1、（一）赵玉君，女，56 岁 ，此次因“小便频数短涩，灼热涩痛 3 天“ 于 2012 年 2 月 04日 11 时入院。患者于三天前因着凉后出现小便淋漓灼热涩痛，伴有腰痛，小腹拘急感，无肉眼血尿，自行服用阿莫西林及复方新诺明治疗（用量不详），自觉症状无缓解，于我院急诊就诊，查血常规示：wbc:16.4*109/L ，NE%:82.60%。尿常规示：蛋白阴性，白细胞镜检 40 以上/HP。诊断为“急性肾盂肾炎”，予依替米星静点（具体不详），症状无明显好转，今日为求进一步诊治，由门诊以“淋证”收入我病区。现症见：小便淋漓灼热涩痛， 小腹拘急感，偶有心慌，畏寒，头晕，腹胀，纳差，大便溏，日二次，夜眠
2、可。病来无尿中沙石排出，无小便混浊如米泔等症。既往有老年性阴道炎病史 6 个月。查体：T：36.8 P：93 次/分 R：19 次/分 Bp：130/75mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，形体消瘦，自动体位，步入病房，检体合作；全身皮肤粘膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结不肿大。舌质红，苔白腻，脉细弦。面部、双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔、外耳道无脓血性分泌物，口唇稍绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，两肺呼吸音粗，未闻及干罗音，肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，心尖部未及震颤、摩擦感及抬举性搏动，
3、心率 93 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双侧上、中输尿管点压痛阳性，移动性浊音阴性。脊柱无侧弯，双肾区叩击痛弱阳性。四肢关节无畸形，双下肢无凹陷性压迹。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未有引出。肛门及外生殖器未检。舌质红，苔黄腻，脉沉滑。辅助检查：血常规示:wbc:16.4*109/L，NE%:82.60%。尿常规示：蛋白阴性，白细胞镜检 40 以上/HP。随机血糖：7.8mmol/L。中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者赵玉君，女，56 岁，以小便频数短涩，灼热涩痛 3 天为主诉入院，舌红，苔黄腻，脉沉滑。四诊合参，证属平素体虚，复感外邪，酿生湿热，湿
4、热蕴结下焦，膀胱气化失司之淋证。舌脉均属湿热内蕴之象。本病病位在膀胱，属本虚标实之证，以外感湿邪为本，小便淋漓灼热涩痛为标。本病当与癃闭相鉴别，二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频伴尿痛，每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排尿总量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，也可发展为癃闭。1 热淋主症：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热、口苦、呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。治则：清热利湿通利。方药：八正散加减。具体方药：瞿麦 15g 萹蓄 15g 车前子 15g 滑石 15
5、g萆薢 15g 大黄 10g 黄柏 15g 蒲公英 20g紫花地丁 15g 2 石淋主症：尿中夹沙石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫，疼痛，少腹拘急，往往突发一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红苔薄黄，脉弦数。若病久沙石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，色淡边有齿痕，脉细而弱。或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细。证机概要：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。治则：清热利湿，排石通淋。方药：石韦散加减。具体方药：瞿麦 15g 萹蓄 15g 滑石 15g 金钱草 30g海金沙 15g 鸡内金 10g 石韦 10g 穿山甲 10g虎杖 10g 王不留行 10g 牛膝
