1、1库欣反应（Cushing）：当颅内压急剧增高时，病人血压升高（全身血管加压反应） 、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即。颅内压增高三主症：头痛（最常见原因） 、呕吐、视神经乳头水肿（重要客观体征之一） 。颅内压增高的后果:脑血流量降低,脑缺血甚至脑死亡;脑移位和脑疝;脑水肿;库欣反应;胃肠功能紊乱以及消化道出血;神经源性水肿颅内压增高的临床表现:头痛;呕吐;视神经乳头水肿;意识障碍及生命体征变化脑疝:当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的
2、间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。脑疝分型：小脑膜切迹疝又称颞叶疝。为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下；枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推向椎管内；大脑镰下疝又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。线形骨折按发生部位分为：颅前、中、后窝骨折。鉴别为：前：有鼻出血、眶周广泛淤血斑（熊猫眼征）以及广泛球结膜下淤血斑等表现。可合并脑脊液鼻漏（CSF 经额窦或筛窦由鼻孔流出） 、嗅神经或视神经损伤。中：可合并脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI 脑神经损伤。乳突部皮下淤血斑（Battle 征） 、
3、可合并第 IX-XII 脑神经损伤。成人凹陷性骨折多为粉碎性，婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折”：明显凹陷，连续性。造成闭合性脑损伤的机制：接触力；惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞。将受力侧的脑损伤称为冲击伤；其对侧者称为对冲伤。原发性脑损伤（Primary brain injury）指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤主要有脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤.下丘脑损伤。脑震荡：短暂的意识障碍不超过半小时清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况（逆行性遗忘）皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、头痛、头昏、恶心、呕
4、吐等症状神经系统检查无阳性体征、脑脊液检查无红细胞、CT 检查颅内无异常发现。颅内血肿分型:按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分 3 型:72 小时以内为急性型3 日以后到 3 周以内为亚急性型超过 3 周为慢性型.脑硬膜外血肿出血来源以脑膜中动脉最常见.按来源和部位分为:硬膜外血肿硬膜下血肿(最常见)脑内血肿.体积压力反应:如原有的颅内压增高以超过临界点释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降,若颅内压增高处于代偿的范围之内(临界点以下)释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降.硬脑膜外血肿临床表现与诊断:1.外伤史:颅盖部,特别是颞部的直接暴力伤,局部有伤痕或头皮血肿,颅骨 X 线摄片发现骨
5、折线跨过脑膜中动脉沟.2.意识障碍:有三种类型:当原发性脑损伤很轻时,最初的昏迷时间很短,而血肿的形成又不是太迅速时,则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间,大多为数小时或稍长称为”中间清醒期”如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速,则见不到中间清醒期,可有意识好转期,未及清醒却又加重,也可表现为持续进行加重的意识障碍.少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生,早期无意识障碍,只在血肿引起脑疝时才出出意识障碍.3.瞳孔改变:患侧瞳孔可先缩小,对光反应迟钝,随后表现为瞳孔进行的扩大,对光反应消失,睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大.4.锥体束征:早期出现一侧肢体肌力减退,如无加
6、重表现,可能是脑挫裂伤的局灶体征,如果是进行加重,就考虑为血肿收起脑疝.5.生命体征:常为进行的血压升高,心率减慢和体温升高.硬脑膜下血肿:急性:临床表现与诊断:病情一般多较重,表现为意识障碍进行性加深,无中间清醒期或意识好转期表现.颅内压增高与脑疝的其他征象也多在 1-3 天内进行性加重.单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别.CT 检查颅骨内板与脑表面之间出现高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于确诊.单纯性甲状腺肿:病因:1.甲状腺原料缺乏 2. 甲状腺素需要量增高 3.甲状腺素合成和分泌的障碍.甲状腺大部切除术;1.因气管,食管或喉神经受压引起临床症状者 2.胸骨后甲状腺
