1、 http:/ asthma)，哮喘是一种表现反复发作性咳嗽，喘鸣和呼吸困难，并伴有气道高反应性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病，哮喘是一种严重危害儿童身体健康的常见 慢性呼吸道疾病，其发病率高，常表现为反复发作的慢性病程，严重影响了患儿的学习、生活及活动，影响儿童青少年的生长发育，不少儿童哮喘患者由于治疗不及 时或治疗不当最终发展为成人哮喘而迁延不愈，肺功能受损，部分患者甚至完全丧失体力活动能力，严重哮喘发作，若未得到及时有效治疗，可以致命，有关哮喘的 定义、病因学、发病机制，免疫学、病理生理学及诊断和治疗原则等，儿童与成人基本上相似，但儿童和成人哮喘在某些方面仍然存在着差异。哮喘儿童正处于智 能
2、、身体，心理及免疫系统等不断生长发育过程，尤其在免疫学和病理生理学等方面，儿童哮喘有其特殊的方面。小儿哮喘病因(一)发病原因世界各地哮喘的发病率在0.1%32%之间，差异接近300倍，其原因可能与遗传基因，年龄，地理位置，气候，环境，种族，工业化，城市化，室内装修，生活水平，饮食习惯等有关。诱因诱发支气管哮喘的因素是多方面的，常见因素包括如下：1，过敏原：过敏物质大致分为三类：引起感染的病原体及其毒素，小儿哮喘发作常和呼吸道感染密切相关，婴幼儿哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致，主要病原体是呼吸道病毒，如合胞病毒 (RSV)，腺病毒，流感，副流感病毒等，现已证明合胞病毒感染可因发生特异性 I
3、gE介导型变态反应而发生喘息，其它如鼻窦炎，扁桃体炎，龋齿等局部感 染也可能是诱发因素，吸入物：通常自呼吸道吸入，国内应用皮肤试验显示，引起哮喘最主要过敏原为尘螨，屋尘，霉菌，多价花粉(蒿属， 豚草)，羽毛等，亦有报告接触蚕发哮喘，特别是螨作为吸入性变应原，在呼吸道变态反应性疾病中占有一定重要地位，儿童期对螨的过敏比成人为多，春秋季是螨 生存地最短短适宜季节，因此尘螨性哮喘好发于春秋季，且夜间发病者多见，此外，吸入变应原所致哮喘发作往往与季节，地区和居住环境有关，一旦停止接触，症 状即可减轻或消失，http:/ 感觉神经末梢及迷走神经，引起反射性咳嗽和支气管痉挛，长期持续可导致气道高反应性，有
4、时吸入冷空气也可诱发支气管痉挛，有学者认为空气污染日趋严重，也 可能是支气管哮喘患病率增加重要原因之一。3，气候：儿童患者对气候变化很敏感，如气温突然变冷或气压降低，常可激发哮喘发作，因此，一般春秋两季儿童发病明显增加。4，精神因素：儿童哮喘中精神因素引起哮喘发作虽不如成人为明显，但哮喘儿童也常受情绪影响，如大哭大笑或激怒恐惧后可引起哮喘发作，有学者证明在情绪激动或其它心理活动障碍时常伴有迷走神经兴奋。5，遗传因素：哮喘具有遗传性，患儿家庭及个人过敏史，如哮喘，婴儿湿疹，荨麻疹，过敏性鼻炎等的患病率较一般群体为高。6，运动：国外报道约90%哮喘患儿，运动常可激发哮喘，又称运动性哮喘(exerc
5、iseinduced asthma,EIA)，多见于较大儿童，剧烈持续(5-10分钟以上)的奔跑以后最易诱发哮喘，其发生机理是百免疫性的。7，药物：药物引起的哮喘也较常见，主要有两类药物，一类是阿斯匹林及类似的解热镇痛药，可造成所谓内源性哮喘，如同时伴有鼻窦炎及鼻息肉，则称为阿斯 匹林三联症，其它类似药物有消炎痛，甲灭酸等，引起哮喘的机理可能为阿斯匹林抑制前列腺素合成，导致 cAMP含量减少，释放化学介质引起哮喘，这类哮喘常 随年龄增长而减少，青春期后发病见少，另一类药物为作用于心脏的药物，如心得安，心得平等可阻断 受体而引起哮喘，此外很多喷雾吸入剂亦可因刺激咽喉反射 性引起支气管痉挛，如色甘
