1、刘玮 肿瘤外科 2009121外科学进展复习重点一显微神经外科技术应用1.脑肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤 、垂体瘤、听神经瘤、脑室内肿瘤、脑干肿瘤等）2.脑血管病（动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、脑梗塞）3.椎管内疾病（肿瘤、血管畸形）4.功能性疾病（癫痫、三叉神经痛、面肌抽搐症等）5.先天性畸形（环枕畸形、环枢椎脱位、扁平颅底等）二神经外科新技术1.显微神经外科技术 2.立体定向神经外科技术3 内窥镜神经外科技术 4.血管内介入技术 5.放射神经外科三后腹腔镜技术在泌尿外科中的应用1.腹腔镜下肾囊肿去顶术 2.肾上腺肿瘤切除术（嗜铬细胞瘤）3.输尿管上段切开取石术 4.肾门淋巴管断流术5.腹腔镜下肾癌根
2、治术 6.肾切除术7.腹腔镜下肾盂整形术 8.肾脏部分切除术 9.膀胱全切除术四肾上腺肿瘤分类：1.原发性醛固酮增多症 2.皮质醇增多症（库兴氏综合症）3.肾上腺性征异常征 4.嗜铬细胞瘤 5.无功能肿瘤 五肾上腺的解剖髓质：分泌儿茶酚胺激素，包括肾上腺素和去甲肾上腺素皮质：球状带：分泌盐皮质激素，主要是醛固酮树状带：糖皮质激素网状带：性激素。六遗传性非息肉病性大肠癌 HNPCC 的临床特点：临床特点：1.HNPCC 是来源于 DNA 错配修复基因突变的常染色体显性遗传疾病2.遗传这些突变的个体一生患结直肠癌的风险为 80%3.与 FAP 不同的是 HNPCC 病人极少表现为腺瘤性息肉,但显示
3、结直肠癌的早发和转移,从而显示快速的腺瘤到癌的的过程。发病特点：(1)早期发生大肠癌，其诊断年龄平均为 45 岁,易于发生在右半结肠。这同散发性结直肠癌平均 65 岁和主要发生于左半结肠相有所区别(2)HNPCC 病人多发生同时性或异时性结直肠癌,而且显示黏液比例增加和肿瘤分化低 ,肿瘤边缘淋巴细胞增生(3)常有大肠外多器官受累，如子宫内膜癌、小肠癌、泌尿系统肿瘤、胰腺癌，胃癌等(4)有较高的生存率,这可能与部分 HNPCC 病人的早期诊断有关。七遗传性非息肉病性大肠癌 HNPCC 的诊断Amsterdam 标准()(1) 家族中至少有 3 个成员确诊患 HNPCC 相关肿瘤包括结肠癌、子宫内
4、膜癌、小肠癌、泌尿系统肿瘤;(2) 其中 1 例为其他 2 例的一级亲属( 父母、兄弟姐妹);(3) 至少有连续 2 代患病;(4) 至少 1 例在 50 岁前发病;(5) 排除家族性腺瘤性息肉病及其他遗传性结肠癌综合征。特征：发病早，肠外肿瘤多见，肿瘤位于近段结肠，黏液腺癌多见，预后相对较好。日本 HNPCC 临床诊断标准：(1) 1 级亲属中有 3 个或 3 个以上结直肠癌；(2) 1 级亲属中 2 个或 2 个以上结直肠癌,并符合以下标准之一：结直肠癌诊断年龄小于 50 岁； 右侧结肠癌；同时性或异时性结直肠多原发癌； 伴同时性或异时性结肠外恶性肿瘤八GIST（Gastrointesti
