1、头晕眩晕杂谈第三集 -梦蝶医生 从云端 降临论坛之后 #1460 2012-12-3 15:06:00 Butterflydr Quote: 以下是引用 haitingchen 于 2012-12-2 21:32:00 的发言 患者，男， 38岁，急性起病，突发眩晕，伴呕吐，头位，体位改变眩晕加剧，闭目眩晕改善，无耳鸣，无听力下降，能行走，不稳，言语流利，无肢体乏力，无麻木，院外治疗 4天眩晕改善，但未完全改善。诉平卧位不动无头晕，活动时，特别是体位改变，视物晃动，头晕不适。似有视动性 幻觉。 既往素健，无感冒。 无烟酒。 查体： Bp160/110，心肺阴性，直线行走不稳，左侧视见顺时针旋转
2、性眼震，持续性，不易疲劳， Romberg 阴性，指鼻准， VOR 阴性，位置试验阴性。头 MRI 无异常，血常规正常，甲功正常。 是前庭神经炎吗，请李老师和高山老师指导。 查体： Bp160/110，心肺阴性，直线行走不稳，（倾倒方向恒定吗？如有是向哪一边倒？）左侧视见顺时（没明白什么意思） 针旋转性眼震，（眼震方向？改变凝视方向后眼震方向是否改变？）持续性，不易疲劳，Romberg 阴性，（可以加做增强 romberg,）指鼻准， VOR 阴性，（是指甩头试验吗？）位置试验阴性。头 MRI 无异常，血常规正常，甲功正常。 -最好再做以下体格检查：扫视、平滑追踪、以及固视时眼震速度是否减弱，
3、还应看下有无头斜（也就是有无眼偏斜反应） -如果是首次发，主要考虑前庭神经炎和后循环问题，早期的后循环缺血磁共振可以正常，这个病人血压明显增高，一定得小心后循环问题；如果是反复发而又没有听力问题，更多的是跟偏头痛相关 #1461 2012-12-3 15:18:00 一叶小舟 butterflydr好，哈哈，高手来了，小舟赶紧欢迎下先 知道你虽是眩晕高手，却是论坛低手。小舟是眩晕低手，却是论坛高手，嘿嘿，先教你 1招： 如果想针对某个帖子的内容回复，只需点击那个帖子上方的 “引用 ”，然后你就知道该咋办了，呵呵。 #1462 2012-12-3 15:24:00 一叶小舟 现在教 butter
4、flydr第 2招： 如果想修改已经发过的帖子，只需点击你那个帖子上方的 “编辑 ”，就可以修改你自己以前写的内容，完成之后，点击下方的 “编辑帖子 ”即可。 #1463 2012-12-3 15:24:00 Butterflydr Quote：以下是引用 lvzhiyu95 于 2012-11-22 23:04:00 的发言 我们科常诊断一些与体位有明确关系的患者为低颅压综合征，我看论坛里没有讨论到这个病，国内的专家共识也没提到。李老师能为我讲讲这个综合征吗？ Quote：以下引用 一叶小舟 于 2012-11-23 18:42:00 的发言 这个问题和头晕关系不大，和头痛有关，你到头痛帖子
5、里提问。等你在头痛帖子里提问之后，我把这个帖子删掉。 Quote: 以下是引用 lvzhiyu95 于 2012-11-23 23:50:00 的发言 不好意思，高老师，我没说清楚，我是说我们科对一些与体位有关的头晕（比如平躺缓解，坐或立出现头晕的患者）诊断为低颅压综合征，而与体与有明确关系的头痛诊断为低颅压头痛。 Quote：以下是引用 一叶小舟 ,2012-11-24 11:45:00 的发言 呵呵，明白了。静候 firemountain 解答。 Quote: firemountain,2012-11-26 9:08:00 如果把体位变化有关的眩晕或头晕诊断为低颅压综合症显然是错误的，原因
6、是不知道很多 头晕眩晕都有位置性诱因，也不知道真正的低颅压综合症该是什么表现，几乎就是胡乱诊断，即使头痛与体位有明确关系也不能诊断为低颅压综合症，必须做头 MRI增强（发现强化）或至少做腰穿发现确实存在低颅压。 BPPV、梅里埃病、前庭神经元炎等前庭周围疾患几乎都有位置性加重的特点，根本不少见，与颅压没有任何关系。偏头痛相关性头晕或眩晕也有明显的位置性特点。 本论坛之前推荐的 2009 年国际前庭疾患分类标准中，就明确把眩晕、头晕分为自发性和诱发性（位置性是第一条）。 Quote: 以下是引用 lvzhiyu95 于 2012-11-26 19:47:00 的发言 谢谢李老师的回答，我今天仔细
7、看了一下文献，尽管没完全看完（英语太差），还是有了一些体会。（自从来叩诊锤论坛，在高老师和李老师的教导下，我最大的收获就是对某个概念不再盲听别人的叙述，最好查一下出处，多看一些不同意见）。 ICHD-2标准上并没有提到头晕症状（李老师编的神经系统疾病诊断标准）。该书提供的文献 Spontaneous spinal cerebrospinal fluid leaks and intracranial Hypotesion 一文中好像也没提到 头晕，该文列出了除了常见的与体位相关的头痛，还有一些患者头痛并不典型，其他症状如 Posterior neck pain or stiffness, nau