6、酸钠，痰易净等，其它如碘油造影，磺胺药过敏也常可诱发哮喘发作。(二)发病机制支气管哮喘是一多种因素引起的复杂疾病，发病机理至今不明，目前公认的机理有以下三方面。1，型变态反应和 IgE合成调控紊乱 抗原(变应原)初次进入人体后，作用于 B淋巴细胞，使之成为浆细胞而产生 IgE，IgE 吸附于肥大细胞或嗜碱粒细胞上，其 Fc段与细胞膜表面的特异性受体 结合，使 IgE牢固吸附于细胞膜上，致使机体处于致敏状态，在相应抗原再次进入致敏机体时，即吸附在肥大细胞及嗜碱细胞膜上与 IgE结合，导致细胞膜脱颗 粒，释放一系列化学介质包括组胺，慢反应物质，缓激肽，5-羟色胺和前列腺素等，这些生物活性物质可导致
7、毛细血管扩张，通透性增强，平滑肌痉挛和腺体分泌 亢进等生物效应作用，引http:/ 的增高还与细胞免疫功能紊乱有关，大量研究证明 T细胞不但有量的改变，还可能存在功能缺陷，此外高 IgE还可能与抑制性 T细胞成熟延迟有关。2，气道炎症改变 通过纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗技术(BAL)对哮喘动物模型及哮喘病人进行活检，证明气道组织显示不同程度的炎症变化。3，气道高反应性 气道高反应即气道对各种特异或非特异刺激的反应性异常增高，哮喘患儿即存在气道高反应性，气道高反应即刻反应(型变态反应)，及持续反应，目前认为，持 续气道高反应主要与气道炎症有关，而炎症时气道高反应的机制主要与炎症介质有关，研究发
8、现气道对组胺，乙酰胆碱的反应性与哮顺患儿的病情严重程度是平行 的，这些又与神经调节紊乱，特别是植物神经功能紊乱有关。已知支气管平滑肌受交感神经和副交感神经双重支配，并在大脑-下视丘-垂体的 调节下保持着动态平衡，正常人支气管平滑肌张力取决于胆碱能受体的兴奋状态，而哮喘病儿则没，其副交感神经张力增高， 肾上腺素能神经活动增强， 肾上腺 素能神经功能低下或被部分阻滞，由于这些异常，哮喘患儿气道反应性的亢进，是哮喘发作的病理生理基础之一。哮喘的主要病理变化为支气管平滑肌痉挛，炎性细胞浸润，上层基底膜增厚及气道粘膜水肿，上皮脱落混合细胞碎屑，粘液分泌增加，粘膜纤毛功能障碍，进而引起支气管粘膜肥厚与支气
9、管内粘液栓塞，以上病理变化的结果造成气道腔狭窄，致使气道阻力增加，出现哮喘。小儿哮喘的症状起病 起病或急或缓，婴幼儿发病前，往往有12日的上呼吸道感染，与一般支气管炎类似，年长儿起病比较急，且多在夜间，可能与夜间气候变化;室内积存较多的变 应原如螨及屋尘等以及血内肾上腺素在夜间分泌减少有关，发作大多经几小时至一日后逐渐平复，特别严重的病例，起病一开始即呈危重型哮喘，或持续较长时间， 甚至数日，称哮喘持续状态。发作时症状 患儿烦躁不安，出现呼吸困难，以呼气困难为著，往往不能平卧，坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸困难，有时喘鸣音可传至窒外，患儿面色苍白，鼻翼扇动，口唇，指甲紫绀，甚至冷汗淋淳，面容怕恐
10、不安，往往显示危重状态，应予积极处理。发病初起仅有干咳，以后即表现为喘息症状，随支气管痉挛缓解，排出粘稠白色痰液，呼吸逐渐平复，有的患儿咳嗽剧烈可致上腹部肌肉疼痛，可伴或不伴有发 热，胸部体征的吸气时出现胸凹陷等三凹征，而呼气时因胸廓内压增高，在胸骨上凹及肋间隙反见凸出，同时颈静脉显著怒张，叩诊两肺呈鼓音，http:/ 浊音界缩小，提示已发生肺气肿(但在儿童患独，此种肺气肿体征在病情缓解时多自行消失，故称肺充气征)，此时呼吸音减弱，全肺可闻喘鸣音及干性罗音，严重 病例，尤其哮喘持续状态，两肺几乎吸不到呼吸音，并由于肺动脉痉挛而致右心负荷增加，以及严重低氧血症导致心功能衰竭。临床表现也随引 起哮