7、肿 3.巨大甲状腺肿影响生活和工作者 4.结节性甲状腺肿继发功能亢进者 5.结节性甲状腺肿疑有恶变者.甲亢:临床表现:甲状腺肿大,性性急燥,容易激动,两手颤动,怕热,多汗皮肤潮湿,食欲进但却消瘦,体重减轻,心悸,脉快有2力内分泌紊乱,以及无力易疲劳,出现肢体近端肌萎缩.其中脉率增快及脉压增大最为重要,常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志. 甲状腺手术后的主要并发症:1.术后呼吸困难:多发生在术后 48 小时内.切口内出血压迫气管,喉头水肿,气管塌陷表现为进行性的呼吸困难.2 喉返神经损伤:一侧损伤引起声嘶,双侧损伤,可导致失音,或严重的呼吸困难甚至窒息,需立即气管切开.3.喉上神经损伤:外
8、支损伤引起声带松弛,音调降低,内支损伤容易误咽发生呛咳.4.手足抽搐:甲状旁腺受累所致,血钙下降引起.5.甲状腺危象:高热(39),脉快(120)同时合关神经,循环,及消化系统严重功能紊乱,如烦躁,谵妄,大汗,呕吐,水泻.若不及时处理或迅速发展至昏迷,虚脱,休克,甚至死亡,甲状腺功能亢进：是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。按引起甲亢的病因可分为：原发性甲亢，最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。常伴有眼球突出，又称突眼性甲状腺肿。病人多在 2040 岁。继发性甲亢，较少见，40 岁以上，容易发生心肌损害
9、。高功能腺瘤，少见，病人无突眼。甲状腺癌：乳头状腺。约占承认的甲状腺的 60%和儿童甲状腺的全部。多见于年轻女性，低度恶性，约占 80%肿瘤为多中心性，约占 1/3 累及双侧甲状腺较早出现颈淋巴转移，预后较好。滤泡状鳞癌，约占 20%，多见于中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，主要经血性转移至肺肝和骨。未分化癌，约占 15%，多见于老年人，发展迅速，约 50%早期出现淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和侯返神经或食管外，还经血管运向肺骨远处转移。预后很差。髓样癌，占 7%来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，可兼有淋巴结转移和血行转移，中度恶性。甲亢的手术治疗指征：继发性甲亢或高功能腺瘤；中、重度原发性甲亢，
10、长期服药无效、停药后复发，或不愿长期吸药者；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；抗甲状腺药物或 311 治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。因甲亢可造成孕妇早产或流产，妊娠早、中期具有上述指征者，也应手术治疗。甲状腺危象：高热（39）脉快（120 次/分） ，同时合并神经、循环、消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。甲危的治疗:1.肾上腺素能阻滞剂.2.碘剂 3.氢化可的松 4.镇静剂 5.降温 6.大量葡萄糖溶液补充能量,吸氧,以减轻组织的缺氧.7.有心力衰竭者加用洋地黄制剂.多根多处肋骨骨折：将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化.出现反常呼吸运动.即吸气时软化
11、区胸壁内陷.呼气时外突.又称为连枷胸。纵隔扑动:呼、吸气时.两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化.使纵隔在吸气时移向健侧.呼气时移向伤侧。闭式胸腔引流术的适应征:中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸胸腔穿刺术治疗下气胸增加者需使用机械通气或者人工通气的气胸或血气胸者拨除胸腔引流管后气胸或血胸复发者.具备以下征象则提示存在进行性血胸:持续脉搏加快、血压降低,或虽经补充血容量血压仍不稳定闭式胸腔引流量每小时超过 200ml,持续 3 小时血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低,引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相近,且迅速凝固.具备以下情况应考虑感染性血胸： 有畏寒、高热等感染的全身