5、nal Stromal Tumors）手术治疗原则：定义为包括生物学行为与起源不明的全部胃肠道梭形细胞肿瘤。刘玮 肿瘤外科 2009122原则及方法1.GISTs 往往质地脆，包膜很薄，血供丰富，且易通过血液及腹膜转移，手术时应特别注意避免肿瘤破溃及挤压，对肠道 GISTs 应先结扎供应和回流血管。术中对可疑病例一般也不应切取活检，除非肿瘤不能根治。2.GISTs 一般不宜行肿瘤摘除。胃的 GISTs 直径 5 cm 的应按胃癌 D2 清扫范围手术。3.小肠 GISTs 因报道的淋巴结转移率达 714，故主张常规行淋巴清扫，肠段切除至少距肿瘤 10 cm。4.对于直肠 GISTs，特别是下段
6、GISTs，有时手术处理十分困难，由于术前难以判断其恶性程度，对于直径5cm 或术后复发者，应在术前充分征求患者意愿前提下，在保肛与扩大手术中作出抉择。5.对于有局部浸润或远端转移的应在可根治前提下行联合脏器切除术。九GIST 的恶性程度判断1.临床上的局部浸润、转移、复发等因素2.肿瘤部位也是一考虑因素，一般来说胃、食道及直肠的 GISTs 恶性程度较低，而小肠和结肠恶性程度较高3.肿瘤的大小及核分裂数也是判断 GISTs 恶性程度的标准之一恶性程度 肿瘤大小（最大径，cm） 核分裂数/50HPF低度 胃 5 5小肠 2 2中度 胃 510 5小肠 25 5高度 胃 10 5小肠 5 5低中
7、度需两项都符合标准，高度只系一项符合标准即可。十肝癌肝移植的选择标准：Milan 标准：1.小、单一癌灶直径小于 5 厘米 2.不超过 3 个，每个直径小于 3 厘米3.无血管浸润 4.无肝外病灶UCSF 标准：1.单个肿瘤直径不超过 6.5 厘米2.或肿瘤数目不超过 3 个，最大直径不超过 4.5 厘米，总的直径不超过 8 厘米3.肿瘤无血管、淋巴结侵犯和肝外转移十一肝移植的适应症和禁忌症适应症：良性疾病：1 终末期良性肝病，如：HBV 肝炎病毒所致的肝硬化， HCV 相关的肝硬化，酒精性肝硬化，原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎，血管一场所致的 Buddchiari 综合征，多囊肝，各
8、种肝炎病毒、药物或毒物所致的暴发性肝功能衰竭等。肝脏或胆道的原发性恶性肿瘤代谢性疾病如：终末期的 Wilson 病，a1 抗胰蛋白酶缺乏症，肝糖原储积病。遗传性草酸盐沉积症，Crigler-Najiar 综合征，低密度脂蛋白受体缺陷病和各种尿素循环缺陷症所致的肝功能衰竭。 （国外）终末期的自身免疫性肝病，骨髓移植后的肝脏 GVHD。儿童，肝外胆道闭锁是最常见的适应症，其他包括代谢性疾病，暴发性肝衰，肝内胆汁淤滞症。禁忌症：绝对禁忌：1 肝外存在难以根治的恶性肿瘤 2 存在难以控制的感染3 难以戒除的酗酒或吸毒者 4 患有研中心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变患者5 有难以控制的心理变态和精神病
9、 6 HIV 携带者还存在争议相对禁忌：1 受体年龄大于等于 65 岁 2 巨大肝细胞性肝癌和胆管细胞癌或伴有血管侵犯。十二 肝移植的手术方式刘玮 肿瘤外科 2009123（8）联合脏器移植十三 肝移植的并发症1. 排斥反应2. 移植肝原发性功能不良和无功能3. 移植术后出血4. 胆道并发症，包括胆瘘和胆道狭窄5. 血管并发症，包括肝动脉血栓形成、肝动脉狭窄、肝动脉假性动脉瘤、肝动脉破裂、门静脉狭窄和血栓形成、下腔静脉狭窄和梗阻。6. 肝移植晚期并发症，包括高血压、肥胖、痛风、低镁血症、高脂血症、一些骨骼疾病、肌肉疾病、复发性疾病如自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎十四 肝门部胆管癌的临床分型