6、15g 青皮 10g乌药 10g 沉香 10g3 血淋主症：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。证机概要：湿热下注膀胱，热甚灼络，破血妄行。治则：清热通淋，凉血止血。方药：小蓟饮子加减。具体方药：小蓟 30g 生地 15g 白茅根 30g 旱莲草 20g滑石 20g 栀子 10g 当归 10g 蒲黄 20g三七粉 6g 4. 气淋主症：郁怒之后，小便涩滞，淋漓不宣，少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。证机概要：气机郁滞，膀胱气化不利。治则：理气疏导，通淋利尿。方药：沉香散加减。具体方药：青皮 10g 乌药 10g 沉香 10g 香附 6g滑石 15g 石韦
7、 20g 车前子 15g 郁金 10g5. 膏淋主症：小便浑浊乳白，或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，血液、血块，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干，苔黄腻，舌质红，脉濡数。证机概要：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。治则：清热利湿，分清泻浊。方药：程氏萆薢分清饮。具体方药：萆薢 10g 黄柏 15g 石菖蒲 15g 茯苓 20g白术 20g 莲子心 10g 丹参 15g 车前子 15g6. 劳淋主症： 小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡，脉细弱。证机概要：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。治则：补裨益肾。方药：无比山药丸加减
8、。具体方药：党参 20g 黄芪 30g 山药 20g 莲子 10g茯苓 20g 薏苡仁 20g 泽泻 15g 山茱萸 20g菟丝子 15g 芡实 20g 金樱子 20g 煅牡蛎 30g 西医诊断依据及鉴别诊断：1.老年女性2.小便频数短涩，灼热涩痛 3 天。3.现症见：小便淋漓灼热涩痛， 小腹拘急感，偶有心慌，畏寒，头晕，腹胀，纳差，大便溏，日二次，夜眠可。4.PE：神志清楚，心前区无隆起，心尖部未及震颤、摩擦感及抬举性搏动，心率 93 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双侧上、中输尿管点压痛阳性，移动性浊音阴性。脊柱无侧弯，双肾区叩击痛弱阳性。四肢关节无畸形
9、，双下肢无凹陷性压迹。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未有引出。5.辅助检查：血常规示:wbc:16.4*109/L，NE%:82.60%。尿常规示：蛋白阴性，白细胞镜检40 以上/HP。随机血糖：7.8mmol/L。6.鉴别诊断：1）膀胱炎：也出现尿路刺激症状，一般无全身感染症状，少数出现腰痛及发热，但体温通常不超过 38。2）肾结核：本病膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性。静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。部分患者伴有肾外结核，抗结核治疗有效，可资鉴别。但要注意肾结核常可能与尿路感染并存。 3）慢性肾盂肾炎：
10、临床表现复杂且症状不典型，一半以上有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰酸痛及肾小管受损的表现，如夜尿多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾脏病。影像学检查可见局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形。急性发作可类似急性肾盂肾炎。初步诊断中医诊断: 淋证热淋西医诊断: 急性肾盂肾炎诊疗计划： 1.拟查项目：血常规、尿常规、大便常规+隐血、中段尿培养+药敏、肝肾功能、血糖、血脂、心电图、B 超等。2.中医治遵“标本兼顾 “原则，拟补肾健脾，通腑泄浊，活血化瘀为治，八正散加减如下：瞿麦 15g 萹蓄 15g 车前子 15g 滑石 15g萆薢 15g 大黄 10g 黄柏