12、表现 抽出胸腔积血 1ml,加入 5ml 蒸馏水,无感染呈淡红透明状,出现浑浊或絮状物提示感染 胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似即 500:1,感染时白细胞计数明显增加,比例达 100:1 可确定为感染性血胸 积血图片和细菌培养发现致病菌有助于诊断,并可因此选择有效的抗生素,创伤性窒息:是顿性暴力作用与胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害.临床表现:面颈上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色淤斑,以面部及眼眶部为明显.脓胸:是指脓性渗出液积聚于胸腔的化脓性感染.致病菌进入胸膜腔的途径有:直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔.或因外伤、手术污染胸膜腔经淋巴途径,如膈下
13、脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿化脓性心包炎等,通过淋巴管侵犯胸膜腔血源性播散:全身败血症或脓毒血症时,致病菌可经血液循环进入胸膜腔急性脓胸的治疗原则：根据致病菌对药物的敏感性,选用有效抗生素彻底排净脓液使肺早日复张控制原发感染,全身支持治疗如补充营养和维生素,注意水和电解质平衡、矫正贫血等慢性脓胸的特征：脏、壁胸膜纤维性增厚3慢性脓胸的治疗原则：.改善全身情况,消除中毒症状和营养不良.消灭治病原因和脓腔尽力使受压的肺复张恢复肺的功能,常用手术有：改进引流.胸膜纤维板剥除术胸廓成形术.胸膜肺切除术,食管解剖分段：颈段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口处胸段:又分为上中下三段.胸上段-自胸廓上口至气管分叉
14、平面;胸中段-自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半;胸下段-自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半.食管癌可分成四型:髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型即硬化型食管癌扩散及转移:癌肿最先向黏膜下层扩散，即而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。癌转移主要经淋巴途径:首先进入黏膜下淋巴管.通过基层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结;胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结.或沿气管、支气管至气管分叉及肺门。食管癌临床表现:早期时症状常不明显但在粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉.包括咽下食物梗噎感.胸
15、骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难。先是难咽干的食物.继而半流质.最后水和唾液也不能咽下。持续胸痛或背痛表示为晚期症状癌已侵犯食管外组织.最后出现恶病质状态.食管癌的诊断:作食管吞稀钡 X 线双重对比造影.早期可见食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象小的充盈缺损局限性管壁僵硬,蠕动中断小龛影食管癌术后并发症:吻合口瘘和吻合口狭窄食管癌手术禁忌证:全身情况差,已呈恶病质.或有严重心、肺或肝、肾功能不全者病变范围大,已有明显外侵及穿孔征象已有远处转移者.疝：体内某各器官或组织离开正常解剖部位，通常先天或后天形成的弱点缺损或孔隙进入某一部位。腹外疝的临床类型：易
16、复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的。难复性疝：疝内容无不容易回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，一直忙厂（包括兰卫）乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，这种疝称为滑动疝。嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称嵌顿性疝。狡窄性疝:嵌顿如不及时解除,肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导致完全阻断胃十二指肠溃疡:胃十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆型的全层黏膜缺损.十二指肠溃疡的临床表现:多见于 30 岁左右的男性,上腹部或剑突下饥饿性疼痛,进食后腹痛可暂时缓解
17、,右上腹可有压痛,腹痛有周期性发作的特点.十二指肠溃疡手术适应症：胃十二指肠溃疡出现的严重并发症,如溃疡急性穿孔大出血或瘢痕性幽门梗阻.内科治疗无效.正规内科治疗三个疗程溃疡仍不愈合者 ,视为内科治疗无效.以下情况经一个疗程正规内科治疗,症状无缓解,宜尽早手术,如溃疡史长症状重;内镜及 X 线钡餐示溃疡深大;继往有溃疡穿孔史.手术方法:胃大部切除术胃迷走神经切除术.胃十二指肠溃疡的并发症:溃疡穿孔大出血瘢痕性幽门梗阻.胃切除术后并发症:术后胃出血十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘术后呕吐倾倒综合症碱性反流性胃炎吻合口溃疡营养性并发症残胃癌.胃溃疡的临床表现特点:发病年龄多为 4060 岁,多位