10、和手术方式Bismuth-Corlette 分型型：肿瘤位于肝总管分叉部一下，未侵犯汇合部 型：肿瘤位于肝胆管分叉部，即侵犯汇合部但未累计到左右肝管型：a 型：肿瘤位于肝总管并侵犯右侧一级肝管分支，同侧二级分支阻塞b 型：肿瘤位于肝总管并侵犯左侧一级肝管分支，同侧二级分支阻塞型：肿瘤位于肝总管同时侵犯双侧一、二级肝管分支以上。手术方式、型：行肝外胆管、胆囊切除之同时作区域淋巴结清扫，肝门胆管与空肠 Roux-Y 吻合术；型以上的病变：需要在上述术式的基础再附加左或右肝页部分切除术；刘玮 肿瘤外科 2009124型：需行扩大根治术切除包括左或右半肝切除。十五 肿瘤的外科治疗原则：良性肿瘤的外科治
11、疗原则1.完整切除 2.明确病理性质 恶性肿瘤的外科治疗原则1.明确诊断 （病理诊、临床诊断和分期 ）2.明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案 3.全面考虑，选择合理的术式 必须根据肿瘤生物学特性选择术式 足够的切除范围 根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式 4.防止医源性播散 十六 无瘤技术要点1.检查肿瘤时要轻柔，避免挤压和反复多次检查。2.避免对肿瘤局部作不适当治疗，如理疗、中草药外敷、热敷、推拿按摩或局部注射药物等。3.活检明确诊断后尽早作治愈性治疗。4.术前制订好综合治疗方案，必要时请其它学科专家会诊共同拟好治疗计划。5.对伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或术前一般情况较差
12、伴有水电解质平衡失调者，应于术前加以治疗及纠正，作好术前准备。6.术前必须对病者家属交代有关病情和手术可能出现的问题，特别是致残手术。另外，对病者进行适当的心理治疗，解除病者的心理负担。十七 无瘤手术要点：1. 切口选择恰当，以能充分暴露术野为原则，不能因切口过小而过分牵拉或挤压肿瘤。2. 探查要轻柔、细致、由远及近。3. 肿瘤要隔离，对破溃的体表肿瘤、侵及浆膜的胃肠肿瘤，均应用纱垫覆盖包裹以免肿瘤细胞脱落引起种植；尽量先结扎肿瘤部位回流的静脉和淋巴管，后扎动脉，以免术中癌栓脱落循环引起远处转移。4. 肿瘤切除后应更换手套、彻底冲洗术野，用氮芥溶液（浓度 2mg%）泡浸伤口，以减少癌细胞种植。
13、5. 标本切出后应及时检查，看肿瘤是否已全部切除，边缘有无残留。十八 背阔肌肌瓣的优点： 1 该肌瓣血管蒂变异少，蒂较长 2.血供可靠丰富，成活率高 3.神经同时移位，肌瓣不易萎缩 4.组织容量丰富5.供瓣部位隐蔽 6.肌瓣附着皮下脂肪层较厚，触感较好7.手术相对简单，不需要吻合血管，手术成功率较高十九 肿瘤外科的作用预防作用：先天性或家族性结肠息肉病 先天性睾丸未降或下降不全 溃疡性结肠炎 多发性内分泌增生症 II 型和 III 型 白斑病 乳腺小叶增生 黑痣 包茎 胃息肉 诊断作用：细针吸取 针穿活检 咬取活检 切取活检 切除活检 1.如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针穿、咬取或切取活
