 音 调 的 阻 塞 性 咳 嗽 。阵 发 性 咳 嗽 可 为 支 气 管 哮喘 的 一 种 表 现 ，晚 间 阵 发 性 咳 嗽 可 见 于 左 心 衰 竭 的 患 者 。 （二 ）咳 痰 痰 的 性 质 （浆 液 、粘 液 、粘 液 脓 性 、脓 性 ）、量 、气 味 ，对 诊 断 有一 定 帮 助 。慢 支 咳 白 色 泡 沫 或 粘 液 痰 。支 气 管 扩 张 、肺 脓 肿 的 痰 呈 黄 色 脓 性 ，且 量 多 ，伴 厌 氧 菌 感 染 时 ，脓 痰 有 恶 臭 。肺 水 肿 时 ，咳 粉 红 色 稀 薄 泡 沫 痰 。肺阿 米 巴 病 呈 咖 啡
17、 色 ，且 出 现 体 温 升 高 ，可 能 与 支 气 管 引 流 不 畅 有 关 。 （三 ）咯 血 咯 血 可 以 从 痰 中 带 血 到 整 口 鲜 红 血 。肺 结 核 、支 气 管 肺 癌 以痰 血 或 少 量 咯 血 为 多 见 ；支 气 管 扩 张 的 细 支 气 管 动 脉 形 成 小 动 脉 瘤 （体 循 环 ）或 肺 结 核 空 洞 壁 动 脉 瘤 破 裂 可 引 起 反 复 、大 量 咯 血 ，24h 达 300ml 以 上 。此外 咯 血 应 与 口 鼻 喉 和 上 消 化 道 出 血 相 鉴 别 。 （四 ）呼 吸 困 难 按 其 发 作 快 慢 分 为 急 性 、
18、慢 性 和 反 复 发 作 性 。急 性 气 急伴 胸 痛 常 提 示 肺 炎 、气 胸 、胸 腔 积 液 ，应 注 意 肺 梗 塞 ，左 心 衰 竭 患 者 常 出 现夜 间 阵 发 性 端 坐 呼 吸 困 难 。慢 性 进 行 性 气 急 见 于 慢 性 阻 塞 性 肺 病 、弥 散 性 肺间 质 纤 维 化 疾 病 。支 气 管 哮 喘 发 作 时 ，出 现 呼 气 性 呼 吸 困 难 ，且 伴 哮 鸣 音 ，缓 解 时 可 消 失 ，下 次 发 作 时 又 复 出 现 。呼 吸 困 难 可 分 吸 气 性 、呼 气 性 和 混 合性 三 种 。如 喉 头 水 肿 、喉 气 管 炎 症
19、、肿 瘤 或 异 物 引 起 上 气 道 狭 窄 ，出 现 吸 气性 喘 鸣 音 ；哮 喘 或 喘 息 性 支 气 管 炎 引 起 下 呼 吸 道 广 泛 支 气 管 痉 挛 ，则 引 起 呼气 性 哮 鸣 音 。 （五 ）胸 痛 肺 和 脏 层 胸 膜 对 痛 觉 不 敏 感 ，肺 炎 、肺 结 核 、肺 梗 塞 、肺 脓 肿等 病 变 累 及 壁 层 胸 膜 时 ，方 发 生 胸 痛 。胸 痛 伴 高 热 ，考 虑 肺 炎 。肺 癌 侵 及 胸壁 层 胸 膜 或 骨 ，出 现 隐 痛 ，持 续 加 剧 ，乃 至 刀 割 样 痛 。亦 应 注 意 与 非 呼 吸 系疾 病 引 起 的 胸 痛
20、 相 鉴 别 ，如 心 绞 痛 、纵 隔 、食 管 、膈 和 腹 腔 疾 患 所 致 的 胸 痛 。 三 、体 征由 于 病 变 的 性 质 、范 围 不 同 ，胸 部 疾 病 的 体 征 可 完 全 正 常 或 出 现 明 显 异常 。气 管 支 气 管 病 变 以 干 湿 啰 音 为 主 ；肺 部 炎 变 有 呼 吸 音 性 质 、音 调 和 强 度的 改 变 ，如 大 片 炎 变 呈 实 变 体 征 ；胸 腔 积 液 、气 胸 、或 肺 不 张 可 出 现 相 应 的体 征 ，可 伴 有 气 管 的 移 位 。 胸 部 疾 患 可 伴 有 肺 外 的 表 现 ，常 见 的 有 支 气 管
21、 肺 和 胸 膜 化 脓 性 病 变的 杵 状 指 （趾 ）；某 些 支 气 管 肺 癌 所 致 的 肺 性 骨 关 节 病 、杵 状 指 ，还 有 因 异 位内 分 泌 症 群 等 副 癌 综 合 征 。四 、检 查（一 ）血 液 检 查呼 吸 系 统 感 染 时 ，常 规 血 白 细 胞 和 中 性 粒 细 胞 增 加 ，有 时 还 伴 有 毒 性 颗粒 ；嗜 酸 粒 细 胞 增 加 提 示 过 敏 性 因 素 或 寄 生 虫 感 染 。外 源 性 哮 喘 患 者 75%有 lgE 升 高 ，可 排 除 寄 生 虫 感 染 。其 他 血 清 学 抗 体 试 验 ，如 荧 光 抗 体 、对