18、于胃窦小弯侧;腹痛的节律性不明显,对抗酸药物疗效不佳;压痛点常位于剑突与脐间的正中线或珞偏左;易引起溃疡穿孔大出血等并发症,约有 5%可恶变.胃溃疡的手术适应症:较十二指肠溃疡宽.呀个内科治疗 812 周,溃疡不愈合;内科治疗后溃疡愈合且继续用药,但溃疡复发者;发生溃疡出血忧闷梗阻及穿孔；胃十二指肠复合溃疡;直径 2.5 以上的巨大溃疡或疑为恶性变者.手术方法:胃大部切除术.胃大部切除术:切除范围:胃的远侧 2/33/4,包括胃体的远侧部分胃窦部幽门和十二指肠秋部的近侧.治疗原则:切除胃窦部,消除了由于为泌素引起的胃酸分泌;切除了大部分胃体,减少了分泌胃酸胃蛋白酶的壁细胞主细胞数既阻断了胃相胃
19、酸分泌,又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官;切除了胃溃疡的好发部位;切除了溃疡本身.胃肠吻合方式:胃大部切除胃空肠吻合术,即毕(Billroth)式胃切除术且吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态,术后并发症较少,但因胃与十二指肠吻合有一定张力,易致胃切除范围不够,可引起术后溃疡复发,因此,此法多适用于胃溃疡.肠梗阻的分类:按梗阻的基本原因分三类:机械性胃梗阻:最为常见,是由于各种原因引起肠腔变狭小,使肠内容物通过发生障碍.可因:肠腔梗阻肠管受压肠壁病变;动力性肠梗阻:是肠蠕动丧失或肠管痉挛,以致肠内容物不能正常运行,但无器质性肠腔狭;血运性肠梗阻:由于肠系膜血管栓塞或血栓形成,使肠管血运障碍,
20、继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行.4按肠壁有无血运障碍,分两类:单纯性肠梗阻;只有肠梗阻,无肠管血运障碍.绞窄性肠梗阻:梗阻并伴有肠壁血运和障碍.肠梗阻临床表现:症状:腹部阵发性绞痛呕吐腹胀肛门停止排气排便.检查:腹部体检:视诊可见腹胀肠型和蠕动波;触诊单纯性有轻压痛,绞窄性有固定压痛和腹膜刺激征.叩诊绞窄型可移动性浊音阳性;听诊机械性梗阻时,肠鸣音亢进,有起过水声或金属声.麻痹性肠鸣音减弱或消失.X 线检查:立位 X 线平片可见多数液面及胀气肠袢.特殊类型阑尾炎的临床特点小儿急性阑尾炎:病情发展较快且较重,早期即有高热.右下腹压痛和肌紧张是其重要体征.穿孔率较高.妊娠期急性阑尾炎:阑尾被推
21、向右上腹,压痛部位也随之上移.因腹壁被抬高，所以压痛反跳痛肌紧张均不明显.大腹膜难以包裹炎症阑尾,腹膜炎易扩散.老年人急性阑尾炎:疼痛感觉迟钝,主诉不强烈。腹壁薄弱,体征不典型.动脉硬化易导致阑尾缺血坏死.合并症较多,使病情更趋复杂严重.结肠癌:病理与分型:根据肿瘤的大体形态可分为:肿块型浸润型溃疡行型.组织学分类:腺癌黏液癌未分化癌.胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管肝总管肝脏下缘所构成的三角区，胆囊动脉肝右动脉夫右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。 上消化道大出血的定义和常见病因：定义：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空
22、肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。常见病因：1 胃,十二指肠溃疡;约占一半,其中 3/4 是十二指肠溃疡.2 门静脉高压症,食管胃底曲张的静脉破裂出血;约占25%.3 胃癌:2%4%.5 胆道出血.泌尿系统的损伤:以男性尿道损伤最多见,肾,膀胱次之,输尿管损伤最少见.主要表现为出血和尿外渗.肾损伤:临床表现:1.休克 2.血尿 3.疼痛 4.腰腹部包块 5.发热.诊断;1.病史与体检 2;化验 3.特殊检查:CT 为首选.输尿管损伤:病因:1.开放性手术损伤 2.腔内器械损伤 3.放射性损伤 4 外伤.临床表现:1.血尿 2.尿外渗 3.尿瘘 4.梗阻症状.膀胱损伤:病因:1.开放性损伤
23、2.闭全性损伤 3.医源性损伤.临床表现:1.休克骨盆骨折大出血所致.2.腹痛:3.血尿和排尿困难.4.尿瘘治疗:1.紧急处理:抗休克治疗尽早使用抗生素.2.保守治疗前尿道损伤:多发生于球部.临床表现:1.尿道出血 2.疼痛 3.排尿困难 4.局部血肿 5.尿外渗泌尿系统肿瘤:最常见的膀胱癌其次是肾肿瘤.肾癌:临床表现:高发年龄 5070 岁男:女为 2:1 常见的临床表现 1.血尿,疼痛和肿块.间歇无痛性肉眼血尿为常见症状.疼痛常为腰部钝痛或隐痛.血块通过输尿管时可发生肾绞痛.肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及.2.发热,高血压,血沉快等.3.转移症状:如病理骨折,咯血,神经麻痹及转移部位出现疼
24、痛.膀胱肿瘤:临床表现:发病年龄大多数为 50-70 岁,男性发病率显著高于妇性约为 4:1.血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状.常表现为间歇性肉眼血尿.可自行减轻或停止.尿频,尿急,尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现.浸润癌的晚期,在下腹部耻骨上区可触及肿块,坚硬,排尿后不消退.鳞癌和腺癌为浸润癌,恶性度高,病程短,预后不良.膀胱肿瘤的病理：组织类型：大多数为上皮细胞癌，其中绝大多数为移行细胞乳头状瘤，磷癌和腺癌各占 2%3%。非上皮细胞性肿瘤极少见，多数为肉瘤。分化程度：高分化中分化低分化。生长方式：分为原位癌乳头状癌及浸润性癌。浸润深度 TNM 分期标准分为：Tis 原位癌；Ta 无浸润黏膜固有
