1、1咯 血咯血是患者急诊的常见症状，大咯血者常因窒息或延误诊治而死亡。因此，熟悉和掌握咯血尤其是大咯血的诊断和处理具有重要的临床意义。一、定义喉部以下呼吸道任何部位的出血经喉部口腔而咯出者称为咯血。确定是否为咯血首先应该排除鼻、咽和口腔部位的出血，此外还需与呕血相鉴别。鼻腔出血多从前鼻孔流出，在鼻中隔前下方常可找到出血灶，诊断较易 s 有时鼻后部出血量较多时易误诊为咯血，用鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁下流即可确诊。此外还应检查有无咽喉部的恶性肿瘤，溃疡及牙龈出血等情况。另外咯血还需与呕血相鉴别，咯血是咯出的，咯血前有咽喉部瘙痒感，血液呈泡沫状、色鲜红、常混有痰液，血呈弱碱性，多有肺脏病和心脏
2、病病史，咯血后数天仍可有血痰。根据咯血量的多少可分为：少量咯血，指每日咯血量在 100 ml 以内；中等量咯血，指每日咯血量在 100ml600 ml 以内；大量咯血，指一次咯血量在 300ml 以上或 24 h 咯血量在 600 ml 以上。大咯血的保守治疗死亡率高达 75。应该指出的是咯血对2病人生命的威胁除咯血量外，重要的是单位时间内的咯血量。不论咯血量多少均可引起窒息，尤其是久病体弱，呼吸功能不全，无力将血咳出的病人更易发生窒息。大咯血的主要死亡原因即为窒息，如抢救及时正确，可以大大降低死亡率。二、病因及发病机理咯血的病因十分错综复杂，能够引起咯血的疾病多达100 余种，通过系统认真的
3、检查后仍不能明确原因者可达30。据统计，咯血的病因以呼吸系统疾病占多数，其中最常见的疾病是肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌。此外尚有很多咯血有关的疾病，列举如下：1气管与支气管疾病 良性和恶性的原发或转移肿瘤、支气管扩张、支气管内膜结核、支气管囊肿、支气管结石、支气管异物、支气管动脉瘤、主动脉瘤侵蚀、重度急性出血性支气管炎、支气管肺分离、支气管胸膜瘘、创伤等。2肺实质疾病 原发性或转移性肿瘤、肺结核、肺梗死、肺脓肿、活动性肉芽肿性疾病(包括结核性、真菌性、寄生虫性、梅毒性)、肺曲霉菌病、肺炎、先天性肺囊肿并发感染、尘肺、特发性含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征、肺大疱、肺部异物、创伤等。
4、3心肺血管疾病 左心功能衰竭、二尖瓣狭窄、肺栓塞或梗死、原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘、主动脉瘤破3溃入肺实质、结节性动脉周围炎、心房粘液瘤、纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞、Oslerweber Rendu 病、三尖瓣心内膜炎、Eisenmenger 综合征、阻塞性肺血管病。4血液病及凝血机制缺陷 出血性紫癜、白血病、再障性贫血、白细胞减少症、血友病、遗传性出血性毛细血管扩张症、弥漫性血管内凝血、维生素 K 依赖因子( 、 X、 、) 异常、各种先天性凝血缺陷等。5自身免疫性疾病 肺含铁血黄素沉着症、肾小球肾炎伴肺出血(Good pasture 综合征)、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、白塞病(Beh
5、cets disease)、伴有肺血管炎的肺淋巴管平滑肌瘤引起的微血管病、溶血性贫血、青霉胺引起的肺出血和肾小球肾炎、三苯六羧酐引起的肺出血。6急性传染病 肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等。7医源性及其他抗凝治疗、漂浮导管、气管插管、经皮和经气管镜活检、替代性月经、子宫内膜异位症、成人呼吸窘迫综合征。咯血的来源可能是肺循环，也可能是支气管循环，或者是具有这 2 种循环的肉芽组织。肺脏中约 95的血液循环受肺动脉及其分支供应，肺动脉及其分支为低压系统。支气管动脉来源于主动脉为高压系统，提供肺脏约 5的血供，主要向气道及支撑结构供血。除非有外伤,肉芽肿、钙4化的淋巴结或肿瘤破坏了较大的肺动脉，