11、喘发作的变应原而异，由上呼吸道感染引起者，胸部常可闻干，湿罗音，并伴发热，白细胞总数增多等现象，如为吸入变应原引志者，先多伴有鼻痒，流清涕， 打嚏，干咳，然后出现喘憋，对食物有高度敏感者，大都不发热，除发生哮喘症状外常有口唇及面部浮肿，呕吐，腹痛，腹泻及荨麻疹等症状，多于进食后数分钟出 现，如对食物敏感度较轻，则发生症状比较迟缓，往往只有轻度哮喘或呼吸困难。发作间歇期症状 此时虽无呼吸困难，表现如正常儿童，但仍可自觉胸部不适，由于导致支气管易感性的病理因素依然存在，在感染或接触外界变应原时可立即触发哮喘发作，但多数患儿症状可全部消失，肺部听不到哮鸣音。支气管哮喘患儿的痰液一般是无色粘稠而透明的
12、，有时呈泡沫状，伴有细菌感染时痰液可转黄，痰中可查到大量嗜酸粒细胞，有时可见到夏一科氏 (Chancot-Lyden)结晶，后者是嗜0于低分子量的多肽，多数患儿痰粘稠不易咯出，量少，特症状缓解时，则于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困难 明显改善，但在婴幼儿及学龄前儿童，痰液大部分咽下。慢性反复发作症状 哮喘本身为一慢性疾病，但有的患儿常年发作，或虽可用药物控制，但缓解期甚短，大多是由于急性发作控制不利或反复感染而发生的结果，由于长期支气管痉挛， 气道阻力增加而致肺气肿，体格检查可见胸部呈桶状，前后径加大，肺底下移，心脏相对浊音界缩小，有时虽无急性发作，但活动后亦常感胸闷气急，肺部常可闻及 哮央音
13、，或经常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而发生肺不张，大多见于右肺中叶，有的发展成支气管扩张，大多见于右肺中叶，有的发展成支气管扩张，偶见 合并纵隔气肿或气胸，严重者有程度不等的心肺功能损害，甚至发生肺源性心脏病，对合并变态瓟生鼻炎的患儿，亦可发展成慢性鼻窦炎，中耳炎，随着病程迁延， 氧代谢障碍加重，这些患儿常表现身材矮小，营养不良，驼背，往往呈类似件会面的状态。小儿哮喘的检查小儿哮喘的诊断一般不需特殊实验室检查，但需进一步判别属于外源性，内源性或混合性哮喘以及进一步了解其病因及发病机理，并考核疗效，评估预后，因此针对性地作一些实验室检查是必要的。1，嗜酸细胞计灵敏 大多数过敏性鼻炎及哮喘患儿
14、血中嗜酸细胞计数超过300106L(300/mm3)，痰液中也可发现有嗜酸细胞增多和库斯曼氏螺旋体和夏科氏结晶。2，血常规 红细胞，血红蛋白，白细胞总数及中性粒细胞一般均正常，但http:/ 受体兴奋剂后白细胞总数可以增加，若合并细菌感染，两者均增加。3，胸部 X线检查 缓解期大多正常，在发作期多数病儿可呈单纯过度充气或伴有肺门血管阴影增加;有合并感染时，可出现肺部浸润，以及发生其它并发症时可有不同象，但胸部 X线有助于排除其它原因引起的哮喘。4，皮肤变应原检查 检查变应原目的是了解哮喘病儿发病因素和选择特异性脱敏疗法，皮肤试验是用致敏原在皮肤上所作的诱发试验，一般在上臂伸侧进行，主要有三种方
15、法：斑贴试 验：用于确定外源性接触性皮炎的致敏物;划痕试验：主要用于检测速发反应的致敏物，于试验部位滴一滴测试剂，然后进行划痕，划痕深度以不出血为度，20 分钟后观察反应，阳性反应表现为红晕及风团，此法优点是安全，不引起剧烈反应，但缺点是不如皮内试验灵敏;皮内试验：敏感性较高，操作简便，不需特殊设 备，是目前特异性试验最常用方法，一般用以观察速发反应，也可观察延迟反应，皮内试验注射变应原浸液的量为0.010.02ml，一般浸液浓度用 1100(W/V)，但花粉类多用11000110000浓度。皮试的目的是为了明确引起哮喘的致敏原，故皮试前2448小时应停用拟交感神经类，抗组织胺类，茶碱类，皮质