25、层；T2 金润肌层，又分为 T2a 浸润浅肌层（肌层内1/2)，T2b 浸润深肌层(肌层外 1/2)；T3 浸润膀胱周围脂肪组织；T4 浸润前列腺及子宫登临进器官。临床上将 TisTaT1期肿瘤称为表浅膀胱癌。肉眼血尿可分为初始血尿终末血尿和全程血尿。初始血尿见排尿起始段，提示尿道膀胱颈部出血；终末血尿见于排尿终末段，提示后尿道、膀胱颈部或膀胱三角出血；全程血尿见于排尿全程，提示出血部位在膀胱或其以上部位。无尿：每日尿量少于 100ml；少尿：少于 400ml。尿失禁：鸟不能控制而自行排出，可分为以下 4 种类型：真性尿失禁：又称完全性尿失禁，指尿液连续从膀胱内流出，膀胱成空虚状态。假性尿失禁
26、：又称充盈性尿失禁，指膀胱功能完全是代偿，膀胱过渡充盈而造成尿不断溢出。急迫性尿失禁：严重的尿频尿继而膀胱不受意识控制而发生排空，通常继发于膀胱的严重感染。压力性尿失禁：当腹压突然增高时，尿液不随意流出。肾脏损伤的病理分类：肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂血管损伤。临床表现：休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热。良性前列腺增生（BPH）的临床表现：症状取决于梗阻的程度病变发展的速度，以及是否合并感染和结石，而不在于前列腺本身的增生程度，症状可以始轻始重。1.尿频：常是前列腺增生病人最初出现的症状。2.排尿困难：进行性排尿困难5是前列腺增生最重要的症状。3.尿潴留：常见的症状，梗阻程度越重，残
27、留尿量越大。4.其他症状：如膀胱刺激症状尿血肾积水及肾功能不全征象。肾和输尿管结石的临床表现：1.疼痛：钝痛或肾绞痛。2.血尿：镜下血尿或肉眼血尿。3.肾积水：决定于结石梗阻程度：4.全身症状：结石伴感染时，可有发热畏寒寒战等。双侧上尿路结石的治疗原则：双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。一侧结石时，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘。待病人情况改善后再处理结石。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时一旦诊断
28、明确，只要病人全身情况许可，应及时实施手术。若病情严重不能耐受手术，亦应试行输尿管插管，通过结石后留置尿管引流；不能通过结石时，则改行经皮肾造瘘。肾癌的病理：肾癌从肾小管上皮细胞发生，有透明细胞癌颗粒细胞癌和梭形细胞癌。转移途径有直接浸润，血行转移至肺脑骨肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。临床表现：典型三大症状：血尿肿块和疼痛，间歇无痛血尿为常见症状。肾外表现：发热血沉块贫血肝功能异常免疫系统改变消化道症状及同测精索静脉曲张。晚期症状：病理骨折神经麻痹咯血等。骨折：即骨的完整性和连续性中断。分类：1。闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。2开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端
29、刺破皮肤或粘膜从内向外所致。完全骨折：1。横向骨折 2。斜形骨折 3。螺旋形骨折 4。粉碎性骨折 5。嵌插骨折 6。压缩性骨折。全身表现：1.休克,:达 2000 以上 2.发热.局部表现:1.骨折的一般表现:为局部疼痛,肿胀和功能障碍.2.骨折的特有特征(1)畸形(2)异常活动(3)骨擦音或骨擦感.早期并发症:1.休克 2.脂肪栓塞综合征 3.重要的脏器官损伤.肝脾破裂,肺损伤,膀胱和尿道损伤,直肠损伤.4.重要的周围组织损伤 5.骨筋膜室综合征,最多见于前臂掌侧和小腿,常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积啬或外包扎过紧局部压迫使骨筋膜容积减小而致骨筋膜室内的压力增高所致.晚期并发
30、症:1.坠积性肺炎 2.褥疮 3.下肢深静脉血栓形成 4.感染 5.损伤性骨化 6.创伤性关节炎 7.关节僵硬 8.急性骨萎缩.9.缺血性骨坏死 10.缺血性肌挛缩.骨折愈合过程:1.血肿炎症机化期.2.原始骨痂形成期 3.骨板形成塑型期.切开复位的指征:1.骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者.2.关节内骨折,手法复位后对位不良,将可能影响关节功能者 3.手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功能者 4.骨折并发主要血管,神经损伤,修复血管神经的同时,宜行骨折切开复位.5.多处骨折,便于护理和治疗.肱骨干骨折:容易发生桡神经的损伤.若合并桡神经损伤,可出现垂腕,各手指掌指