6、否则出血一般均来自支气管循环。肺血管出血可发生在毛细血管、小血管(多为小动脉) 或大血管。肺动脉的出血量一般很少，出血的原因主要与肺静脉高压、特别是左心衰竭引起的肺动脉高压有关。三、诊断要想对咯血的病因、出血量及其部位作出正确诊断，就必须详细询问病史，做全面的体格检查及必要的实验室和其他有关检查。(一)病史需详细询问咯血量、性状、发生和持续的时间，痰液的性状及伴随症状，以往咯血发作史。询问有无吸烟史，有无导致肺栓塞的危险因素，结核及寄生虫、粉尘等接触史，以及既往有无心脏病史、肺部疾患史、自身免疫病史、血液病史、酒精中毒、滥用药物史、脑血管意外及月经史等。如脓性痰伴咳血多见于支气管炎、支气管扩张
7、或肺脓疡。长期卧床、骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血时伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞。40 岁以上男性吸烟者应警惕是否为肺癌。女性患者于月经周期或流产、葡萄胎后咯血应考虑子宫内膜异位或绒癌肺转移。儿童或少年患者长期咳嗽伴少量咯血与低色素性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。如有疫水接触史，寒战高热，肌肉关节5酸痛，眼结膜充血，应考虑为出血型钩端螺旋体病。如皮肤、粘膜、齿龈出血提示为血液病。大量咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、动脉瘤破裂等。(二)体格检查咯血开始时患侧呼吸音常减弱，或可闻及湿性哕音。局限性肺及支气管喘鸣音常揭示支气管腔内病变，如肺癌或异物。肺内血管性杂音支持动静脉畸形，杵状
8、指多见于支气管扩张、肺脓疡和肺癌，锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大支持肺转移癌。心脏听诊如闻及二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断。总之，咯血的病因繁多，常常是全身性疾病在肺部的一种表现，必须做全面细致的体格检查，以利于病因的正确诊断。(三)实验室检查根据病史可做血液检查(包括血常规、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间测定、血气分析等)，尿常规检查，痰液检查( 包括革兰染色及抗酸染色)，细胞学检查，查寄生虫卵，痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因很有帮助。(四)x 射线检查每个咯血病人均应常规做 x 射线透视，必要时拍胸部平片、体层摄影、cT 摄影或支气管造影。如果平片发现有圆形支气管影或
9、双轨征有利于支气管扩张的诊断，有液平6面支持肺脓疡的诊断，团块状阴影有利于肺癌的诊断，肺霉菌病在圆形团块阴影内可见一新月形透亮影(霉菌球) 。根据 x 射线胸片的表现，结合病史、体片及其他综合分析，方能明确咯血原因。另有约 l3 咯血病人胸片表现正常。支气管造影是诊断支气管扩张的主要方法，一般应在咯血停止 4 周方可进行。(五)纤维支气管镜检查纤支镜检查可以通过直视下活检、刷片、灌洗等检查，做细菌学、细胞学以及病理组织学检查，帮助确定出血的部位、病变性质和咯血的原因。咯血期间纤支镜检查的适应证为：大咯血内科治疗不能控制，考虑手术或选择性支气管动肺栓塞术，x 射线检查不能确定病变部位，需要纤支镜
10、检查确定咯血来源者。病因诊断不明，无法针对病因治疗。胸部外伤后咯血，了解支气管有无断裂。经纤支镜局部应用止血药物或放入细导管填塞支气管止血等。肺部手术后咯血，通过纤支镜了解支气管手术残端情况。(六)病理组织学检查对穿刺针吸活检或手术切除的浅表肿大淋巴结，纤支镜活检组织，经皮、肺、胸膜活检组织作病理组织学检查，可帮助病因诊断。(七)其他检查7根据需要还可做心血管造影、心导管检查、超声心动图、肺扫描等。对经支气管造影和纤支镜检查及其他检查仍不能明确咯血原因和部位的隐匿性咯血者，可采用选择性支气管动脉造影，以显示支气管动脉有无异常，确定出血部位。但大多数血管异常是非特异性的，应与其他检查互相补充，对