16、类固醇类药物，以免干扰结果。5，肺功能检查 肺功能检查对估计哮喘严重程度及判断疗效有重要意义，一般包括肺容量，肺通气量，弥散功能，流速-容量图和呼吸力学测验，但均需较精密的仪器，也不能随时 监测，哮喘患儿常表现为肺总量(TLC)和功能残气量(FRC)增加，而残气量(RV)，肺活量(VC)可正常或降低;更重要的改变为呼吸流速方面的变 化，表现为用力肺活量(FVC)，一少用力呼气流速(FEF25-75%)和最大呼气流速率(PF)变化。近年来国内外学者推荐用微型 型流速仅来测量最大呼气流速(PEFR)，以随时监测哮喘患儿病情变化，其方法是被检者取立位，右手持峰流速仪，深吸一口气立即将仪器咬口喘塞进口
17、腔内， 口唇要含紧口器，不在漏气，用最大力量及最快速度将气呼出，重复34次，选其最高值记录评价，检查时，患儿在吸气和呼气间不能屏气，检查前应反复向患儿 演示，同时要测量身高，然后与本地区正常儿童标准值比较，如低于正常，吸入支气管扩张剂如舒喘灵气雾剂2揿，其值能提高15%，则有诊断意义，用峰流速仪 试验不但可诊断哮喘，还可监测哮喘患儿病情，测定气道高反应性，其最大特点是可随身携带，便于家长和患儿自我监测病情，记录于哮喘日记，调正治疗方案，达 到较长时间控制哮喘发作的目的，但在危重型患儿，因全身情况衰竭，或气道通气量急骤减少，常不宜反复进行测试。6，血气分析 血气分析是测量哮喘病情的重要实验室检查
18、，特别对合并低氧血症和高碳酸血症的严重病例，可用来指导治疗，有学者依据血气结果，将哮喘发作分为三度，轻 度：pH 正常或稍高，PaO2正常，PaCO2稍低，提示哮喘处于早期，有轻度过度通气，支气管痉挛不严重，口服或气雾吸入平喘药可使之缓解;中 度：pH 值正常，PaO2偏低，PaCO2仍正常，则提示患者通气不http:/ 低，PaO2明显降低，PaCO2升高，提示严重通气不足，支气管痉挛和严重阻塞，多发生在哮喘持续状态，需积极治疗或给予监护抢救。7，其它实验室检查 包括吸入不同浓度的乙酰甲胆碱(methacholine)或组织胺，对疑似哮喘而肺功能检查正常患儿可用运动试验，以及应用放射免疫吸附
19、试验，酶联免疫 吸附试验，组织胺释放试验，嗜碱性粒细胞脱颗粒试验等体外试验来检测过敏原，有报告正实哮喘患儿存在微量元素锌的缺乏。更多小儿哮喘常识:http:/ 治疗措施 治疗目的轻度哮喘（1） 无哮喘发作或表现为慢性过敏性持续性咳嗽及 FEV：在80预计值以上 局部糖皮质激素 细胞膜稳定剂 在运动、接触变应原或其他刺激物前吸入 2 肾上腺素能受体激动剂 色甘酸钠气雾剂 1揿。哮喘发作时及 PEF变异率在20以上 局部糖皮质激素， 口服或吸入氏肾上腺素能受体激动 剂， 茶碱类药物 细胞膜稳定剂。无症状者，主要是预防发作。发作时，其治疗目的为： 控制症状； 保持正常生活活动； 避免夜间发作； 减少
20、 PEFR的变化率； 保持正常肺功能； 减轻或消除气道炎症，降低气道高反应性。中度哮喘（1）糖皮质激素局部糖皮质激素全身应用糖皮质激素（2）2肾上腺素能受体激动剂 吸入治疗 如有夜间发作，可在睡前服用舒喘灵缓释片全特宁4mg。 （3） 色甘酸钠气雾剂吸入（4） 口服茶碱类药物 （5） 细胞膜稳定剂 缓解症状； 保持平日的最佳肺功能； 减少 PEF变异率变化； 保持正常活动； 减少夜间发作； 减少使用 p2肾上腺素能受体激动剂的次数； 减少急性发作； 避免急诊处理。重度哮喘（1） 糖皮质激素 局部糖皮质激素 全身应用糖皮质激素（2） 2肾上腺素能受体激动剂 吸入治疗 全特宁（4） 茶碱缓释片 （5） 细胞膜稳定剂 改善肺功能； 接近正常活动水平； 减少 PEF变异率变化； 减少突然发作时口服糖皮质激素的用量； 减少夜间发作； 减少使用 p：肾上腺素能受体激动剂的次数； 减少急性发作； 减少住院或急诊次数。http:/