31、关节不能背伸,拇指不能伸,前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失.肱骨髁上骨折临床表现:儿童有手着地受伤史,肘部出现疼痛,肿胀,皮下瘀斑,肘部向后突出并处于半屈位,应想到肱骨髁上骨折.注意有无神经血管损伤,应特别注意观察前臂肿胀程度,腕部有无桡动脉搏动,手的感觉及运动功能等.前臂双骨折:临床表现和诊断:尺骨上 1/3 骨干骨折可合并桡骨小头脱位,称为孟氏骨折,桡骨干下 1/3 骨折合并尺骨小脱们称为盖氏骨折.前臂出出疼痛,肿胀,畸形及功能障碍.切开复位指征:1.手法复位失败.2.受伤时间较短,伤口污染不重工业的开放性骨折 3.合并神经血管肌腱损伤 4.同侧肢体有多发性损伤.5.陈旧性骨折畸形
32、愈合或畸形愈合.桡骨下端骨折:伸直型临床表现和诊断:伤后局部疼痛,肿胀,可出现曲型畸形姿势,即侧面看呈”银叉”畸形,正面看呈”枪刺样”畸形.检查局部压痛明显,腕关节活动障碍.X 线拍片可见骨折远端向桡背侧移位,近端向掌侧移位.桡骨下端骨折:屈曲型:临床表现及诊断:受伤后,腕部下垂局部肿胀,腕背侧皮下瘀斑,腕部活动受限.检查部有明显压痛.X线拍片可发现曲型移位,近端向背侧移位,远折端向掌侧桡侧移位,与伸直型骨折移位方向相反.股骨颈骨折:按骨折线部位分类:1.股骨头下骨折 2.经股骨颈骨折 3.股骨颈基底骨折按 X 线表现分类:1.内收骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角大于 50.2.外展骨折远端
33、骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于 30股骨骨折临床表现与诊断:中老年人有摔倒受伤的历史,伤后感髋部疼痛,下肢活动受限,不能站立和行走,应怀疑病人有股骨颈骨折.检查时可发现患肢出现外旋畸形,一般在 4560 之间.手术指症:1.内收型骨折和有移位的骨折,由于难以用手法复位,牵引复位等到方法使其变成稳定骨折,2.65 岁以上老年人6的股骨头下型骨折,由于股骨头的血循环已严重破坏,头的坏死发生率很高,3.表少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位,也应采用手术治疗.4.由于早期误诊,漏诊或治疗方法不当,导致股骨颈陈旧同脾气不愈合,影响功能的畸形愈合,股骨头缺血坏死,或合并髋关节骨关节炎.股骨转子间的骨折:1
34、.为单纯转子间骨折。2.在 1 型的基础上发生了移位,合并小转子撕脱骨折但股骨矩完整.3.合并小转子骨折,骨折累及股骨矩,有移位,常伴有转子间后部骨折 4.伴有大,小转子粉碎骨折.可出冠状面的暴裂骨 5.为反转子间骨折,骨的线由内上斜现下外,可伴有小转子骨折,股骨矩破坏.骨盆骨折:分类:1.骨盆边缘撕脱性骨折.2.骶尾骨骨折:临床表现:1.骨盆分离试验与挤压试验阳性.2.肢体长度不对称.3.会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征.4.X 线的检查.并发症:1.腹膜后血肿 2.腹腔内脏损伤 3.膀胱或后尿道损伤 4.直肠损伤.5 神经损伤骨盆骨折诊断步骤:1.监测血压 2.建立输血补液途迳,3.
35、视病情情况及早完成 X 线 CT 检查,并检查有无其他合并损伤.4.嘱病人排尿,如尿液清澈表示泌尿道无伤,排出血尿者表示有肾或膀胱的损伤.5.诊断性腹腔穿刺.骨折的特有体征：畸形，主要表现为缩短成角获旋转畸形。异常活动。骨擦音或骨擦感。具有以上三个骨折特有体政治以即可诊断为骨折。骨折的早期并发症：休克。脂肪栓塞综合症。重要内脏器官损伤。重要周围组织损伤（重要血管损伤，周围神经损伤，脊髓损伤） 。骨筋膜室综合症。骨折的三大治疗原则：复位，固定，康复治疗。手法复位切开复位的指征：骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者，关节内骨折，手法复位后对位不良，将可能影响关节功能者。手法复位未达到功
36、能复位的标准，将严重影响患肢功能者，骨折并发主要血管神经损伤，修复血管神经的同时，宜行骨折切开复位，多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。开放性骨折分度：一度：皮肤有骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。二度：皮肤破烈或压碎，皮下组织与肌组织严重损伤。第三度：广泛的皮肤皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管神经损伤。桡骨下端骨折包括：伸直型骨折（colles 骨折） ，屈曲型骨折（smith 骨折） ，桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（barton骨折） 。髋关节脱位临床表现与诊断：有明显外伤史，通常暴力很大。有明显的疼痛，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。可以在臀部摸到脱出的
37、股骨头，大粗隆上移明显。部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤。X 线检查了解脱位情况及有无骨折。腹骨颈骨折的分类：按骨折线部位分类：股骨头下骨折，经骨劲基底骨折，股骨劲基底骨折。安 X 表现分类：内收骨折，外展骨折。按移位成都分类：不完全，完全。股骨劲骨折临床表现及诊断：中老年又摔倒受伤历史，不能站立和行走。外旋畸形。肿胀及瘀斑，腹股沟韧带中点下压痛，大转子股骨头叩击痛。患肢缩短。在平卧位，由髂前上嵴与坐骨结节之间画线。大转子在此线上。X 线检查可明确。脊柱骨折的临床表现、检查、诊断:有严重的外商史。局部疼痛站立及翻身困难。详细询问病史。注意多发伤。影像学检查。脊柱骨折急救搬运：一人抬头一人
