1、局灶性节段性肾小球硬化症 文章来源： 2006-7-24 11:36:56 局灶性节段性肾小球硬化症肾脏病与透析肾移植杂志 2000 年第 2 期第 9 卷 肾 活 检作者：陈惠萍 曾彩虹 周虹单位：陈惠萍（南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002）；曾彩虹（南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002）；周虹（南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002）关键词：局灶性节段性肾小球硬化；组织学；诊断1 病例报告患者女性，32 岁，因尿检异常 21 年，夜尿增多、血压升高 2 年，于 1999-02-29 入院。患者 21 年前出现浮肿，无尿少、肉
2、眼血尿，血压 16.010.7 kPa（12080 mmHg），肾功能正常，但尿检发现尿蛋白3，隐血阴性，当时服用中药(不详)，症状缓解，尿蛋白。18 年前浮肿又现，尿蛋白 2，仍服中药和少量“强的松”(具体不详)，浮肿消退，尿检异常未见改善，蛋白 23。近 5 年来间断服用“强的松”545 mgd 和“雷公藤多甙”治疗，尿检一直持续异常。2 年前开始夜尿增多(12 次)。并觉头昏、乏力，测血压26.716.0 kPa（200120 mmHg），血 BUN 7.5 mmolL，SCr 156 molL，当地医院予“心痛定”（10mg，3 次d）、“卡托普利”（25 mg，3 次d）治疗，血压降
3、至16.012.0 kPa，然尿检仍未恢复，血 Scr 波动在 120145 molL 之间。病程中无关节痛、皮疹及发热。体格检查：体温 37，脉搏 70 次min，呼吸 18 次min，血压 16.011.3 kPa（服降压药）。一般情况好，发育正常，营养良好，意识清晰，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。双睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，咽不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，两肺呼吸音清，心率 78 次min，律齐，未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，肝脾肋下未触及。腹水征阴性。双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理
4、反射未引出。眼底检查：视盘边界清楚，网膜动脉管径尚正常，静脉充盈迂曲，部分动-静脉交叉处压迹，后极部未见明显出血渗出。尿液检查：尿沉渣红细胞计数 0.4 万ml，尿蛋白定量 1.13 g24h，NAG 酶 3.1 Ug*cr，C3、 2M、溶菌酶均阴性，Ccr49.2 mlmin，尿酸化 pH 5.4，HCO 346 mmolL，TA 41 mmolL，NH 4 41 mmolL，NAC 36 mmolL，NH 4TA 0.1。尿渗量560 Osmmolkg*H 2O。血常规：Hb 132 gL，WBC 5.810 9L，N 0.68，L 0.227，Plt 11.010 9L。血清学检查：白
5、蛋白 47.0 gL，球蛋白 29.7 gL，GPT 57 UL，GOT 36 UL，葡萄糖5.2 mmolL，BUN 8.2 mmolL，SCr 136 molL，胆固醇 6.22 mmolL，甘油三酯 1.99 mmolL，钾 4.4 mmolL，钠 143 mmolL，氯 107 mmolL；补体 C3 0.82 gL，C4 0.23 gL。RF 因子、自身抗体阴性。冷球蛋白3.14 mgL，乙肝抗 HBs（），余均阴性，丙肝抗体阴性。B 型超声波检查：左肾 104mm39mm46mm，右肾 97.5mm44mm44mm，。皮髓界限不清楚，双肾结构稍模糊。肝、胆、脾：未见占位。X 线检查
6、：心肺无异常。心电图：“窦性心律”。入院后一周，在 B 超引导下行经皮肾穿刺活组织检查。2 肾活检病理光镜：取材好，镜下 1 条皮质，1 条皮髓交界组织，共 21 个肾小球。肾小球无分叶，体积大小不一，以局灶节段性病变为特点。其中 6 个小球呈球性硬化(28.5%)，硬化球中见“透明滴”，包囊壁增厚，囊外纤维化。8 个肾小球节段性病变明显，细胞数不多，约 100 个球，系膜区明显增宽，内见 23 个系膜细胞（插页图 1），偶见内皮细胞成对，见泡沫变性，袢节段开放，节段塌陷，并与囊壁粘连(插页图 2)，3 处球门处袢塌陷，入球动脉透明变性(插页图 3)，2 处丝球体与尿极粘连(插页图 4)，开放