11、15g 蒲公英 20g紫花地丁 15g 3.西医治予以抗炎等治疗。4.避风寒，适劳逸，畅情志，清淡饮食，注意休息。 （二）赵玉君，女，56 岁 ，此次因“尿频、尿急、尿痛十小时“ 于 2012 年 2 月 04 日 11 时入院。患者今日凌晨 02：00 时无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛，下腹坠胀，无肉眼血尿，无泡沫尿，无寒热，自服克拉霉素，并在当地医院予以抗生素针注射（具体不详），症状好转，今来本院门诊就诊，查尿常规：隐血：弱阳性，镜检白细胞 10/HP，为进一步诊治收住入院。现症见：乏力，尿频、尿急、尿痛，小腹坠胀，时感嗳气泛酸，大便调，纳可，睡眠尚可。病程中无无肉眼血尿，无泡沫尿，无面
12、肢浮肿，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹痛、腹泻等症。既往体健。查体：T37P78 次/分 R16 次/ 分 Bp110/80mmHg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，自动体位，步入病房，检体合作；全身皮肤、粘膜无黄染、瘀斑及出血点；全身浅表淋巴结不肿大。舌质偏红，苔薄白，脉细弦。颜面、双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔外耳道无脓血性分泌物，口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体不肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖部未及震颤、摩擦感及抬举性搏动。心界叩诊无扩大，心率 78 次/
13、分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、肌卫、反跳痛，移动性浊音阴性。脊柱无侧弯，双肾区叩击痛阴性，输尿管点无压痛。四肢关节无畸形，双下肢无凹陷性压迹。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未有引出。肛门及外生殖器未检。辅助检查：尿常规：隐血：弱阳性，镜检白细胞10/HP（2011-12-26 本院）。中医辨病辨证依据及鉴别诊断：本案患者以“尿频、尿急、尿痛十小时 “，结合舌脉 “舌质偏红，苔薄白，脉细弦“。此当属祖国医学“ 淋证 “之疾，病因为摄身不慎，感受湿热之邪，下注膀胱，膀胱气化失司；病位在膀胱、肾。病性以实为主。中医鉴别诊断：可与“尿浊“鉴别，尿浊是
14、以小便浑浊，白如泔浆，尿时无涩痛不利感为主症的疾患。尿浊的病机不外乎湿热下注，脾肾亏虚。多由过食肥甘油腻食物，脾失健运，酿湿生热，或某些疾病(如血丝虫病)病后，湿热余邪未清，蕴结下焦，清浊相混，而成尿浊。或热盛灼络，络损血溢，则尿浊伴血。西医诊断依据及鉴别诊断：1、中年女性2、尿频、尿急、尿痛十小时。3、现症见：乏力，尿频、尿急、尿痛，小腹坠胀，时感嗳气泛酸，大便调，纳可，睡眠尚可。4、PE ：T：37.0，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖部未及震颤、摩擦感及抬举性搏动。心界叩诊无扩大，心率 78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、
15、肌卫、反跳痛，移动性浊音阴性。双肾区叩击痛阴性。输尿管点无压痛。双下肢无凹陷性压迹。5、辅助检查：尿常规：隐血：弱阳性，镜检白细胞 10/HP（2011-12-26 本院）。6、鉴别诊断：1）急性肾盂肾炎：有尿路刺激征，腰痛、肋脊角压痛或叩痛，全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞升高，血培养可阳性。2）尿道综合征：患者有尿频、尿急、尿痛，但检查均无真性细菌尿。尿道综合征又分为：感染性尿道综合征：患者有白细胞尿，是由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感染等。是一种性病，常有不洁性交史，沙眼衣原体或支原体检查阳性。非感染性尿道综合征：无白细胞尿，病原体检查为阴性，病因不明，可由焦
16、虑性精神状态所致。3）慢性肾盂肾炎：影像学检查可见局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形。常有一般慢性间质肾炎表现，并有间歇的尿感发作病史，在尿路无复杂情况时，极少发生慢性肾盂肾炎，在尿路有功能性或品质性梗阻时，才会发生。本患者以尿频、尿急、尿痛为主诉，无恶寒发热，无腰痛等症，尿常规：镜检白细胞 120/HP，镜检红细胞 80/HP，考虑为下尿路感染，急性膀胱炎。初步诊断：中医诊断：淋证湿热下注西医诊断：急性膀胱炎诊疗计划：1、拟查项目：血常规、尿常规、大便常规+隐血、肝肾功能、中段尿培养+药敏、血脂、电解质、心电图、全胸片、B 超等。2、中医治遵“标本兼顾“ 原则，拟补肾健脾，通腑泄浊，活
