1、概念一、概念咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。有声无痰咳；有痰无声嗽；有痰有声咳嗽 历史源流 病名出自素问五脏生成篇：咳嗽上气,厥在胸中,过在手阳明、太阴。 内经对本病的贡献：病因病机、症状、证候分类、转 归、治疗等均有论述。较多。 素问.咳论：皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气 以从其合也。 素问.阴阳应象大论:秋伤于湿，冬生咳嗽。 素问.气交变大论：岁火太过，炎暑流行，金肺受邪， 民病疟少气咳喘。 素问.至真要大论：少阳司天、火淫所胜，则温气流行，金政不平，民病头痛疮疡、咳。 阳明司天，燥淫所胜，民病咳。素问.咳论：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。五脏咳
2、 汉张仲景 重视痰饮的病机，制小青龙汤、射干麻黄汤 隋巢元方诸病源候论分十咳：心 、肝、脾、肾、胆风、寒、支、肺、厥阴 金元刘河间素问 病机气宜保命脉集 咳嗽论： “咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿,咳而为嗽也” 。 两点贡献： 咳嗽分开 ，咳嗽与肺气、脾湿关系 景岳全书：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证，一日外感：一日内伤。 至此，咳嗽分渐趋完善，切合临床。三、病因外感六淫外感咳嗽为六淫之邪，从口鼻或皮毛而如，侵袭肺系，或因吸入烟尘，异味气体，肺气被郁，肺失宣降。多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，
3、以致在天气冷热失常，气候突变的情况下，外邪入客于肺导致咳嗽。故河间六书.咳嗽论谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。 ”即是此意。由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。张景岳曾倡：“六气皆令人咳，风寒为主。 ”认为以风邪挟寒者居多。内邪干肺内伤咳嗽总由脏腑功能失调、内邪干肺所致，可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。它脏及肺由于饮食不调者，可因嗜烟好酒，烟酒辛温燥烈，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙，酿湿生痰；或因平素脾运不健，饮食精微不归正化，变生痰浊，
4、肺脉连胃，痰邪上干，乃生咳嗽；或由情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，因肝脉布胁而上注于肺，故气火循经犯肺，发为咳嗽。肺脏自病者，常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆作咳。四、病机外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞；因于风热者，肺气不清，热蒸液聚为痰；因于风燥者，燥邪灼津生痰，肺气失于润降，则发为咳嗽。若外邪未能及时解散，还可发生演变转化，如风寒久郁化热，风热灼津化燥，肺热蒸液成痰等。内伤咳嗽，病理因素主要为“痰”与“ 火”。而痰有寒热之别，火有虚实之分。痰火可互为因果，痰可郁而化火（热），火
5、能炼液灼津为痰。多由脏腑功能失调，内邪上干于肺所致。常反复发作，迁延日久，脏气多虚，故属邪实与正虚并见。虚实之间尚有先后主次的不同。它脏有病而及肺者，多因实致虚。如肝火犯肺者，每见气火炼液为痰，灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为储痰之器”的道理。甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互
6、影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果。五、病症鉴别1.咳嗽特点的鉴别包括时间、节律、性质、声音及加重因素咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳嗽，多为外感风寒、风热或风燥引起；若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者为阴虚或气虚；咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽，陈发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽；午后、
7、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多为肺燥阴虚；夜间咳嗽较剧，持续不已，少气或办气喘者，为久咳致喘的虚寒证；咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实；饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气火；劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒。2.咯痰特点的鉴别包括痰的色、质、量、味咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚；痰多的常属痰湿、痰热、虚寒；痰白而稀薄的属风、属寒；痰黄而稠者属阴虚、燥热；痰白清稀，透明泡沫样的属虚、书寒；咯吐血痰，多为肺热或阴虚；如脓血相兼，为痰热结成痈之候；咳嗽，咯吐粉红色泡沫痰，咳而喘，呼吸困难者，多属心肺阴虚，气不主血；咳痰有热腥味或腥臭味的为痰热，味甜者属痰湿，味咸
8、者属肾虚。六、辨证要点1.辨外感内伤 外感咳嗽：新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证 内伤咳嗽：久病，反复发作，病程长，多伴它脏证 2.辨证候虚实 外感咳嗽以风寒、风热、风燥为，均为邪实 内伤咳嗽中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚，而肺阴亏耗属正虚 七、治疗原则1.外感：宣肺散邪 内伤：祛邪扶正2.治肺、整体治疗 治上：肺（温宣、清肃）治中：脾、肝（健脾、清肝） 治下：肾（补肾）八、证治分类（主症、治法和方药、加减变化）外感咳嗽（一）风寒袭肺证1.症状：咽痒、咳嗽声重、气急；咳痰稀薄色白；鼻塞流清涕；头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗； 苔薄白，脉浮紧。2.治法：疏风散寒，宣肺止咳3.代表方：三拗汤合止嗽
9、散加减4.常用药：麻黄、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草。加减用药： 胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，加荆芥、苏叶、生姜 以疏风解表； 若夹痰湿，咳而痰黏，胸闷，苔腻，加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰； 咳嗽迁延不愈，加紫苑、百部温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺； 表寒未解，里有郁热，热为寒遇，咳嗽喑哑，气急似喘，痰粘稠，口渴心 烦，加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里。 （二）风热犯肺证1.症状：咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑；喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄；咳时汗出，常伴口渴，鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热等表证；苔薄黄，脉浮数或浮滑。2.治法：疏风清热，宣肺止咳3.代表方：桑菊饮加减4.
