1、 1 头痛（偏头痛）诊疗方案 一、 概述 ： 头痛是临床上常见的症状之一，通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。 中医病名 ： 头痛（ TCD 编码为：头痛 BNG060） 西医病名： 偏头痛（ ICD10 编码为： G43） 中医观点： “头为诸阳之会”。由于外感诸邪，内伤诸疾都能直接或间接地影响于头，以致清阳郁滞，脉络痹阻而发生头痛。临床上一般分外感、内伤、外伤三大类。 西医观点： 偏头痛是临床上常见的头痛类型之一。以反复发作性的头痛为特点，发作间歇期正常。根据头痛发作前有无先兆症状，可将偏头痛主要分为先 兆的偏头痛（典型偏头痛）和没有先兆的偏头痛（普通
2、型偏头痛或单纯性偏头痛）两种，另外尚有一类临床较少见的特殊类型偏头痛，也称为复杂型偏头痛，是指具有神经功能确失体征的偏头痛。 二、诊断 中医诊断标准：参照王永炎，严世芸的使用中医内科学（上海科技出版社，2009 年）。 （ 1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部头痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。 （ 2）辅助检查：应该血常规、测血压，必要时进行颅脑 CT、 MRI 检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声（ TCD）、血液流变学指标，排除器质性疾病。 西医诊断标准：参照 HIS国际头痛疾病分类（ 2004 年）第二版（ ICHD-）
3、原发性头痛（偏头痛）诊断标准。 （ 1）偏头痛不伴先兆 A、至少 5 次疾病发作符合标准 B-D。 B、每次疼痛持续 4-72 小时（未治疗或治疗无效）。 C、至少具有下列之中两个特征：单侧性；搏动性；程度为中等或重度（日常活动受限或停止）；因日常的体力活动加重，或导致无法进行日常运动（如走路或爬楼梯）。 D、发作期间至少具有下列的一项：恶心和 /或呕吐；畏光和怕声。 E、不能归因于另一 疾病。 （ 2）偏头痛伴典型先兆 A、至少 2 次疾病发作符合标准 B-D。 2 B、先兆包括以下症状至少一种，但没有运动机能减弱：完全可逆的视觉症状，包括阳性的表现（如：点状色斑或线性闪光幻觉）和 /或阴性
4、的表现（如视野缺损）；完全可逆的感觉症状，包括阳性的表现（如针刺感）和 /或阴性的表现（如麻木）；完全可逆的言语困难性语言障碍。 C、以下标准至少二项：双侧视觉症状和 /或单侧感觉症状；至少一种先兆症状逐渐发展历时 5 分钟和 /或不同的先兆症状相继出现历时 5 分钟；每种症状持续 5 分钟且 60 分钟。 D、头痛符合 无先兆偏头痛的标准 B-D，开始时伴有先兆症状发生，或在先兆发生后 60 分钟以内出现。 E、不能归因于另一疾病。 （ 3）偏头痛其他类型 症候诊断 1.肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤，耳鸣如蝉，心烦易怒，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌质红，苔薄白，脉
5、沉弦有力。 2.痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉沉弦或沉滑。 3.瘀血阻络证：头痛跳痛或如锥刺痛，痛有定处，经久不愈，面色晦暗，舌紫或有瘀斑、瘀点、苔薄白，脉弦或涩。 4.气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，自汗，气短 ，畏风，神疲乏力，面色晄白，舌质淡，苔薄白，脉沉细而弱。 5.肝肾亏虚证：头痛，颧红，潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精，性欲亢进，舌红而干，少苔或无苔，脉细弦或细数。 一、 鉴别诊断： （一） 中医鉴别诊断 1.类中风 ：类小风病多见于 45 岁以上，眩晕反复发作，头痛突然加重时，常兼半身肢体活动不灵，或舌謇语涩。 2真头痛 真头痛多呈突然剧烈头