14、检，应该在准备彻底切除时作切除活检。2.还应注意活检切口与进路必须在下一次手术时能整块切除，不要给下次手术造成麻烦，又可以防止切口种植。治疗作用：1.治愈性手术：是以彻底切除肿瘤为目的，也是实体肿瘤治疗的关键。凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽已侵犯临近脏器但尚能与原发灶整块切除者皆应施行治愈性手术。治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。2.姑息性手术：晚期癌瘤已失去手术治愈的机会，但在许多情况下，为了减轻症状、延长寿命，或为下一步其它治疗创造条件，可采用各种姑息性手术。 3.辅助性手术：为了配合其它治疗，需要作辅助性手术，例如喉癌放疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时需作
15、放疗前气管切开术；直肠癌放疗有时亦需先作人工肛门术，以免放疗中肠梗阻；乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗常需作去势手术。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化疗时常需作动脉插管术。4.减量手术：为那些单靠手术无法根治的恶性肿瘤做大部切除，术后继以其它非手术治疗，诸如化疗、放疗，生物治疗等，以期改善并延长患者的生存 5.重建与康复手术二十 甲状腺癌前哨淋巴结活检前哨淋巴结定义：原发肿瘤区域淋巴引流的第一站淋巴结目的：避免淋巴结无转移而行扩大或改良淋巴结清扫术前哨淋巴结定位和活检方法 ：刘玮 肿瘤外科 2009125手术中确定前哨淋巴结，颈丛麻醉或全麻下切开皮肤颈白线，甲状腺外科被膜，显露甲状腺。在患侧腺叶结节周
16、围注入亚甲蓝 1ml，多个结节应多处注射。13 分钟后快速切除患侧腺叶（包括结扎切断甲状腺上动静脉，中静脉，甲状腺下动静脉，显露喉返神经）.探查区淋巴结，蓝染淋巴结被确定为前哨淋巴结。原发病灶经冰冻病理检查证实为癌，同时取前哨淋巴结送病理检查。前哨淋巴结送病理检查方法是将前哨淋巴结自中线纵行切开，一半作冰冻病理检查，一半留作常规病理检查。若有数个前哨淋巴结，应都做病理检查。二十一 门静脉高压中肝脏功能分级及评估，外科手术凡表中 A,B 级和 1，2 级病人课较安全地耐受手术，C 级和 3 级病人的手术危险性较大，一般不宜手术。各种外科手术的病死率与肝功能的分级有密切关系，A 级病死率仅 2%左
17、右，B 级为 10%，C 级为 50%。故对 C 级病人应从严掌握手术适应症。肝功能分级是手术时机选择的标准，而不是手术的绝对适应症或禁忌症。C 级或 3 级病人经过积极的内科治疗可能转变为 A,B 级，届时又可安全地实行手术。但有明显黄疸、严重持续性腹水的病人，很难耐受手术。外科手术食管静脉曲张破裂出血：分流术、断流术、分流术+断流术脾肿大、脾功能亢进症：脾切除、脾动脉结扎术顽固性腹水：腹腔右颈内静脉转流术终末期肝病：肝移植术手术方式：门体分流术：1 非选择性分流术，脾肾静脉分流术、脾腔静脉分流术、肠腔静脉分流术，2 选择性分流术，远端脾肾静脉分流术、远端脾腔静脉分流术、冠腔静脉分流术。优点