8、sea, and vomiting. The next most common symptom is a change in hearing, which may be described as “echoing” or as “being under water” and may be associated with tinnitus or a disturbed associated with tinnitus or a disturbed. 其它更少见的如视觉症状。该作者还于 2007 年发表了一篇关于自发性脊髓脑脊液漏和自发性低颅压的新标准（结合临床症状，影像，治疗效果）。一并提供下载
9、。 我觉得很多头晕或眩晕的患者与体位都有些关系。仅以与体位相关的头痛就诊断低颅压头痛就不可靠的，而与体位相关的头晕（没有头痛）诊断低颅压综合征几乎是不可能的。 -也想说一句：眩晕跟体位相关不是颅内压改变的结果，更多的是体位变化引起椭圆囊、球囊位置改变，改变了这些 耳石器的兴奋性的结果 #1464 2012-12-3 15:27:00 Butterflydr 呵呵呵，见笑了，我真的是论坛低手！ butterfly dream 太长了，只能辜负火焰山的美意了 #1467 2012-12-3 15:41:00 一叶小舟 就是，英文字怎么这么长呢？英文不好，还是中文好 。我觉得 butterflydr
10、很好，刚才我都已经想好对应的中文名了，就是 “梦蝶医生 ”，好吧？ #1468 2012-12-3 15:46:00 Butterflydr 感谢版主赐名 #1472 2012-12-3 16:24:00 Butterflydr Quote: 以下是引用 firemountain 于 2011-9-13 11:38:00 的发言 第二个问题，本身有错误，是伪问题。因为，你还没有能用事实证明存在缺血导致的单纯头晕的现 象，怎么让人来解释机制？当然没人能回答。看看我给大家推荐的文章，其实如果由颈椎病变压迫 ECVA，所导致的转颈才出现的症状中，全是意识障碍或视觉障碍，恰恰没有头晕眩晕，虽然 28例
11、患者为只在转颈时出现症状，且其中 20 例的症状为头晕和眩晕。这个实验告诉我们，认为前庭神经核对缺血敏感可能本身是缺乏证据支持的假设。 Quote: 以下是引用 sweetstone 于 2012-11-23 21:51:00 的发言 那这 20例头晕和眩晕的病人到底是什么原因呢？ Quote: 以下是引用 一叶小舟 于 2012-11-24 12:24:00 的发言 我不知道你有没有看到在前面的回复中我已经上传了这篇文献？ 因为前面这段内容不够完整，我把这篇文献结果中的这段话在这里重复一遍，让其他锤友能更清楚知道我们在说什么： 检查过程中有 28例（ 2.3%）出现了与转颈相关的症状。全部
12、28例有难以解释的椎基底分布区症状。其中 9例眩晕、 11例头晕、不稳或跌倒感 4例、视物模糊 4例。 4例跌倒感中的 2例以及 4例视物模糊中的 3例在转颈时有颅外椎动脉受压。转颈中仅有眩晕或头晕的20例中没有一例颅外椎动脉受压。 作者在讨论中比较详细地分析了转颈 中出现跌倒感或视物模糊的 8例中，为什么其中 3例转颈时颅外椎动脉没有受压，并且强调了对于转颈中出现跌倒感或视物模糊的患者，转颈时颅外椎动脉受压可能是一个原因，可以做一下转颈时的超声检查。但作者在讨论中却一个字都没提到转颈中仅有头晕或眩晕但未出现颅外椎动脉受压的 20例的原因是什么。 我理解作者为什么不提，因为这篇文章的目的不是关
13、于头晕眩晕病因诊断的，如果去讨论转颈中颅外椎动脉未受压但出现单纯头晕或眩晕的原因，就明显地偏离了主题。 现在回到你的问题，就转颈中出现头晕或眩晕而言，应该属于 “位置性眩晕 ”这一大类。 眩晕和头晕 -实用入门手册第五章目录上有：后半规管良性阵发性位置性眩晕、水平半规管良性陈发性位置性眩晕、水平半规管良性阵发性位置性眩晕、偏头痛性眩晕、中枢性位置性眩晕、其他原因的位置性眩晕。 Quote: 以下是引用 firemountain,2012-11-26 8:59:00 的发言 还是请自己好好看原文。这与搞政治的人是一样的，学习马列主义要看原文，理解作者在什么样的语境下说的，目的是什么，不能断章取义