10、常用药： 桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶。 加减用药：肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄芩、知母清肺热； 热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、赤芍清热利咽； 热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津；夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。 （三）风燥伤肺证1.症状: 干咳，连声作呛；咽喉干痛，唇鼻干燥，口干；无痰或痰少而粘连成丝，不宜咳出；痰中带血丝；鼻塞、头痛、微寒、身热；舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。2.治法：疏风清肺，润燥止咳3.代表方：桑杏汤加减4.常用药：桑叶、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙参、大贝母、天花粉、
11、梨皮、芦根。 加减用药：津伤较甚，干咳，咳痰不多，舌干红少苔，配麦冬、北沙参滋养肺阴； 热重不恶寒，心烦口渴，加石膏、知母、黑山栀清肺泄热； 肺络受损，痰中夹血，加生地、白茅根清热止血；痰多难咳者，加瓜蒌皮、百部润肺止咳； 眼痛明显，加玄参、马勃、胖大海清润咽喉。 内伤咳嗽（一）痰湿蕴肺证1.症状：咳嗽反复发作，咳声重浊；痰粘腻，或稠厚成块，痰多易咳；早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻物加重；胸闷脘痞，呕恶；食少，体倦，大便时溏；苔白腻，脉濡滑。2.治法：燥湿化痰，理气止咳3.代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减4.常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴、杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花。 5.加减：咳逆
12、气急，痰多胸闷，加白前、苏子、莱菔子化痰降气； 寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜、细辛、白芥子温肺化痰； 久病脾虚，神疲，加党参、白术、炙甘草益气健脾；病情平稳后，可用六君子丸以资调理。 （二）痰热郁肺证1.症状：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声；痰多，质粘稠色黄，或有腥味，难咯；咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛；苔薄黄腻，质红；脉滑数。2.治法：清热肃肺，豁痰止咳3.代表方：清金化痰汤加减4.常用药：黄芩、山栀、知母、桑白皮、杏仁、大贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏、射干。加减用药：痰热郁蒸，痰黄如脓，加鱼腥草、金荞麦根、冬瓜子、苡仁清热化痰； 痰热壅盛，胸满咳逆，痰涌，便秘，加葶苈子、大黄泻肺同腑
13、 逐痰； 痰热伤津，口干，舌红少津，加北沙参、天冬、花粉养阴生津； 痰热甚者，加胆南星、天竺黄、竹茹清热化痰。（三）肝火犯肺证1.症状：上气咳逆阵作；咳时面赤，口苦咽干；痰少质粘，或如絮条，咯之难出；胸胁胀痛，咳时引痛；症状可随情绪波动而增加；舌红或舌边红，苔薄黄而少津，脉象弦数。2.治法：清肺泻肝，顺气降火3.代表方：加减泻白散合黛蛤散加减4.常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩、山栀、丹皮、青黛、海蛤壳、粳米、甘草、苏子、竹茹、枇杷叶。 加减用药：肺气郁滞，胸满气逆，加瓜蒌、桔梗、旋覆花利气降逆； 胸痛，加郁金、丝瓜络理气和络； 痰黏难咯，加海浮石、知母、贝母清热豁痰； 火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，加北沙参、麦冬、天花粉养阴生津敛肺。 （四）肺阴亏耗证1.症状：干咳、咳声短促；痰少黏白，或痰中带血；口干咽燥，或声音逐渐嘶哑；手足心热，午后潮热，颧红；形瘦神疲，舌红，少苔，脉细数。2.治法：滋阴润肺，化痰止咳3.代表方：沙参麦冬汤加减4.常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、甘草、川贝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮。加减用药：肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气； 阴虚潮热，加青蒿、银柴胡、胡黄连、鳖甲清虚热；阴虚盗汗，加乌梅、浮小麦收敛止涩；肺热灼津，咯吐黄痰，加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；热伤血络，加丹皮、山栀、藕节清热止血。