38、抬脚或用搂抱的搬运方法十分危险，因为这些方法会增加脊柱弯曲，正确方法是采用担架，木板甚至门板运送。骨盆骨折的临床表现：骨盆分离试验与挤压试验阳性：医生双手交叉称开两髂嵴，此时两骶髂，此时两骶髂关节的关节面凑合的更紧贴，而骨折的骨盆前环产生分离，如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性。肢体长度不对称：用皮尺测量胸骨健突与两髂前上棘之间的距离。向上移位的一侧长度较短。会阴部淤血斑是特有体征。X 线检查、骶髂关节 CT 更清楚。治疗原则：救治危机生命的出血性休克或内脏损伤，同时固定性骨盆骨折本身。腰椎间盘突出症:病因 1.椎间盘退行性变是基本因素 2.损伤 3.遗传因素 4.妊娠分型:1.膨隆型 2.突出型
39、 3.脱垂游离型 4.Schmorl 结节及经骨突出型.症状:1.腰痛 2.坐骨神经痛 3.马尾神经受压颈椎病:病因 1.颈椎间盘退行性变 2.颈椎先天性椎管狭窄颈椎病临床表现:1.神经根型颈椎病:多为颈肩痛,短期内加重,并向上肢放射.皮肤可有麻木,过敏等感觉异常.同时可有上肢肌力下降,手指动作不灵活.上肢牵拉试验阳性,压头试验阳性.2.脊髓型颈椎病:颈痛不明显,而以四肢乏力,行走,持物不稳为最先出现的症状.随病情加重发生自下而上的上运动神经原性瘫痪.3.交感神经型颈椎病:头痛或偏头痛,头晕特别在头转动时加重,有时伴恶心,呕吐,视物模糊,视力下降收跳加速,心前区痛和血压升高,头昏,眼花,流泪,
40、鼻塞,心动过缓,血压7下降及胃肠胀气等.4.椎动脉型颈椎病:眩晕为主要症状.头痛,视觉障碍,猝倒,不同程度运动及感觉障碍以及精神症状.腰椎间盘突出症的临床表现：症状：腰痛，坐骨神经痛，马尾神经受压。体征：腰椎测突，腰部活动受限，压痛基骶棘肌痉挛，直退抬高试验及加强试验，感觉异常，肌力下降。颈椎病的分型：神经根型颈椎病，脊椎型颈椎病，交感神经性颈椎病，追动脉性颈椎病，神经根型的临床表现：颈肩痛，放射痛，感觉异常，患侧颈部肌痉挛，上肢肌可有萎缩。上肢牵拉试验阳性，压头试验阳性。X 平片颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节关节突关节增生及椎间孔狭窄。脊椎型颈椎病临床表现：颈痛不
41、明显，而四肢乏力，行走持物不稳为最先出现的症状。骨折：骨的完整性和连续性中断。成因：骨骼疾病所致，后者如骨髓炎骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生骨折，称为病理性骨折。直接暴力。间接暴力。积累性劳损。根据骨折处皮肤黏膜的完整性分为：闭合性骨折，骨折端不与外界相通。开放性骨折；骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。可由外伤枪伤由外向内形成，可由古这刺破皮肤或粘膜从外向内所致。腰椎间盘突出症:病因 1.椎间盘退行性变是基本因素 2.损伤 3.遗传因素 4.妊娠分型:1.膨隆型 2.突出型 3.脱垂游离型 4.Schmorl 结节及经骨突出型.症状:1.腰痛 2.坐骨神经痛 3.马尾神经受压骨样骨
42、瘤:临床表现:主要症状是疼痛,有夜间痛,进行性加重,多数可服用阿司匹林止痛,并以此作为诊断依据,若病损在并节附近,可出现关节炎症状,影响关节功能.软骨骨瘤临床表现:1.可长期无症状,多因无意中发现骨性包块而就诊.若肿瘤压迫周围组织或其表现的滑囊发生炎症,则可产生疼痛.体格检查所见肿块较 X 线片显示的大.X 线表现:在干骺端可见从皮质突向软组织的骨性突起其皮质和松质骨以窄小或宽广的蒂与正常骨相连,彼此髓腔相通,突起表面为软骨帽,不显影,骨巨细胞瘤:可分为三级 1 级:基质细胞稀疏,核分裂少,多核巨细胞甚多,2 级:基质细胞多而密集,核分裂较多 3 级:以基质细胞为主,核异型性明显.核分裂极多,
43、多核细胞很少.临床表现:主要症状为疼痛和肿胀,与病情发展相关.局部包块压之有乒乓球样感觉和压痛,病变的关节活动受限.X 线表现:主表现为骨端偏心位溶骨性破坏而无骨膜反应,病灶骨皮质膨胀变薄,呈肥皂泡样改变,血管造影显示肿瘤血管丰富,并有动静脉瘘形成.骨肉瘤:临床表现:主要症状为局部疼痛,多为持续性,逐渐加剧,夜间尤重,并伴有全身恶病质.附近关节活动受限.肿瘤表面皮温增高.静脉怒张,溶骨性骨肉瘤因侵蚀皮质骨而导致病理性骨折.骨软骨瘤:单发性也叫外生骨疣,多发性也叫骨软骨瘤病.临床表现:1.可长期无症状,多因无意中发现骨性包块而就诊.若肿瘤压迫周围组织或其表现的滑囊发生炎症,则可产生疼痛.体格检查