7、的袢可见内皮下嗜伊红物(透明滴)(插页图 5)。余肾小球病变较轻，体积明显增大(插页图 6)，细胞数 110 个球，袢开放好，包囊壁节段增厚。肾小管-间质病变中度，灶性小管萎缩、基膜增厚(插页图 7)，间质区域增宽，小动脉透明变性(插页图 1)。免疫荧光：IgM，C3 ，弥漫分布于系膜区和血管袢，IgA、IgG、C4、C1q 均阴性(插页图 8)病理诊断：局灶性节段性肾小球硬化性病变。3 讨 论31 局灶性节段性肾小球硬化（Focal Segmental Glomerulosclerosis，FSGS） 是一病理形态学诊断名词，它既是特发性 FSGS 的定义，描述了组织学改变局灶、节段的病变特
8、点，也是其它多种疾病如糖原累积症、获得性免疫缺陷病毒感染、高血压等疾病发展到一定阶段的共同形态学改变 1 。FSGS 不是一个独立性疾病，而是一组具有共同病理改变特征的症候群，按其病因，可将 FSGS 分为原发性和继发性二大类(表 1)2 。表 1 局灶性节段性肾小球硬化的分类原发性(特发性)FSGS继发性 FSGS继发于肾单位数量(肾小球)减少返流性肾病肾脏发育异常肾单位稀少巨大症病理性肥胖镰状细胞性贫血原发性肾小球疾病继发性遗传性肾脏病继发于局灶增生性肾小球肾炎HIV 相关肾病海洛因相关的 FSGS32 定义 FSGS 的定义指一些（局灶性）而不是全部肾小球“硬化”。肾小球血管丛的某些某个
9、袢(节段)硬化而不是象老化那样出现整个肾小球的“球性”硬化。一般“局灶性”病变是指有病变的肾小球50，“节段”则为累及肾小球的部分毛细血管袢。“硬化性”病变的实质是肾小球毛细血管袢塌陷、基质增加 24 。由于发生硬化性病变的病理生理机制不一，因此硬化区域中的无细胞少细胞的成分也可不相同，在特殊染色时（PAS，PASM 或 Masson 三色染色），它们常呈阳性反应。33 组织学分型 根据形态学改变特点可将其分为四种类型：周边型：肾小球周边硬化，硬化区常与壁层上皮细胞粘连，儿童特发性 FSGS 多见此型；混合型：肾小球脐部硬化伴血管极透明变性，病变始于血管极，成人特发性 FSGS 多见此种类型；
10、塌陷型：肾小球袢开放不良、皱缩，毛细血管袢广泛塌陷，此型多与病毒感染相关；结节型：系膜基质增加，形成结节，常伴入球动脉透明变性，是糖尿病肾病典型的形态学改变 27 。34 肾脏病理 24341 大体标本 早期：肾脏肿胀、苍白，由于小管上皮细胞内存在脂质，因此皮质区可见黄色条纹。晚期：肾脏体积缩小，表面见纤细的颗粒。342 光镜 肾小球：关键的组织学改变是一些肾小球丛（50）节段硬化，伴系膜区增宽和毛细血管袢腔塌陷。硬化首先发生在血管极，尤其是邻近入球小动脉处，由于硬化区逐渐增加，疾病晚期较多球性废弃。硬化区 PAS 和 PASM 染色阳性。病变首先发生在皮髓交界处肾小球，以后累及皮质肾小球，未
11、受累的肾小球体积明显增加，甚至肥大，此为 FSGS 的特征。肾小球细胞数正常或呈现节段或弥漫细胞增生，覆盖在硬化袢上的脏层上皮细胞肿大、增生，核染色质深染，胞浆嗜碱性，可见 PAS 阳性的吸收滴，这种上皮细胞病变称为“细胞”病变 8 。病变尚轻的肾小球内皮细胞见泡沫细胞。除了肾小球体积增大，脏层上皮细胞空泡变性外，FSGS还有些“典型”病变，包括：顶部病变（tip lesion） 9，10 ：肾小球丝球体与源于近端小管的包囊壁粘连。可伴不伴毛细血管袢塌陷，壁层上皮细胞增生，“顶部”病变在 FSGS 中最常见，但其它疾病时也可见此类病变。透明变性（Hyalinosis）：肾小球脐部、硬化灶的周边
12、、毛细血管袢、内皮下腔隙见均质的、嗜伊红的、透明样的物质。有人认为此类物质为血浆蛋白“内渗”至毛细血管壁所致，通常 PAS 及 Masson 三色染色阳性，PASM 阴性。肾小管-间质：FSGS 患者肾小管及间质病变较重。肾小管上皮细胞可见 PAS 阳性的吸收滴，早期即可出现局灶小管萎缩、基膜增厚，管腔内见透明管型。间质有无炎细胞浸润，纤维化明显，重度小管-间质病变的 FSGS 患者有时难以与慢性间质性肾炎相区分。血管：部分患者可见动脉透明变性，管壁增厚。343 免疫荧光 肾小球免疫球蛋白和补体染色常阴性，硬化区节段性 IgM 和 C3 染色阳性，一般认为其位置相当于血浆蛋白渗出部位(透明滴)
