1、胸腔穿刺（液体）自身准备：工作服，口罩，帽子，洗手环境准备：宽敞，明亮，温度适宜，屏风遮挡患者准备：1.核对床号姓名，自我介绍，告知操作目的，签署知情同意书，测量生命体征，嘱患者排尿，安抚患者，查看胸片（B 超） 。2.体位：坐位面向椅背，手放在椅背上，头放在手上，暴露。或高坡坐位。3.体查：直接叩诊双侧，确定患侧（穿刺侧） ，患侧间接叩诊。观察穿刺点皮肤有无感染征象。4.定位标记：肩胛线第 8 肋间（腋后线第 7 肋间/ 腋中线第 6 肋间/腋前线第 5 肋间） ，下位肋上缘。5.消毒:由内向外，直径 15cm 以上，3 遍，依次缩小，最后一遍大于孔巾直径。操作前物品准备：包外准备：利多卡因
2、，胶布打开胸穿包外层 3/4，放入 5ml 注射器，50ml 注射器。戴无菌手套铺孔巾，夹巾钳麻醉：沿标记点，皮丘，垂直进针，边回抽边注药，逐层浸润麻醉至胸膜，抽到胸水后停止进针，标记进针深度。穿刺：选择 16 号或 18 号穿刺针，检查通畅性，尾部夹闭，标记所记录的进针深度，左手绷紧皮肤，右手持针，沿麻醉点垂直进针，缓缓刺入，至所需深度（或有突破感） ，见有积液流出，停止穿刺，血管钳贴近皮肤固定穿刺针。抽液：连接 50ml 注射器，送止血钳，抽吸，留取标本，排空注射器时需重新夹闭。诊断性穿刺：2050ml治疗性穿刺：首次600ml，以后每次1000ml，脓胸则应抽尽。抽液过程中嘱患者勿咳嗽，
3、并时刻观察有无头晕，心悸气促等不适。操作步骤拔针：抽液结束，嘱患者呼气末屏住呼吸，拔除穿刺针，压迫片刻，局部消毒，无菌敷料覆盖，胶布固定。恢复衣服，恢复体位。告知注意事项：平卧休息，伤口 2 天内不沾水，追踪化验结果，不适随诊。穿刺后观察，1.症状：有无头晕，心悸气促，胸痛，咳嗽泡沫痰。2.体征：再次生命体征，观察肺部体征的变化。操作后 标本处理：记录标本的量，颜色，性质，根据临床需要，分类标记并送检，如：细菌培养（有则必须第一管） 、生化、常规及病理细胞学（100ml） 。无菌原则1.手套不得碰触非无菌区2.器械不得触碰非无菌区人文关怀在麻醉、穿刺、抽液等操作过程中时刻观察患者的生命体征，不
4、时询问其有无心悸、气促等不适适应证1.胸腔积液需要明确诊断2.大量胸腔积液产生呼吸困难等压迫症状，需要抽出液体缓解症状。禁忌证对有凝血功能障碍或重症血小板减少者慎用，必要时可补充一定量的凝血因子或血小板，使血液的出凝血功能得到部分纠正后再行穿刺。并发症1. 胸膜反应：穿刺中出现头晕、气促、心悸、面色苍白、血压下降。立即停止操作，平卧，吸氧，皮下注射 0.1%的肾上腺素 0.30.5ml。2. 气胸：穿刺抽液时嘱患者不要动，不要咳嗽，不要深呼吸3. 复张性肺水肿：每次抽液量不宜过大4. 腹腔脏器损伤：避免在肩胛线第 9 肋间和腋后线第 8 肋间以下进行穿刺5. 血胸6. 其他：咳嗽、疼痛、局部皮
5、肤红肿感染等。提问 1. 为什么胸膜腔穿刺要选肋骨上缘进针。 （因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。 ）2. 胸膜腔穿刺的注意事项。3. 胸腔积液性质的鉴别。腹腔穿刺自身准备：工作服，口罩，帽子，洗手环境准备：宽敞，明亮，温度适宜，屏风遮挡患者准备：1.核对床号姓名，自我介绍，告知操作目的，签署知情同意书，测量生命体征，嘱患者排尿，安抚患者，查看 B 超。2.体位：平卧，暴露腹部3.体查：体重，腹围，腹部体征（触诊、移动性浊音） ，观察穿刺点皮肤有无感染征象。4.定位标记：左下腹脐与左髂前上棘连线中外 1/3 交点处脐与耻骨联合连线中点上方 1.0cm，偏