18、：降压明显，止血效佳，达 85%-100%，能改善胃黏膜功能。缺点：分流术后血供减少、肝营养因子减少，可致肝萎缩、脂肪变；肝性脑病率达 38%；吻合口血栓形成可致再出血。门奇静脉断流术：1. 喷门周围血管离断术 Hassab 术，经腹部分性断流术、经胸断流术（食管横断、食管和胃周围广泛去血管术） 。2. 联合断流术。优点：手术简单、止血效果好，达 96.9%；肝血供不减少，肝性脑病少，适于肝功能较差者。缺点：侧枝循环再建立；存在胃黏膜下反常血流，粘膜防御功能下降，导致门静脉高压性胃粘膜病变（PHG） ，引起术后再出血。注意：高位食管支、异位食管支及胃后静脉被遗漏可致再出血。 分流术+断流术：H
19、assab 术+周围型门体分流术（肠腔侧侧分流术、肠腔搭桥分流术、脾肾分流术） 。冠状静脉栓塞术：可发生异位栓塞（门静脉、肺或脑等） ，甚至引起胃壁坏死、胃腔狭窄等并发症。二十三 腹腔内温热灌注化疗的原理和作用机制原理：正常组织细胞能耐受 47 度持续 1 小时的高温，而恶性肿瘤细胞在 43 度持续 1 小时即出现不可逆性的损伤。温热灌注化疗就是利用这一不同温度的阶差而设计，既可以杀死肿瘤细胞又可以不损伤正常组织细胞，可防止或降低胃癌术后复发及肝转移。作用机制：1 高温可以损伤肿瘤组织内的血管，使阻止灌注不足，糖酵解加速，乳酸增加，内部环境酸化，从而导致肿瘤变性坏死。2 热效应改变了癌细胞膜的
20、通透性，使化疗药物更容易更有效的渗透到癌细胞内，增加了与癌细胞DNA 的交联，因此而增加杀伤癌细胞效应。二十四 Fontan 术手术适应症的十大标准年龄 24 岁 窦性心律 腔静脉引流正常 平均肺动脉压力不超过 15mmHg肺血管阻力不得超过 4unit/m2 肺动脉发育良好 McGoon 比值1.8 左心室功能正常刘玮 肿瘤外科 2009126无二尖瓣关闭不全 分流术后未产生有害作用 右心房容量正常二十五 冠心病手术治疗适应症、禁忌症适应症 药物或其他方法不能控制的心绞痛前降支狭窄 50或三支病变PTCA 失败者禁忌症 弥漫性病变，血管小于 1mm左心室射血分数少于 25慢性心衰，伴严重肺、
21、肾功能不全二十六 激光心肌血管重建术 TMLR是利用激光在心脏的缺血区域制造多个贯穿心外内膜的心肌隧道，以便促使左室内动脉血于收缩期注入到缺血的心肌内，并通过心肌内大量窦状隙冠状动脉交通网向该区域供血。适应症：1 弥漫性冠状动脉硬化，2 冠状动脉末梢病变，3 CABG 高危因素，4 经内科治疗无效的心绞痛，5 CABG、PTCA 治疗后无效。 并发症：1 心律失常，2 术后出血，3 冠状动脉损伤，4 心腔内组织损伤 。二十七 心脏移植术适应症 1 心肌病 扩张性心肌病 限制性心肌病 心内膜下心肌纤维化2 冠心病 大面积心肌梗塞3 先心病 无法矫正，左心室发育不良症4 风心病 伴心肌广泛性病变，
22、联合瓣膜病变5 心脏肿瘤 手术无法切除二十八 AIS 手术(青少年特发性脊柱侧凸)适应证 cobb 角 50 cobb 角 40非手术治疗后仍发展Risser 征 0或 1，cobb 角 45 cobb 角 40胸前凸加大或为 -10（一）松解前路：创伤较大，并发症多，凸侧容易松解，凹侧很难松解，可以松解椎间盘，不能松解融合的后部结构；后路：创伤较小，并发症少，凸侧和凹侧容易松解，很难松解椎间盘，能松解融合的后部结构；凸侧：椎间隙张开，软组织、关节囊和横突间韧带不容易挛缩，肋横关节、肋椎关节、小关节突关节可不发生严重融合；凹侧：椎间隙闭合，挛缩软组织、关节囊和横突间韧带，肋横关节、肋椎关节、小
