1、附件 3巴彦淖尔市教师资格认定体 格 检 查 表巴彦淖尔市教育局监制填表说明：体检的结论分合格、不合格两种，凡有下列情况之一者，均为体检不合格。1患先天性心脏病者（经手术治愈者除外） 、患频发性前期收缩者，患心肌病及其他器质性心脏病者；2血压超过 18.66/12kpa（140/90 毫米汞柱） ，低于 11.46/7.46kpa（86/56 毫米汞柱） ；单项收缩压超过 21.33kpa（160 毫米汞柱） ，低于 10.66kpa（80 毫米汞柱） ；舒张压超过 12kpa（90 毫米汞柱） ，低于 6.66kpa（50 毫米汞柱） ；使用降压药物后无治疗效果者。3结核病患者，但下列人员除
2、外：患原发性肺结核、浸润肺结核，已硬结稳定者。患结核性胸膜炎已治愈，或治愈后遗有胸膜肥厚者。患肺外结核（肾结核、骨结核、腹膜结核等） 、血行播散型肺结核治愈两年以上经医院（或结核病防治所）专科检查无变化者。患淋巴腺结核已临床治愈无症状者。4患支气管扩张病者。或幼年时患过支气管哮喘病，之后仍复发者。5患慢性肝炎且肝功能不正常者（肝原病原携带者，但肝功能正常者除外） 。6患各种恶性肿瘤、各种结缔组织疾病（胶原疾病） 、内分泌系统疾病（如糖尿病、尿崩病，肢端肥大症等）者。患血液病者（单纯缺铁性贫血除外） 。患慢性肾炎者，或患急性肾炎治愈不足两年者。7有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症者。8肺切除超
3、过一叶、肺不张一叶以上者。9患类风湿性脊柱强直病者，患慢性骨髓炎者。10患青光眼及视网膜、视神经疾病者（陈旧性或稳定性眼底病除外） 。11两上肢或两下肢不能运用者。12两耳听力均在 3 米以内，或一耳听力在 5 米以内、另一耳全聋，或双耳全聋者（拟从事特殊教育的人员可视具体情况除外） 。13屈光不正（近视眼或远视眼） ，镜尺度数大于 800 度，或单盲、双盲者（拟从事特殊教育的人员可视具体情况除外） 。14口腔有生理缺陷或因耳鼻喉科疾病妨碍发音者（拟从事特殊教育的人员可视具体情况除外） 。15面部有较大面积疤、麻、血管瘤或白癜风、黑色素痣等。16除以上各项外，有其他影响健康和教学工作的疾病者。
4、姓名 性别 出生年月婚姻 民族 籍贯文化程度 职业 专业工作单位 联系电话身份证号照片既往病史（在每一项目后面打“”回答“有”或“无”）请本人如实提供病史，如隐瞒严重疾病，后果自负。受检者签字：精神病 有 无 高血压 有 无癫痫病 有 无 心脏病 有 无癔症 有 无 脑中风 有 无病毒性肝炎 有 无 糖尿病 有 无结核 有 无 肾炎 有 无性病 有 无 慢性肾功能衰竭 有 无恶性肿瘤 有 无 血液病 有 无其他病史 有 无血压 mmHg 肝心脏 脾肺 其他内科神经系统医师意见：签名：身高 厘米 体重 公斤皮肤 甲状腺淋巴结 乳腺脊柱 四肢关节外科肛门、生殖器 其他医师意见：签名：化验单粘贴处注：此表正反面打印。右 右 色觉裸眼视力左矫正视力 左眼底眼科其他眼病医师意见：签名：左耳（耳语） 米听力右耳（耳语） 米嗅觉耳鼻喉科耳鼻咽喉 其他医师意见：签名：唇腭 口吃舌口腔科 其他牙齿及牙周粘膜医师意见：签名：全血细胞分析 尿十项 镜检 血糖（GLU ）丙氨酸氨基转移酶（ALT） 肌酐（CR）化验天冬氨酸氨基转移酶（AST） 尿素氮（BUN）心电图 建议： 医师签名：放射科 建议： 医师签名：B超检查 建议： 医师签名：体检结果及建议建议： 医师签名：体检结论主检医师签字： 体检医院公章：年 月 日