11、于支气管动静脉蔓状血管瘤有确诊价值。通过支气管动脉造影明确出血部位后，可行支气管动脉栓塞治疗止血，有些病人可获理想效果。肺扫描和肺血管造影还有助于肺栓塞的诊断，肺血管造影可确诊肺动静脉瘘，主动脉造影可显示主动脉瘤。四、鉴别诊断(一)支气管疾病1非结核性支气管扩张咯血是支气管扩张的常见症状。约 80支扩病人有不同程度的咯血，典型症状为慢性咳嗽、大量脓痰、间断咯血、反复肺部感染。多在儿童、青少年起病，呈反复慢性经过。如婴幼儿的百日咳、麻疹、肺炎由于感染和阻塞导致支气管管壁损坏及附近纤维组织收缩，从而形成支气管管腔扩张；或是由于支气管是先天发育缺损和遗传因素，如先天性软骨发育不全，弹性纤维不足，导致
12、局部管壁薄弱引起本病(Kartagener 综合征) 。非结核性支气管扩张的咯血可以是小量咯血，是由于支气管8内肉芽组织充血及损伤小血管所致，也可以因病变部位伴有毛细血管扩张或支气管动脉与肺动脉的终末支扩张形成血管瘤，加上感染因素容易破裂引起大咯血，出血量可达300ml 一 500ml。出血多来自压力较高的支气管动脉系统，由于动脉血管壁弹性好，收缩力强，常可较快止血。多数病人伴有大量脓痰，每日可达数百毫升(湿性型) ，也有些病人痰量很少，如并发感染痰量增加(于性型 )。支气管扩张的好发部位是下肺，多累及下叶基支，病变部位可闻及位置固定的湿性哕音。x 射线胸部平片检查不易确诊，但是排除了慢性肺脓
13、肿及纤维空洞型肺结核后对诊断有帮助，如果病人有支气管扩张的临床表现，x 射线胸片又呈现一侧或双侧下肺纹理增粗、紊乱、蜂窝状透亮区，或有小液平面，则可支持诊断。支气管造影可确定诊断并可确定病变部位，对制定治疗方案有重要意义。但在造影前应除外结核性支扩。2结核性支气管扩张由于肺结核造成的纤维组织增生和局部收缩形成的牵引，或支气管内膜结核引起的管腔狭窄、阻塞造成的肺不张、肺炎，均可引起支气管扩张。多见于右上叶后段及左上叶尖后段，一般为肺结核愈合后的后遗症而无活动性结核。支气管造影常显示为柱状扩张。3支气管内膜结核 9一般为继发性，原发性少见。病人大多有咯血，其他常见症状有阵发性剧烈咳嗽和喘鸣。支气管
14、内膜结核是发生于支气管粘膜或粘膜下层的结核病变。据报道肺结核并发气管内膜结核者占 40左右，常发生于慢性纤维空洞型肺结核、慢性血行播散型肺结核、支气管淋巴结核、浸润型肺结核等的基础上。下列情况应考虑有支气管内膜结核的可能，反复血痰或小量咯血而 x 射线胸片正常；阵发性剧烈的刺激性咳嗽、少痰、药物止咳效果差；肺内无病变而痰查结核呈阳性；肺内有新的播散灶而无法用其他原因解释；肺结核并发肺不张；可闻及喘鸣音或呼吸困难无法用其他原因解释。纤支镜检查可以确诊。4支气管癌 据统计本病出现咯血者占 50。70 ，中心型肺癌更易引起咯血。临床上小量咯血多见，大量咯血少见。在肿瘤侵蚀邻近血管时也可出现大咯血。支
15、气管癌的确诊需依靠综合诊断方法，可以进行痰脱落细胞学检查、x 射线胸部平片、CT 、 IRI、纤支镜检查、经皮肺活检等。5支气管结石支气管结石多由肺结核病灶钙化引起，临床表现为反复咯血，有些病人曾有咯出结石史，咯血多为少量，也可出现大咯血。x 射线平片可显示支气管结石阴影，伴有或无阻塞性肺不张和肺部感染。纤支镜可帮助诊断。106支气管良性瘤临床上较少见；包括腺瘤、平滑肌瘤、乳头状瘤，还有罕见的纤维瘤、软骨瘤、脂肪瘤等。病人如有反复小量咯血或痰血，或哮喘样发作的呼吸困难，或反复出现的支气管阻塞和感染，应怀疑此病。由于肿瘤生长缓慢，临床症状可延续多年无明显加重，当瘤体渐大而堵塞支气管时，可发生相应
16、的肺不张和肺部感染、支气管扩张，且临床症状较为明显，因为多数良性瘤发生于较大的支气管内，纤支镜检查的阳性率可达 90左右。(二)肺部疾病1肺结核咯血是肺结核病人的常见症状，咯血量可多可少，多见于浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核，而原发综合征和急性亚急性血行播散型肺结核则少见咯血。咯血量和血管损害程度有关，大咯血多为肺动脉分支破损所致，其中以空洞内形成的动脉瘤破裂导致的大咯血多见。这种咯血由于洞壁纤维化，不易收缩止血。肺结核病人除咯血症状外，还伴有全身中毒症状，如发热、疲乏无力、食欲差、体重减轻、盗汗等。肺结核的诊断主要靠症状、体征、x 射线和痰结核菌检查，其中痰结核菌阳性可明确诊断为肺结核，且有活动性。痰菌阴性也不能否定肺结核的存在。结核病人出现咯血时，常伴有干酪性坏死物质脱落，痰查结核菌