23、关节突关节可发生融合。关键是凹侧松解。（二）松解后头盆环牵引适应证：上中胸段重度脊柱侧凸 ，T10 - L3 脊柱后凸于后侧凸（三） 固定方式全节段椎弓根螺钉结构 选择性椎弓根螺钉结构螺钉固定点选择问题1、顶椎和中间椎安放利于矫形 2、上下中立椎作为垂直框架的基础 3、上下端终椎作为建筑结构的基石金属棒安装原则胸段 T3-T12：凹侧先装棒 腰段 T12-L4：凸侧先装棒双弯 T3-L3： 左侧先装棒 自近端向远端 悬臂操作 凹侧撑开，凸侧压缩融合节段选择指标：1、所有矢状面内畸形节段都要融合 2、上下端椎必须位于稳定区内或骶中线上 3、上端椎下方的椎间盘必须在融合区内 4、下端椎终板应与水平
24、面平行1、什么时候只需融合胸弯？ 腰弯在 bending 像上 252、什么时候对双胸弯需融合上胸弯？ 左肩比较高，或 T1 倾斜53、什么时候对胸腰弯需融合胸弯？ 剃刀背 2 cm 或胸弯 404、什么时候需要融合腰骶？ 屈曲相上无法纠正的，失衡的腰骶侧弯（四）去旋转技术问题：1、旋转棒技术 2、悬臂式矫正 3、横向矫正 4、撑开与压缩矫正（五）胸廓成形技术：1、凸侧切除，凹侧提升；2、虽能改善剃刀背畸形外观，但术后即时及随访后肺功能均下降；3、并发症：大出血、神经损伤、感染、肠系膜上脉综合征、平背综合征、过度矫正胸弯失代偿。刘玮 肿瘤外科 2009127肝门胆管癌分型 Bismuth Cl
25、assification仅壁粘膜，无淋转已浸润壁及周围结缔组织已侵出壁，并有局部区域或肝十二指肠韧带内淋转周围脏器转移（邻近组织，肝动脉，门静脉）远处转移临床：1MAL 综合症 2 不明原因贫血 3 无痛性黄疸（极少波动）4 肝，胆囊扩大 5 肿瘤标志物按临床分型手术：肿瘤局部切除肿瘤切除加上（？）段切除a 肿瘤切除加上（？）段切除加右肝叶切除b 肿瘤切除加上（？）段切除加左肝叶切除肿瘤切除加原位肝移植Denis 三柱理论及分类 压缩骨折 爆裂骨折 屈曲分离损伤 骨折脱位（前 2/3,后 1/3，附件韧带）脊柱稳定性的定义：脊柱在生理载荷下脊柱结构不被破坏或激惹脊髓和神经根，防止结构变化形成畸
26、形和疼痛的能力。脊髓损伤的治疗原则 1，尽早治疗 2，整复骨折脱位 3，治疗脊髓治疗 4，预防治疗并发症 5，功能重建开展显微神经外科技术必须具备那些条件？并说明鞍区的主要显微解剖结构。 答：开展显微神经外科技术必须具备那些条件：显微神经外科器械，如显微镜、头架、显微手术操作器械等；经过严格训练的人员：神经外科医师、神经麻醉医师、手术室护士；神经影像技术和设备。 鞍区的显微解剖结构：1：鞍区的血管：双侧大脑前动脉、前交通及前穿动脉（回返动脉） 、后交通动脉及穿动脉2垂体、垂体柄和下丘脑3视神经、视交叉、视束4双侧海绵窦：颈内动脉 C4、滑车神经、动眼神经、外展神经、三叉神经 蛛网膜下腔出血除高
27、血压病主要有那些疾病？如何进行病因诊断？答：蛛网膜下腔出血除高血压病主要疾病有：动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤、烟雾病和静脉畸形。诊断方法：CT 和 CTA，MRI 和 MRA，DSA ；CT 和 CTA 是近年来发展的新技术，在诊断上有逐步取代 DSA 可能；目前 DSA 仍然是诊断蛛网膜下腔出血病因的金标准。请举出二个新的吸入麻醉药的名称及药理特点？地氟烷 1 有较强刺激味 2 对呼吸道有刺激，常引起咳嗽、屏气、喉痉挛等，故并不适合用于麻醉诱导，适合于麻醉维持 3 最大优点是苏醒快 4 沸点为 23，需要特殊的蒸发器 5 血/气分配系数极低（0.42）体内代谢低于 0.02% 七氟烷 1