6、左或偏右 1.5cm 处少量腹水患者取侧卧位，取脐水平与腋前线或腋中线交点（麦/反麦）5.消毒:由内向外，直径 15cm 以上，3 遍，依次缩小，最后一遍大于孔巾直径。操作前物品准备：包外准备：利多卡因，胶布打开腹穿包外层 3/4，放入 5ml 注射器，50ml 注射器。戴无菌手套铺孔巾，夹巾钳麻醉：沿标记点，皮丘，垂直进针，边回抽边注药，逐层浸润麻醉至腹膜，抽到腹水后停止进针，标记进针深度。穿刺：选择 8 号或 9 号穿刺针（诊断性穿刺用 7 号） ，检查通畅性，尾部夹闭，标记所记录的进针深度，左手绷紧皮肤，右手持针，沿麻醉点垂直进针，迷路进针，缓缓刺入，至所需深度（或有突破感） ，见有积液
7、流出，停止穿刺，血管钳贴近皮肤固定穿刺针。抽液：连接 50ml 注射器，送止血钳，抽吸，留取标本，排空注射器时需重新夹闭。治疗性穿刺：肝硬化患者首次3000ml，以后每次 30006000ml。若为血性腹水，仅留取标本，不宜放液。抽液过程中嘱患者勿咳嗽，并时刻观察有无头晕，心悸气促等不适。操作步骤拔针：抽液结束，拔除穿刺针，压迫片刻，局部消毒，无菌敷料覆盖，胶布固定。恢复衣服，恢复体位。告知注意事项：平卧休息，穿刺点向上，伤口 2 天内不沾水，追踪化验结果，不适随诊。穿刺后观察，1.症状：有无头晕，心悸气促，胸痛，咳嗽泡沫痰。2.体征：再次生命体征，体重，腹围，腹部体征。操作后 标本处理：记录
8、标本的量，颜色，性质，根据临床需要，分类标记并送检，如：细菌培养（有则必须第一管） 、生化、常规及病理细胞学（250ml） 。无菌原则1.手套不得碰触非无菌区2.器械不得触碰非无菌区人文关怀在麻醉、穿刺、抽液等操作过程中时刻观察患者的生命体征，不时询问其有无心悸、气促等不适适应证1. 进行诊断性穿刺，以明确腹腔积液的性质，协助临床诊断2. 大量腹水引起严重腹胀、胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时3. 腹腔内注入药物，以协助治疗疾病时4. 拟行腹水回输者禁忌证1. 躁动、不能合作者2. 有肝性脑病先兆者3. 电解质严重紊乱，如低钾血症4. 结核性腹膜炎广泛粘连、包块5. 包虫病6. 巨大卵
9、巢囊肿者7. 有明显出血倾向者8. 妊娠中后期。9. 肠麻痹、腹部胀气明显者10. 膀胱充盈，未行导尿者。并发症1. 肝性脑病和电解质紊乱2. 出血，损伤周围脏器3. 感染4. 腹膜反应，休克5. 麻醉意外提问 1. 诊断性腹腔穿刺时，抽出全血样液体，如何辨别是腹腔内出血，还是穿刺本身所造成的出血?（腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝，可将全血样液体置玻片上观察。若血液迅速凝固多系穿刺针误刺血管所致，若不能凝固即是腹腔内出血。 ）2. 防止腹水沿穿刺针路外渗有哪整方法?（迷路穿刺； 蝶形胶布固定弥合针路； 术后按摩局部分钟； 涂火棉胶封闭。 ）3. 血清-腹水白蛋白梯度在腹水病因诊断中的
10、价值如何？（SAAG 是血清与腹水间白蛋白浓度的差值。根据 SAAG 可以将腹水分为两类:SAAG11g/L 时，提示腹水与门脉高压有关;SAAG11g/L 时，提示腹水由其他原因引起，如胰源性腹水、胆汁性腹膜炎、恶性腹水、乳糜性腹水或结核性腹水。其诊断准确率可达 97。 ）骨髓穿刺自身准备：工作服，口罩，帽子，洗手环境准备：宽敞，明亮，温度适宜，屏风遮挡患者准备：1.核对床号姓名，自我介绍，告知操作目的，签署知情同意书，测量生命体征，嘱患者排尿，安抚患者。2.体位：平卧，暴露腹部3.体查：观察穿刺点皮肤有无感染征象。4.定位标记：髂前上棘穿刺点：髂前上棘后 12cm 骨面平坦处。髂后上棘穿刺
