1、外总笔记1在 1.05kg/cm2蒸气压力下，灭菌的标准时间通常是 2125 分钟2手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围 15cm 的区域 第一单元 水、电解质和酸碱平衡失调 体液占体重：男 60% 女 55%& 内液占体重：男： 40%& 女：35% 外液：Na +，Cl -，HCO 3-& &外液：K +，Mg 2+，HPO 4 渗透压调节：1、肾脏（N-内分泌调节） 2、肾素-Adl 系统维血容量下丘脑-垂体后叶-ADH 系统 血液酸碱平衡：1、肺 HCO3-/H2CO3=20：1 2、肾 H+-Na+交换，HCO3 -重吸收 NH3+H+NH4 +排出，尿酸化排 H第一节 水和 Na
2、的代谢紊乱1.皮肤蒸发出汗约 500ml；体温1 度，多失水 100ml；汗中含 Na 和氯较低，故大量出汗可导致高渗性脱水2.R 失水约 400ml；过度通气，失水更多；& 以上两项合称非显性失水3.大便含水约 100ml，8000ml 水进入消化道，98%重吸收，2%排出；4.尿 1000-1500 ml； 生理情况下每日需水量为 20002500ml，内生水每日 300ml每日需要 NaCl45g，KCl34g。 一、等渗性缺水外科病人易发。血清 Na+正常，C 外液渗透压正常。C 外失水。1.病因:（1）消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等；& （2）体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或
3、腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。丧失的体液具有与 C 外液基本相同的成分。2.临床表现少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛,口不渴。丧失体液达体重的 5%（C 外液 20%）时，出现血容量不足症状（脉搏细速，肢端湿冷，Bp 不稳或）； 6%7%（C 外液 24-28%）时，可出现严重休克，常伴发代酸；当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。3.实验室检查：血液浓缩表现（Hct），SG，血 Na+和 Cl-正常 4.治疗:（1）积极治疗原发病& （2）给予等渗盐水，并注意补血容、纠休克。可根据临床表现估计补液量（如有脉搏细速、Bp，则表示血容量体重的
4、5%，先补 3000，如尚无血容量不足的表现，给予上述的 1/2-2/3，按体重 60公斤计算），也可根据 RBC 比容（Hct，正常值：男 0.48，女 0.42）来计算。补液量（L）=Hct 上升值/Hct 正常值体重（kg ）0.2复方 NaCl 和乳酸 Na+溶液（复方 NaCl 和 1.86%乳酸 Na 之比为 2：1）以及等渗盐水和 NAHCO3（等渗盐水和 1.25%NaHCO3 之比为 2：1）两种。同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后，K +排泄及血容量补足后血清 K+相对（尿量排 K+，稀释），见尿补 K+ 二、低渗性缺水& 又称慢性或继发性缺水。缺 Na+水，血清 Na
5、+。C 外液处于低渗。续而机体 ADH 分泌，水在肾小管的再吸收，尿量 ，以提高 C 外液的渗透压。但 C 外液反而。 组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但其结果是致组织间液量 血浆 。血量 ，机体将不顾渗透压，尽量保持血容量。 在血容量不足时，肾脏入球小动脉内压力，刺激管壁的压力感受器肾小球旁 C 的肾素分泌肾上腺皮质醛分泌肾脏冲洗排 Na+，Cl -和水的再吸收，故尿中 NaCl 含量明显。 如血容量也会刺激垂体后叶，使 ADH 分泌，水再吸收，导致少尿。 如血容量继续，上述代偿功能不再能维持血容时，将出现低 Na 性休克1.病因:（1）胃肠道消化液持续丧失，如反复呕吐、胃肠道长
6、期吸引或慢性肠梗 阻；Na +随着大量消化液丧失；& （2）大创面慢性渗液；& （3）肾排 Na+过多：尿剂时，抑制肾小管再吸收 Na+，Na +水大量丢失， 又未及时补充 Na。2.临床表现：常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速；当循环血量明 显时，肾脏滤过，代谢产物潴留，出现神志不清、肌痉挛性疼 痛、腱反射、昏迷等。（1）轻度：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿 Na。血 Na130 135mmol/L。每公斤体重缺 0.5g。（2）中度：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、Bp 不稳或、 浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含 Na 和氯。血 Na120 130mmol