28、 血气分配系数低（0.63）2 对气道无刺激性 3 是理想的麻醉诱导药物 4 合用高浓度 N2O 时可加速诱导 5 可进行平稳且迅速的诱导 6 对呼吸和循环系统的其他作用均与异氟烷相似 7 体内代谢为无机氟约 5%，停止吸入后 2h 内达最高水平，低于引起肾毒性的阈值 8 可被钠石灰或钡石灰分解成 5 种化合物，化合物 A（有强大的肾毒性） ，在密闭环路内使用高达 25MAC 七氟烷数小时才可能产生肾毒性的危险 9 恢复平稳且迅速，最初几个小时动作协调性的恢复比氟烷快氙气 1、诱导苏醒快 2、心肌保护作用 3、具有镇痛作用 4、神经保护作用 5、毒副作用低 6、其他：氙气对呼吸道无刺激性，肠梗
29、阻患者应禁用氙气吸入麻醉请举出三种新的的麻醉方法的名称，试述门诊手术麻醉的适应症？三种新的麻醉方法： 低流量循环紧闭麻醉 腰麻联合硬膜外麻醉 靶控输注门诊手术麻醉的适应症:适应证: （1）胃、肠镜检查和治疗 （2）人流术 （3）血管造影检查和治疗 （4）心导管检查和治疗 （5）需麻醉支持的其他检查和治疗 病人的选择上，必须是没有严重内科疾病的患者，ASA-级。而对 ASA或级的病人，要在术前病情得到良好控制达 3 个月以上，这样麻醉手术并发症发生率可以降到很低。另外因为手术前、手术后病患都没有医护人员陪伴，病患或家属必须具备遵从医嘱的能力。刘玮 肿瘤外科 2009128以下情况不宜安排非住院手
30、术麻醉： 1 伴有尚未诊断清楚的疾病 2 健康状况ASA级 3 气道困难，不易气管内插管 4 早产儿及伴有呼吸道疾病的儿童 5 手术出血量大 6 术后严重疼痛 7 凝血功能障碍 8 滥用药物者 请举出三种新的的麻醉监测方法的名称，试述心排血量监测的三种方法？三种新的麻醉监测方法的名称：1、CO（心输出量） 的监测 ； 2、 理想麻醉状态与麻醉深度监测：临床判断及仪器监测脑电双频指数、听觉诱发电位指数、麻醉熵。3、 术中呼吸功能监测：死腔气量和潮气量之比、肺泡血氧分压-动脉血氧分压差、氧合指数； 4、 胃粘膜 PH（PHi ）和 PgCO2 的监测 。试述 CO 监测的三种方法：1 新一代生物阻
31、抗 CO 监测仪 无创、简单方便，但影响因素较多 2 经食道超声多普勒测量 CO M 型超声探头测降主动脉血流，结果准确可靠 配有大、中、小三种规格的经食道导管，故可用于婴儿、儿童及成年人 位置较难定，易受操作因素及术中电压干扰 3 二氧化碳无创性 CO 测定 对呼出部分重吸入气体中 CO2 的监测来间接推算 CO 建立在假设混合静脉血 CO2 浓度的变化基础上，肺动脉分流是通过 SpO2 及 FiO2 间接算出，故凡影响混合静脉血 CO2、解剖死腔潮气量（VDVT）及肺内分流均可影响准确性。4 锂稀释法测 CO（LiDCO） 结果准确可靠 耗时短、费用低 受钠离子的干扰 5 连续温度稀释法测