22、流免 疫 电 泳 、酶 联 免 疫 吸 附 测 定 等 ，对 于 病 毒 、支 原 体 、细 菌 等 感 染 的 诊 断 有一 定 帮 助 。 （二 ）抗 原 皮 肤 试 验; 哮 喘 的 过 敏 原 皮 肤 试 验 阳 性 有 助 于 用 抗 原 作 脱 敏 治 疗 。对 结 核 或 真 菌呈 阳 性 的 皮 肤 反 应 仅 说 明 已 受 感 染 ，并 不 能 肯 定 患 病 。 （三 ）痰 液 检 查痰 涂 片 在 低 倍 镜 视 野 里 上 皮 细 胞 25 个 为 相 对 污 染 少 的痰 标 本 ，定 量 培 养 菌 量 107cfu/ml 可 判 定 为 致 病 菌 。若 经 环
23、 甲 膜 穿 刺 气 管 吸引 、或 经 纤 支 镜 防 污 染 双 套 管 毛 刷 采 样 ，可 防 止 咽 喉 部 寄 殖 菌 的 污 染 ，对 肺部 微 生 物 感 染 病 因 诊 断 和 药 物 选 用 有 重 要 价 值 。作 痰 脱 落 细 胞 检 查 ，有 助 于肺 癌 的 诊 断 。 （四 ）胸 液 检 查 和 胸 膜 活 检常 规 胸 液 检 查 可 明 确 渗 出 还 是 漏 出 性 胸 液 。检 查 胸 液 的 溶 菌 酶 、腺 苷 脱氨 酶 、癌 胚 抗 原 测 定 及 染 色 体 分 析 ，有 利 于 结 核 与 癌 性 胸 液 的 鉴 别 。脱 落 细胞 和 胸 膜
24、 病 理 活 检 对 明 确 肿 瘤 或 结 核 有 诊 断 价 值 。 （五 ）影 像 学 检 查胸 部 荧 光 透 视 配 合 正 侧 位 胸 片 ，可 见 到 被 心 、膈 等 掩 盖 的 病 变 ，并 能 观察 膈 、心 血 管 活 动 情 况 。高 电 压 、体 层 摄 片 和 CT 能 进 一 步 明 确 病 变 部 位 、性 质 以 及 有 关 气 管 支 气 管 通 畅 程 度 。磁 共 振 影 像 对 纵 隔 疾 病 和 肺 动 脉 栓 塞可 有 较 大 帮 助 。支 气 管 造 影 术 对 支 气 管 扩 张 、狭 窄 、阻 塞 的 诊 断 有 助 。肺 血管 造 影 用
25、于 肺 栓 塞 和 各 种 血 管 先 天 的 或 获 得 性 的 病 变 ；支 气 管 动 脉 造 影 和栓 塞 术 对 咯 血 有 较 好 的 诊 治 价 值 。 （六 ）支 气 管 镜硬 质 支 气 管 镜 检 查 已 被 纤 支 镜 所 替 代 ，仅 必 要 时 用 于 作 气 管 内 肿 瘤 或 异物 的 摘 除 手 术 。纤 支 镜 能 深 入 亚 段 支 气 管 ，直 接 窥 视 粘 膜 水 肿 、充 血 、溃 疡 、肉 芽 肿 、新 生 物 、异 物 等 ，作 粘 膜 的 刷 检 或 钳 检 ，进 行 组 织 学 检 查 ；并 可 经 纤支 镜 作 支 气 管 肺 泡 灌 洗
26、，冲 洗 液 的 微 生 物 、细 胞 、免 疫 学 、生 物 化 学 等 检 查 ，以 利 明 确 病 原 和 病 理 诊 断 ；还 通 过 它 取 出 异 物 、诊 治 咯 血 ，经 高 频 电 力 、激光 、微 波 治 疗 良 恶 性 肿 瘤 。借 助 纤 支 镜 的 引 导 还 可 作 鼻 气 管 插 管 治 疗 。 （七 ）放 射 性 核 素 扫 描应 用 133 氙 雾 化 吸 入 和 巨 聚 颗 粒 人 白 蛋 白 99m 锝 静 脉 注 射 ，对 肺 区 域性 通 气 血 流 情 况 、肺 血 栓 栓 塞 和 血 流 缺 损 ，以 及 占 位 性 病 变 诊 断 有 帮 助 。
27、 67 镓 对 间 质 性 肺 纤 维 化 的 肺 泡 炎 、结 节 病 和 肺 癌 等 诊 断 有 一 定 参 考 价 值 。 （八 ）肺 活 组 织 检 查经 纤 支 镜 作 病 灶 肺 活 检 ，可 反 复 取 材 ，有 利 于 诊 断 和 随 访 疗 效 ；近 胸壁 的 肺 肿 块 等 病 灶 ，可 在 胸 透 、B 型 超 声 或 CT 下 定 位 作 经 胸 壁 穿 刺 肺 活 检 ，进 行 微 生 物 和 病 理 检 查 。以 上 两 种 方 法 不 足 之 处 为 所 取 肺 组 织 过 小 ；故 为 明确 诊 治 需 要 ，必 要 时 可 作 剖 胸 肺 活 检 。 诊 断 性 人 工 气 胸 或 气 腹 术 ，可 鉴 别肿 块 在 肺 或 胸 膜 上 ，以 及 病 灶 有 在 膈 上 、膈 或 膈 下 。