7、/L。每公斤体重缺 0.50.75g。（3）重度：病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射或消失，木僵甚至 昏迷。常发生休克。Na缺 Na+，血清 Na+正常，C 外液呈高渗。1. 病因：（1）摄入水不足：食管癌吞咽困难，濒危病人不能进食而又补充不足（2）水分丧失过多：高热、大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷2.临床表现（1）轻：除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的 2-4%（2）中：口渴、乏力、尿少 SG；唇舌干燥、皮肤弹、眼窝下陷，烦躁。（3）重：除上诉症状外，燥狂、幻觉、谵妄、昏迷。6%3.诊断（1）病史和表现（2）SG （3）血清 Na+150mmol/L（4）RBC，Hb，HCT 轻度4.治疗
8、4. 治疗 （1）尽早去除病因； （2）补充水分，不能经口补充者，可以经静脉滴注 5%GS 或 0.45%NS； 补液量：根据临床表现，按体重%补充,轻度量按 2-4%，补液量 1000-1500ml，中度按 4-6%，补液量 2500-3000ml； 补水量（ml）=（血 Na+测-血 Na+正常）kg4。计算量分两日给，另外还要补充日需量 2000ml。 （3）因血液浓缩，体内总 Na+仍有，故补水的同时应适当补 Na+；（4）见尿补 K+；（5）经补液后酸中毒仍未能完全纠正者，应给 NaHCO3。 四、水中毒稀释性低血 Na+，是因机体入水量排水量，导致尿潴留，引起血液渗透压和循环血量
9、。往往出现在 ADH 分泌过多或肾功能不全时。1.临床表现（1）急性：由于颅腔和椎管无弹性，脑 C 肿胀或脑组织水肿致以 ICP，引起各种 N 精神症状：头晕、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、甚至昏迷。进一步发展可发生脑疝，引起 R 心跳骤停。（2）慢性：软弱乏力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩盖。病人体重明显，皮肤苍白而湿润，张力。有时唾液及泪液。一般无凹陷性水肿。2.诊断：RBC 、Hb、Hct 和血浆蛋白量均；血浆渗透压。3.治疗：预防重于治疗。对容易发生 ADH的疼痛、失血、休克、创伤和大手术者以及急性肾功能不全和慢性心功能不全的病人，应严格限制入水量。严
10、重者，除禁水外，用利尿剂，一般用渗透性利尿剂（甘露醇或山梨醇）静脉快速滴注，也可静脉注射袢利尿剂（速尿和利尿酸），尚可静脉滴注 5%NS。一、低 K+血症 5.5mmol/L 1.病因& 大多和肾功能，不能有效排出 K 有关。（1）进入体内的 K+(PO 或静脉输入、组织损伤及大量输入库血) （2）肾脏排泄功能(ARF、用保 K 利尿剂及盐皮质激素不足等 )（3）C 内分布异常（酸中毒、应用琥珀酰胆碱以及注入精氨酸等）。2.临床表现： （1）有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等；（2）严重高 K 血症有微循环障碍表现：皮肤苍白、发冷、青紫及低 Bp 等；（3）常出现心跳缓慢或心律不齐
11、，甚至心跳骤停；（4）K +7.0mmol/L 时，出现典型 ECG 改变：早期 T 波高而尖、QT 间期延长，随后为 QRS 增宽、 PR 间期延长。3.治疗：去因、改善肾脏功能、排 K 1）使 K+暂转入 C 内：静脉注射 5%碳酸氯 Na 溶液 60100ml 后，再继续静脉滴注 NaHCO3100200ml。这种高渗碱性溶液可使血容量，K +得到稀释，还可使 K+移入 C 内或内尿排出，有利于酸中毒的治疗。注入的 Na+，对 K+也有对抗作用。用 25%GS100200ml，每 34g 糖加入 1uRI，作静脉滴注。必要时，每34h 重复使用，可使 K+转入 C 内，使血清 K+暂时
12、。如肾功能不全，不能输液过多时，可用 10%葡萄糖酸 Ca2+溶液 100ml，11.2%乳酸 Na 溶液 50ml，25%GS400ml，加入 RI30u，作静脉持续滴注 24h，每 min6 滴2）阳离子交换树脂的应用：15g4 次/日 PO，也可加 10%GS200ml 保留灌肠。3）透析闻法：有腹膜透析和血液透析，可用于肾功能不全者。 （3）抗心律失常：注射葡萄糖酸 Ca2+，Ca 2+对抗 K+，缓解心肌的毒性作用。第三节 代谢性碱中毒 HCO3-27、5.3并 R 酸)、PH7.4 1.病因（1）酸性胃液丢失过多：外科代碱最常见因。（2）碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物 （3）缺