14、，甚至用口号式的语言来指导自己的思想，囫囵吞枣。 该文作者是想用事实、通过逻辑推理来证明， ECVA受压不是头晕、特别是转颈时出现头晕的主要原因，而是有其他原因。所以是用事实排除椎动脉受压不是主要原因，但并非去研究什么原因引起了转头时的头晕。其他的研究或专家观点推测转头时头晕的原因有生理（晕动症、位置性反应）、病理（前庭系统疾患、颈动脉窦敏感或亢进、精神性因素）以及大量不明原因。 -个人观点：转颈时出现眩晕、头晕发作更多应考虑前庭阵发症 #1474 2012-12-3 20:07:00 Butterflydr 不是完全同意版主的观点，转颈时出现的头晕和眩晕应该不属于 “位置性 眩晕 ”，后面列
15、出的位置性眩晕的疾病，这些跟位置相关的位置改变更多的是在重力方向的位置变化，而如果是坐位转头时，此时头部的重力方向没有变化，但依然有部分人可以出现头晕、眩晕，这与我们所理解的位置性眩晕是不一样的，至于转头这个动作引起的变化应该与以下因素相关：颈部本体感觉、颈部血管及颈动脉窦，同时转颈时必然会引起头部运动，所以视觉和前庭感觉也参与其中，有空的话可以看看 Thomas Brant于 2001年发表的 cervical vertigo一文 ,里面有详细的解释 。 点击下载 #1476 2012-12-3 20:20:00 Butterflydr Quote: 以下是引用 sweetstone 于 2
16、012-11-18 22:47:00 的发言 本着上边提到的严谨的科学精神，问个问题， ECVA受压和脑缺血好像不是一个概念吧？ECVA受压导致的意识障碍、视物不清跟缺血一定有关系吗？ Quote: 以下是引用 一叶小舟 于 2012-11-19 15:30:00 的发言 这篇文献我也看过，在讲课的时候也经常被我拿来讲的。 作者在文献中提供了一个病例，这个病例转颈中出现视物模糊。这个病例不仅做了转颈中的颈动脉超声观察颅外椎动脉受压情况，也做了转颈中的右侧大脑后动脉 TCD脑血流监测以及转颈中的 SPECT检查。还做了转颈中的血管造影。病人向右侧转头时颈动脉超声发现在C5-C6 椎体水平左侧椎动
17、脉舒张期血流到 0，符合颅外椎动脉受压改变。做 DSA时，向右侧转颈时，左侧椎动脉在 C1-C2 椎体水平血流受阻，完全上不去。用 TCD监测右侧大脑后动脉，向右侧 转头时，大脑中动脉血流速度下降至测不到，此时病人出现视物模糊，头回到正常位置时大脑后动脉血流速度恢复正常，此时病人的症状也消失。头向右侧转时， SPECT检查发现枕叶和小脑血流量降低，而正常位置时脑血流正常。 我曾仔细查过全文，想看看这个病人的右侧椎动脉情况，但作者没有交代。在方法学中，作者提到一侧或双侧椎动脉闭塞的病人从研究中排除，但发育不良是没有排除的，也没办法排除。通常来说，如果两侧椎动脉都是正常的，转颈时仅仅一侧椎动脉受压
18、不容易影响到椎基底动脉系统的供血， TCD监测的大脑后动脉血流速度不会明显下降， SEPCT检查的枕叶和小脑灌注也不会明显下降。 原文在此 点击下载 完全同意版主的观点，所以只要我们的 willis环是完整的，一侧的椎动脉即使受压，后循环的血流也完全可以右由对称椎动脉或后交通动脉提供，或者说如果真是椎动脉受压引起这些临床表现，常常提示另一侧椎动脉也有异常以及后交通动脉也出了问题 #1487 2012-12-3 21:03:00 一叶小舟 学习了，说得很清楚，很明白。 只是有一点，做超声的时候是躺着的，所以，转颈的时候是躺着转，不是坐着转的。那就还要考虑重力方向的位置变化了吧？ #1489 20
19、12-12-3 21:09:00 Butterflydr 呵呵呵，当然 #1488 2012-12-3 21:07:00 Butterflydr Quote: 以下是引用 sweetstone 于 2012-11-17 11:40:00 的发言 说说读了一半 “头晕眩晕杂谈 ”的感受， VBI被取消了， PCI又开始被当成了垃圾桶，看来还真是中外文化的差异，因为同样的的单词在国外人的理解和中国人理解是不同，所以有些词汇是不能 “直译 ”要 “意译 ”的。解决的办法还只有取消 PCI，改成后循环脑梗死 +后循环 TIA。 好多人说没有了 PCI，有些情况不知道怎么诊断，我想为什么头痛的病人，来了
20、可以写头痛待查。头晕的病人不可以。如果不能像小舟老师那样问诊 40分种以上，可以写头晕待查，进一步分析 BPPV，美尼尔病，高血压病，贫血等等，或者是脑梗死， TIA。 很是感慨这样的现状，为什么我们不去真正理解 PCI的概念，为什么我们不去看看其他发病率比较高的眩晕疾病如 BPPV、偏头痛性眩晕、梅尼埃病、前庭阵发症等， PCI不是垃圾桶，之所以有变成垃圾桶的趋势是我们没有更好地理解各种眩晕疾病，硬要把其他眩晕疾病往 PCI里面装 #1493 2012-12-3 21:22:00 一叶小舟 Quote：以下是引用 lvzhiyu95 于 2012-11-22 23:04:00 的发言 我们科常诊断一些与体位有明确关系的患者为低颅压综合征，我看论坛里没有讨论到这个病，国内的专家共识也没提到。李老师能为我讲讲这个综合征吗 ？