17、血化瘀为治，八正散加减如下：瞿麦 15g 萹蓄 15g 车前子 15g 滑石 15g萆薢 15g 大黄 10g 黄柏 15g 蒲公英 20g紫花地丁 15g 3、西医治疗予左氧氟沙星、头孢曲松钠抗感染。4、避风寒，怡情志，注意休息。（三）张徐红，女，24 岁 ，此次因“肉眼血尿一天“ 于 2012 年 2 月 04 日 11 时入院。患者一天前无诱因下出现大量肉眼血尿，伴血凝块，为全程血尿，无尿频尿痛，在我院急诊就诊，B 超检查提示膀胱内疏松光团，给予抗炎止血治疗，血尿渐止，今至我院门诊膀胱镜检查提示出血性膀胱炎，为行进一步治疗而收住入院，现症见：大量肉眼血尿，纳谷尚可，大便正常，夜寐欠佳。病
18、程中无腰痛，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷，无尿频尿痛、尿急，无寒战、高热，无腹痛等症。既往体健。查体：T37P78 次/分 R16 次/ 分 Bp110/80mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，自动体位，步入病房，检体合作；全身皮肤、粘膜无黄染、瘀斑及出血点；全身浅表淋巴结不肿大。舌质偏红，苔薄白，脉细弦。颜面、双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔外耳道无脓血性分泌物，口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体不肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖部未及震颤、摩擦感及抬举性搏动。心界叩诊无扩大，心
19、率 78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、肌卫、反跳痛，移动性浊音阴性。脊柱无侧弯，双肾区叩击痛阴性，输尿管点无压痛。四肢关节无畸形，双下肢无凹陷性压迹。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未有引出。肛门及外生殖器未检。辅助检查：尿常规：白细胞 1-3/hp,红细胞：满视野。B 超检查提示膀胱疏松光团，提示血凝块，（本院，20100822）。膀胱镜提示膀胱三角区及下壁弥漫性片状出血点。（本院，20100823）。中医辨病辨证依据及鉴别诊断：本案患者以“肉眼血尿一天“，结合舌脉“舌质偏红，苔黄腻，脉滑数“。此当属祖国医学“血证- 尿血“ 之疾，病因
20、为饮食不节，内生湿热，热伤阴络，血渗膀胱；病位在膀胱。病性以实为主。中医鉴别诊断：可与“血淋“ 鉴别，血淋与尿血均表现为血由尿道而出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛者为血淋。西医诊断依据及鉴别诊断：1、中年女性2、尿频、尿急、尿痛十小时。3、现症见：乏力，尿频、尿急、尿痛，小腹坠胀，时感嗳气泛酸，大便调，纳可，睡眠尚可。4、PE ：T：37.0，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖部未及震颤、摩擦感及抬举性搏动。心界叩诊无扩大，心率 78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、肌卫、反跳痛，移动性浊音阴性。双肾区叩击痛阴
21、性。输尿管点无压痛。双下肢无凹陷性压迹。5、辅助检查：尿常规：隐血：弱阳性，镜检白细胞 10/HP（2011-12-26 本院）。6、鉴别诊断：1）泌尿系肿瘤：可通过影像学检查（彩超、CT 等）、膀胱镜等检查，可鉴别。2）泌尿系结石：常有腰痛伴或不伴轻度血尿，B 超检查可初步鉴别。3） 肾结核：本病膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性。静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。部分患者伴有肾外结核，抗结核治疗有效，可资鉴别。初步诊断：中医诊断：血证-尿血下焦湿热证西医诊断：出血性膀胱炎诊疗计划：1、拟查项目：血常规、尿常规、大便常规+隐血、肝肾功能、中段尿培养+药敏、血脂、电解质、心电图、全胸片、B 超等。2、中医治遵“标本兼顾“ 原则，拟清热利湿，凉血止血为治，小蓟饮子加减如下：小蓟 30g 生地 15g 栀子 15g 竹叶 10g滑石 15g 当归 10g 蒲黄 15g 白茅根 30g甘草 10g 3、西医治疗予以抗炎、止血、留置导尿、膀胱冲洗等治疗。4、避风寒，怡情志，注意休息。