13、 K+： K+时，3 个 K+从 C 内释出，即有 2 个 Na+和 1 个 H+进入 C，引起 C 内酸中毒和 C 外碱中毒，而远曲小管向尿中排出 H+，反常性酸性尿。 （4）应用某些利尿药，易发生低氯性碱中毒。2.临床表现 一般无症状；有时可有 R 浅慢，或 N 精神方面的异常，谵妄、精神错乱、嗜睡等；严重时可发生昏迷3.诊断 血气分析：失代偿时，血液 pH 值和 HCO3-明显 ，PaCO 2 正常；部分代偿时，pH 值、HCO 3-及 PaCO2 一定程度4.治疗（1）积极处理原发病（2）对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或 GNS；因碱中毒几乎都伴有低 K，故应及时补充 K
14、Cl，但要在尿量 40ml/h 后进行。（3）治疗严重代谢性碱中毒时，可应用盐酸的稀释液。 第四节 代谢性酸中毒 HCO3- 出口处。2.电烧伤的深部损伤范围早期难以确定。3.电烧伤 24h 以后，入口处周围开始发红，范围逐渐扩大，局部皮肤或肢端发生坏死，肢体肿胀向近侧或外周蔓延。4.易并发感染，湿性坏疽，脓毒血症，甚至气性坏疽。5.浅部坏死组织脱落后，损伤的血管外露，可发生严重的反复出血。 总结:1. 烧伤程度的判断2.烧伤面积的估计3.补液计算：晶胶体的比例，单位时间的补液量。 复苏 一、心、肺、脑复苏 1.初期复苏（心肺复苏）-basic life support（BLS）R 心跳停止时
15、的现场应急措施，为了迅速有效地恢复心脑等生命器官的氧合血液灌流。A: airway-保持 R 道通畅B: breathing-进行人工 RC: circulation-建立人工循环 口对口人工 R 要领：救护者位于病人右侧，右手托起下颌将头后仰，左手捏闭鼻 孔。深吸气后，紧贴病人口部，连续吹气 34 次，以每 5 秒一次，每 min 约12 次，吹气时见胸廓上升为有效。尽量多吸气并用口吹，保证病人所获潮气量在 800ml，呼出气氧浓度达 16%以上。这样可 PaO2 达 10kPa，SaO2 达 90%以上 初期复苏 ABC人工循环 A.胸外心挤压：病人仰卧硬板床或地上，按压部位在胸骨中、下
16、1/3 交界处，双手相叠挤压，两臂伸直，上身前倾，垂直向下用力，使胸骨下陷 34cm，按压与松开时间比为 1：1，按压频率为 80100 次/ 分。双人复苏： 5:1单人复苏：15:2小儿复苏用单手按压 100 次/分，新生儿只用 2 指按压。胸外心挤压最常见的并发症是肋骨骨折。B. 胸内心挤压下列情况应采用开胸按压：严重胸部畸形；张力性气胸或多发性肋骨骨折；心包填塞；已开胸手术者；胸外以及按压无效者。操作要求：左第 4 肋间进胸；拇指在前，余四指在后挤压心脏，忌仅指端用力；频率以 6080 次/分为宜；心脏过大时可双手挤压。 总之：心脏按后有效指标：可触及大动脉搏动；瞳孔缩小及对光反应有恢复
17、；呼气末 CO2 分压（ETCO2）。 2.后期复苏（advanced life support, ALS） 维持和调整体液酸碱平衡和电解质代谢.维护心律和循环功能的正常。后期复苏的总的目标是使病情完全稳定。（1）R 管理气管插管或气管切开接 R 机。（2）监测ECG，尿量、SG，置中心静脉插管 。（3）强心、利尿、抗心律失常及血管活性药物（建立中心通路前可气管内给药，剂量大）。（4）除颤与起搏 胸外电除颤成人为 200J，小儿为 2J/kg。& 胸内电除颤成人 2080J，小儿 550J 。3.复苏后治疗MODS 和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容（1）维持良好的 R 功能轻度过度通气，P
18、aCO2 维持在 3.34.7kPa（25 35mmHg ）时可减缓脑水肿的发展。（2）确保循环功能的稳定稳定是一切复苏措施能奏效的先决条件。不稳定多表现为低 Bp 和组织器官灌流不足（如少尿、N 功能障碍等）。监测：CVP，PCWP、CO，指导临床治疗。Bp 应维持在正常或稍正常水平，以利于脑内微循环血流的重建。使用某些药物以支持循环功能，直至完全稳定。（3）防治肾衰竭最有效的预防措施是维持循环稳定，保证肾的灌注压。尽量避免使用能引起肾血管严重收缩及损害肾功能的药物。纠正酸中毒及使用引起肾血管扩张的药物（如小剂量多巴胺）等，保护肾功能。复苏后应监测肾功能，包括每 h 尿量、尿渗透压、血尿素氮、血肌酐深度