13、，这种现象是非免疫性“滞留”，而不是免疫性损伤的结果。脏层上皮细胞可见白蛋白，免疫球蛋白及 C3 染色阳性(蛋白吸收的结果)，有时很难和血管袢染色阳性相区别。肾小管白蛋白染色阳性，很可能表示蛋白重吸收。344 电镜 脏层上皮细胞足突局灶、节段，偶尔见弥漫融合及微绒毛化，脏层上皮细胞与基膜分离，由于存在新合成的基膜，脏层上皮细胞与基膜分离处可见基膜呈层状改变。内皮细胞胞浆内可见脂质空泡(相当于光镜的泡沫细胞)。硬化区系膜基质和基膜样物质增加。FSGS患者超微结构无特征性改变，其变化与病变轻、重，早、晚，是否存在肾病综合征等因素相关。35 临床表现 24 本病好发于儿童，成人的发病率也呈上升趋势，
14、有统计从 1974 年至 1993 年间，FSGS 的年发病率已从 410提高到 1225。根据我院 10 090 例成人肾小球疾病病理类型的统计显示，本病占我国原发性肾小球疾病的 5.7，男女之比为 21。儿童患者肾病综合征的发生率为 715，成人则为 1020。2575的患者可以合并有镜下血尿，发生高血压者占 3050，少数人虽然蛋白尿突出，但临床上无明显水肿症状，这种干性肾病的患者往往在起病后不久即出现肾功能恶化。有人提出 FSGS 存在种族差异，美裔非洲族最常见，其次为非洲血统人。36 实验室检查 24 FSGS 患者一般病程较长，因此确诊时约 2030的患者血清肌酐和尿素氮异常，血清
15、补体通常正常，自身抗体等也未见异常。37 鉴别诊断371 微小病变肾病（MCD） 可因组织量不足或未取到髓旁肾单位而被误诊。但 MCD 很少表现高血压和血尿，绝大多数患者对激素治疗敏感。此外，以下病理特点有助于 MCD 与 FSGS之间的区别：前者肾小球体积增大，而后者肾小球体积大小不一；前者表现为弥漫性足突融合，而后者呈节段性；后者可见脏层上皮细胞空泡变性 2，1012 。372 继发性 FSGS 其它疾病导致的继发性 FSGS 除具有原发病的特征外，其组织学的特点包括：肾小球硬化程度轻重不一，肾小囊壁增厚，球周纤维化，小管间质病变呈斑片状分布，间质还可见大量的炎细胞浸润。这些组织学上的鉴别
16、诊断存在很大的缺陷，本质上讲不依靠病史，临床表现及实验室检查很难做出正确的鉴别诊断。尤其是原发性和继发生 FSGS，靠组织形态学特点不能将它们区分。因此近来有人根据 FSGS 发病特点提出，脏层上皮细胞的表面标记如 Cytokeratins 等 11 ，可以帮助我们区分原发及继发性 FSGS。38 治疗和预后 12，13 仅 1015的患者对激素及免疫抑制剂治疗反应较好，多数无效。一般大量蛋白尿和肾病综合征患者主要采取对症处理，治疗目的是降压，减轻蛋白尿和保护肾功能。因此我们常采用的药物如转换酶抑制剂，雷公藤多甙及保肾片等。FSGS 患者预后并不乐观，约 2540的患者在 1015 年后进展为
17、终末期肾脏病，即使肾移植后也有 2030的患者在移植肾中仍可出现 FSGS。FSGS 患者预后不良的指标见表 2。表 2 FSGS 预后不良的指标社会背景非洲及西班牙裔患者成人患者有 FSGS 家族史者HIV 感染滥用海洛因可卡因临床参数肌酐升高肾病综合征急性肾衰发作形态学参数塌陷型 FSGS间质纤维化小结 FSGS 是一形态学诊断名词，它既是特发性 FSGS 的定义，也可以是多种疾病发展到一定阶段共同的形态学改变。FSGS 病变最早发生在皮质深层皮、髓交界处的肾小球，早期病变包括肾小球体积增大，脏层上皮细胞空泡变性等；经典的 FSGS 为少细胞性肾小球硬化，增生性病变是早期活动性病变的标志。
18、促进 FSGS 病变进展的诸因素包括：高血压、蛋白尿高脂血症及生长因子等。要牢记 FSGS 患者形态学改变与功能变化往往不一致，因此，不能以蛋白尿的多寡来判断其发病机制；特发性 FSGS 的诊断是排除性的，通常在临床表现、实验室及放射性检查均除外继发性原因后方可确定。本例无继发性 FSGS 的病史及实验室检查资料，病程迁延，逐渐出现高血压及肾功能不全，且存在 FSGS 较特征的组织学改变(如透明滴，顶部病变等)，因此目前仍考虑特发性 FSGS 之诊断。参考文献1，Korbet SMPrimary focal segmental glomerulosclerosisJ Am Soc Nephro
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