11、点：腰 5 和骶 1 水平旁开约 3cm 处一圆钝的突起处。胸骨穿刺点：位于第二肋间隙胸骨体的中线部位。腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突处。5.消毒:由内向外，直径 15cm 以上，3 遍，依次缩小，最后一遍大于孔巾直径。操作前物品准备：包外准备：利多卡因，胶布，玻片 79 张（已清洁并干燥）打开骨穿包外层 3/4，放入 5ml 注射器，10mll 注射器。戴无菌手套铺孔巾，夹巾钳麻醉：沿标记点，皮丘，垂直进针，边回抽边注药，逐层浸润麻醉至骨膜，达骨膜后，多点麻醉。穿刺：选择大号骨穿针，注射器检查通畅性，插入针芯，调节至适当长度（髂前和髂后 1.5cm，棘突和胸骨 1.0cm） ，左手绷紧皮肤，右手持
12、针，沿麻醉点垂直进针，至骨面时，沿骨穿针长轴左右旋转穿刺针，缓慢钻穿骨质，有突破感且穿刺针已固定在骨内时，停止穿刺。抽吸：注射器先回抽 12ml 空气，拔出针芯，连接 10ml 注射器，用适当力量抽取骨髓液约 0.10.2ml，即针拴部分见到骨髓液即可。涂片：取下注射器，保持注射器垂直，插入针芯，将骨髓液滴于玻片上，迅速推片 68 张， （如果抽到标本为骨髓液，涂片中可见骨髓颗粒，需口述见到骨髓颗粒后方能拔针） 。如需做骨髓培养，再抽吸 35ml抽吸过程中询问有无不适。操作步骤拔针：抽吸结束，拔除穿刺针，压迫片刻，局部消毒，无菌敷料覆盖，胶布固定。恢复衣服，恢复体位。告知注意事项：平卧休息，按
13、压 35min，伤口 3 天内不沾水，追踪化验结果，不适随诊。操作 穿刺后观察，1.症状：有无麻醉不良反应。2.体征：再次测量生命体征。后标本处理：取末梢血涂片 3 张，一起送检。玻片上标记患者姓名，标本内容（M/B） ，填写申请单，送检。无菌原则1.手套不得碰触非无菌区2.器械不得触碰非无菌区人文关怀在麻醉、穿刺、抽吸等操作过程中时刻观察患者的生命体征，不时询问其有无不适适应证1. 各类血液病的诊断和全身肿瘤性疾病是否有骨髓侵犯或转移2. 原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明者3. 某些传染病或寄生虫病需要骨髓细菌培养或涂片寻找病原体，如伤寒杆菌的骨髓培养及骨髓涂片寻找疟原虫和利朵
14、小体（黑热病小体）4. 诊断某些代谢性疾病，如高雪病（Gaucher ） ，只有骨髓中找到 Gaucher 氏细胞才能确诊5. 观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应及判断预后6. 为骨髓移植提供足量的骨髓禁忌证1. 血友病及有严重凝血功能障碍者，当骨髓检查并非唯一的确诊手段时，则不宜进行此种检查，以免引起局部严重迟发性出血。2. 局部皮肤有感染者。并发症1 穿透胸骨内侧板，伤及心脏大血管2 穿刺针被折断在骨内3 局部皮肤出血和红肿感染提问 1. 抽不出骨髓液有哪些可能？如何处理？ （穿刺部位不佳，未达到骨髓腔；针管被皮下组织或骨块阻塞；某些疾病可能出现干抽（drytap） ，如骨髓纤维化、骨