32、 CO（CCO） 准确可靠 有效地减轻噪音，湿度基线漂移和呼吸、心动周期不规则的影响 操作比较复杂，仪器和导管价格昂贵 CCO 与右心功能监测功能组合在一起，能同时监测左右心功能。前哨淋巴结（SLN）原发肿瘤淋巴引流的第一站淋巴结。不同类型胃癌的综合治疗策略：1 针对 T1/T2 型胃癌：应行 D2 式淋巴清扫术，并在术中应用发射免疫向导手术或高分辨超声探头检测一集前哨淋巴结的检测，术后辅以化疗及或生物治疗。2 针对 T3 型胃癌：在卵巢癌治疗中取得良好效果的腹腔内化疗及新近的腹腔内温热灌注化疗已逐步应用于胃癌治疗。3 针对 T4 胃癌：手术切除整块胃癌及受浸润的器官，同时行免疫监视能力的正确
33、评价，这有助于评估预后，制定合理的治疗方案及进行恰当的疗效判断。4 针对不可以切除和姑息切除的各型胃癌，应采用缩小疗法和肿瘤减负手术并辅以化疗、放疗和生物等综合治疗。5 早期发现复发癌或残胃癌是提高胃癌预后的关键，可通过 CEA、CA19-9、CA72-4 预测胃癌复发。粘液性腺癌及印戒细胞癌对放疗无效，禁忌作放射治疗。常见的上消化道出血原因有那些?各有何临床特点？1.溃疡病约占半数溃疡病病史发生在急性发病时期体检 腹部可能有压痛刘玮 肿瘤外科 2009129确诊方法:纤维胃镜 钡餐2.食管胃底静脉曲张约占 1025 体检 肝硬化或门脉高压表现多无前驱症状而突然发作呕血量大，颜色暗红，不含血块
34、，有时呈喷射状确诊 急诊纤维胃镜检查3. 急性胃粘膜糜烂国内报道约占 2.57.0，国外占 1020。在各种应激情况下(如外伤、手术、烧伤、感染、休克等 ) 发生通过兴奋迷走神经(释出乙酰胆碱 )和或交感神经(释出儿茶酚胺)，以及产生组织胺和或释出 ACTH 的作用，可以导致胃粘膜的局部缺血和 H+的逆向渗入，产生胃粘膜的浅表溃疡，导致患者大量呕血或便血大多产生在外科手术后 710 天，败血症后的 35 天或 89 天，出血常为间断性以胃镜检查结果最为可靠出血部位可能比较局限，但其粘膜病变之实际范围往往很大，有时甚至可以累及全胃，并先后在不同部位发生出血4.胃癌占第 34 位常有上腹隐痛、食欲
35、不振、消瘦、贫血和大便变黑等症状突发咖啡渣样的呕血，继而有柏油样血便全身情况与失血总量常不成比例如上腹部能触及肿块，或肛门指诊时发现直肠窝内有转移硬结，更可确诊为本病确诊:钡餐造影、特别是胃镜检查和组织活检5.胆道出血胆石症史，发生在胆道感染之急性时期腹痛 寒热或黄疸 ,呕出物中常含胆汁，条状血块出血 23 天后一般可自行停止，但隔 1015 天又可再发体检B 超 胆囊有肿大、胆管有扩张、胆管内有结石,十二指肠镜检查看到胆道有出血，更有助于诊断。下消化道出血常用的特殊检查方法有哪些?1.强调直肠指检 直肠指检是首要和必要的步骤2.内镜检查(1)直肠镜、乙状结肠镜检查 直肠指检阴性时应常规作本检查(2)纤维结肠镜检查 对提高结肠病变的诊断水平有很大的帮助不但可观察病变还可活检止血 ,息肉摘除等(3)纤维小肠镜检查 目前临床使用的纤维小肠镜大多只能观察到屈氏韧带以下 50-60cm 的空肠,而小肠病变多在上段空肠或末段回肠， 因此小肠镜检查有一定价值3.钡剂肠道造影 (1)钡灌结肠造影 (2)小肠钡剂造影4.选择性腹腔内动脉造影刘玮 肿瘤外科 20091210优点 缺点结构故障少 无须再次手术需终身抗凝 抗凝相关并发症优异的血流动力学无需抗凝治疗 瓣膜钙化瓣膜衰败 需再次手术不需抗凝的机械瓣或安全的抗凝药物更为耐久的生物瓣；经皮植入，可多次植入。