44、所见肿块较 X 线片显示的大.X 线表现:在干骺端可见从皮质突向软组织的骨性突起其皮质和松质骨以窄小或宽广的蒂与正常骨相连,彼此髓腔相通,突起表面为软骨帽,不显影甲亢的临床表现：甲状腺肿大，性情急噪。容易激动 失眠 双手颤动 怕热 多汗 皮肤潮湿 食欲亢进但消瘦 体重减轻 心悸 脉快有力 脉压增大 内分泌紊乱 易疲劳 出现肢体近端肌肉萎缩 其中脉率增快 脉压增大最重要。甲状腺术后呼吸困难和窒息的原因、临床表现和治疗原则：（1）原因：切口内出血压迫气管，喉头水肿，气管塌陷（2）临床表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息。如还有颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起者（3）处理原则
45、：必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；如此时病人呼吸仍无法改善，则应立即行气管切开；情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。乳房淋巴液输出的途径：大部分经胸大肌外侧淋巴管流到腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分商埠淋巴液经胸大、胸小淋巴结 ，最后流入锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结，流向锁骨上淋巴结。部分乳房内侧淋巴液通过肋淋巴管流向胸骨旁淋巴结。两侧乳房皮下有交通管 ，一侧淋巴液可流向另一侧。乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。乳腺癌的手术治疗方式：（1）乳腺癌根治术：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除（2）乳腺癌扩大
46、根治术：在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结（3）乳腺癌改良根治术：一是保留胸大肌，一是保留胸大、小肌（4）全乳房切除术：必须切除整个乳腺（5）保留乳房的乳腺癌切除术：包括完整切除肿块及淋巴结清扫。有下列情况应行急诊开胸探查术：（1）胸膜腔内进行性出血（2）心脏大血管损伤（3）严重肺裂伤或气管、支气管损8伤（4）食管破裂（5）胸腹联合伤（6）胸壁大块缺损（7）胸内存留较大的异物。急诊室开胸探查手术指征：（1）穿透性胸伤重度休克者（2）穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。闭式胸腔引流术的适应征：（1）中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸（2
47、）胸腔穿刺术治疗下气胸增加者（3）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者（4）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。具备以下征象则提示存在进行性血胸：（1）持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定（2）闭式胸腔引流量每小时超过 200 毫升，持续 3 小时（3）血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。闭合性多根肋骨骨折的治疗原则如下：（1） 保持呼吸道通畅。 （2） 防治休克：输血，输液，给氧。 （3） 控制反常呼吸，其中包括： 厚敷料加压包扎固定； 肋骨牵引； 手术内固定； 出现呼吸衰竭时，气管插管和正压通气，呼
48、吸机辅助呼吸。肺癌临床分类及特征：鳞状细胞癌 分化程度不一，但生长速度较慢，病程长，对放疗化疗较敏感。小细胞癌 形态与小淋巴细胞相似，如燕麦穗粒。恶性程度高，生长快，较早出现淋巴转移，预后差。腺癌 多为周围型肺癌，早期一般没明显临床症状，X 线检查发现，表现为圆形分叶状肿块。一般生长慢，有时早期发生血行转移，淋巴转移较晚。大细胞癌 极少见，细胞大，胞浆丰富，细胞核形态多样，排列不规则。分化程度低，常在脑转移后才被发现，预后很差。肺结核手术切除术的适应症：肺结核空洞 结核球 毁损肺 结核性支气管狭窄或支气管扩张 反复或持续咯血。食管癌的临床表现及 X 线征象：早期症状不明显，但在吞咽粗食物时可能
49、有不同程度的不适感觉，包括咽下事物哽咽感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉样疼痛。食物通过缓慢，症状时重时轻，进展缓慢。中晚期典型症状是进行性咽下困难，先是干食物，最后水和唾液也不能咽下，常吐黏液痰。病人逐渐消瘦、脱水、无力。如癌肿侵犯喉返 N 出现声音嘶哑，如压迫颈交感 N 节，可产生 Horner 综合征，如侵入食管、支气管引起食管支气管瘘，并发呼吸系统感染。X 线征象，食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象 小的充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断 小龛影。中晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。 食管癌的鉴别诊断：早期无下咽困难，食管炎 食管憩室 食管静脉曲张鉴别；有下咽困难，食管良性肿瘤，贲门失弛症，食管良性狭窄鉴别。食管癌手术适应症和禁忌症：适应症，全身状况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转