15、髓有核细胞过度增生、部分恶性肿瘤浸润骨髓。 骨髓穿刺时如因组织块堵塞针腔而抽不出骨髓液，重新插入针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯再行抽吸。如仍吸不出骨髓成分或少许稀薄血液，则为干抽，需要更换其它部位再穿，或者做骨髓活检。 ）2. 判断骨髓取材良好的指标是什么？ （抽取骨髓一瞬间，病人有短暂锐痛。抽取的骨髓液内含有骨髓小粒。显微镜下可见骨髓特有的细胞如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞。骨髓细胞分类计数中杆状核细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆状核细胞与分叶核细胞之比。 ）腰椎穿刺自身准备：工作服，口罩，帽子，洗手环境准备：宽敞，明亮，温度适宜，屏风遮挡患者准
16、备：1.核对床号姓名，自我介绍，告知操作目的，签署知情同意书，测量生命体征，嘱患者排尿，安抚患者，询问患者有无头颅影像学资料，有无查看眼底。2.体位：去枕左侧卧位，身体与床面垂直，紧贴床缘，低头屈颈，双手抱膝，紧贴腹部，暴露背部3.体查：观察穿刺点皮肤有无感染征象。4.定位标记：双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交点，一般为 L3L4 椎间隙，也可在上一或下一椎间隙穿刺5.消毒:由内向外，直径 15cm 以上，3 遍，依次缩小，最后一遍大于孔巾直径。操作前物品准备：包外准备：利多卡因，胶布，酒精灯（若需培养） 打开腰穿包外层 3/4，放入 5ml 注射器，测压管。戴无菌手套铺孔巾，夹巾钳麻醉：沿标
17、记点，皮丘，垂直进针，边回抽边注药，逐层浸润麻醉。穿刺：选合适型号腰穿针（7 号 小儿，9 号成人，12 号体型肥胖者） ，针芯检查通畅性，插入针芯，左手固定皮肤，右手持针，沿麻醉点垂直进针，针尖斜面平行与患者身体长轴，当穿过黄韧带和硬脊膜时，有两次突破感，即停止穿刺。测压：缓慢拔出针芯，观察有无脑脊液流出，接测压管，助手协助患者伸直双腿，观察脑脊液压力（正常 70180mmH2O） ，行压腹及压颈试验，证明腰穿针位于蛛网膜下腔，且蛛网膜下腔通畅。放液：根据临床需要以此留取标本，培养（过火） ，生化，常规等麻醉及放液过程中询问有无头痛、腿麻等不适。操作步骤拔针：放液结束，拔除穿刺针，压迫片刻，
18、局部消毒，无菌敷料覆盖，胶布固定。恢复衣服，恢复体位。告知注意事项：去枕平卧 46 小时，多喝水，追踪化验结果，不适随诊。操作 穿刺后观察，1.症状：有无麻醉不良反应。2.体征：再次测量生命体征。后 标本处理：标记姓名，送检内容，填写生化单，送检。无菌原则1.手套不得碰触非无菌区2.器械不得触碰非无菌区人文关怀在麻醉、穿刺、放液等操作过程中时刻观察患者的生命体征，面色等，不时询问其有无不适适应证1 在下列情况下需进行脑脊液分析以协助诊断：脑膜炎、脑炎、吉兰-巴雷综合征、淋巴瘤及其他情况2 脑脊液压力及脑脊液动力学检查3 注射造影剂及药物：脊髓造影时注射造影剂；注射抗肿瘤药、镇痛药及抗生素。禁忌证1. 颅内压显著增高2. 穿刺点附近感染3. 准备进行脊髓造影或气脑造影4. 凝血障碍5. 休克、衰竭或濒危状态。6. 后颅窝有占位性病变并发症1. 腰穿后头痛：预防2. 马尾及脊髓圆锥损伤3. 小脑及延髓下疝4. 脑膜炎5. 蛛网膜下腔或硬膜下腔出血提问 1. 自 L34 椎间隙，腰穿针依次穿过的结构？（皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜、硬膜下腔、蛛网膜、蛛网膜下腔）2. 如何避免腰穿后头痛（腰穿后嘱患者去枕平卧 46 小时，多饮水。尽量用细的腰穿针。进针时针尖斜面与患者身体长轴平行。 ）