6、痛，常表现为持续痛而阵发加重，甚至伴喷射样呕吐、肢厥、抽搐等： （二）西医鉴别诊断 1.丛集性头痛： 少见 , 一侧眶周发作性剧烈头痛 , 特点是反复密集发作。家族史罕见 , 发病较偏头痛晚 , 平均 25 岁 , 男性多见，在丛集发作 (数周至数月 )期内一次接一次成串发作，极剧烈单侧持续非搏动性头痛 , 持续数分钟到 2 小时，开始3 鼻旁烧灼感 &眼球后压迫感 , 伴同侧结膜充血、流泪、流涕和 Horner 征等 , 可伴头痛侧眼睑下垂。饮酒或应用血管扩张药可诱发。几乎每日同一时间 (常在晚上 )发作 , 从睡眠中痛醒。每年春、秋季发作一两次 , 发作间期数月或数年无头痛。功能 MRI
7、显示发作期间同侧下丘脑灰质激活。从症状和影像学检查不难鉴别。 2.痛性眼肌麻痹： 又称 Tolosa-Hunt 综合征，是海绵窦特发性 炎症伴头痛和眼肌麻痹。可发生于任何年龄 , 壮年多见。头痛发作常表现球后及眶周顽固性胀痛、刺痛和撕裂样疼痛 , 伴恶心和呕吐 , 数天后出现痛侧动眼、滑车或外展 神经麻痹 , 表现 上睑下垂 、眼球运动障碍和光反射消失等。持续数日至数周缓解 , 数月至数年后又可复 发。皮质类固醇口服有效。 四、治疗方案 （一）针灸、按摩治法 1.一般头痛可按摩太阳，推印堂，拿风池，点按合谷穴。 2.根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或点刺放血，或局部取穴、或远道取穴、或两者兼用
8、，方法有耳针、腕踝针、电针等。 主穴：风池、太阳、百会、合谷。 配穴：瘀血头痛可配合阿是穴、血海、三阴交；痰浊头痛可配合头维、丰隆、阴陵泉；肝阳头痛可配合太冲、太溪；气血两虚头痛可配合心俞、脾俞、胃俞、足三里；阴虚阳亢头痛可配肾俞、肝俞、太冲、太溪。 1.可选用阿是穴邻点透刺加缠针震颤法、热敏灸疗法、浅针疗法、火 针疗法等，用于治疗偏头痛发作期或预防性治疗。 （ 1）阿是穴邻点透刺加缠针震颤法 标出阿是穴，使用 0.30 直径，长 40 的不锈钢毫针，以 10-15 度的角度进针，缓慢边捻转边向阿是穴透刺；得气后，向右轻轻捻转针柄 180-360 度，使软组织轻轻缠绕针尖，此时，患者针感会增强
9、，然后行 250-500 次 /分的震颤法 1 分钟，轻轻回转针柄 180-360 度，留针 5 分钟；如此反复操作 5 次后出针。 注意事项：在针下空松时缓慢出针，按压针孔 1 分钟以防出血。 2）热敏灸疗法：热敏穴位以头面部、背部及小腿外侧为高发区，多出现在头部局部 压痛点、风池、率谷、至阳、肝俞、阳陵泉等区域。每次选取上述 2-3 组穴位，每次治疗以灸至感传消失为度，每天 1-2 次。 10 次为一个疗程。 （ 3）浅针疗法 4 取百会、合谷（双侧）、上星、神庭、太阳（双侧）、列缺，宜先补后泻。久病者，宜补多泻少。若偏头痛，加风池（双 侧）、丝竹空（双侧）、足三里（双侧），用平补平泻；痰
10、多，加尺泽（双侧），用平补平泻；风邪外感，加外关（双侧）、风府、大椎，用泻法；湿盛，加脾俞（双侧），用补法，小肠俞（双侧），用泻法。每日 1 次， 10 次为一个疗程，疗程间隔 1 星期。（ 4）火针疗法：取阿是穴（痛点）。局部酒精常规消毒，选用细火针，烧红烧透后，对准阿是穴，透刺疾出，不留针，出针后用消毒干棉球重按针孔片刻，每周治疗 2 次， 5 次为一疗程。点刺头部痛点注意速度宜快，避免烧燃头发。 （二）辨证选择口服中药汤剂 1.发作期治疗、预防性治疗均可辩证选择口服中药汤 剂 （ 1）肝阳上亢证 治法：平肝潜阳，熄风止痛。 推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、石决明、牛膝、益母草、山栀
11、子、黄芩、茯神、夜交藤、桑寄生。 （ 2）痰浊内阻证 治法：燥湿化痰，降逆止痛。 推荐方药：半夏白术天麻汤加减。半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣。 （ 3）瘀血阻络证 治法：活血化瘀，行气止痛。 推荐方药：桃红四物汤加味。桃仁、红花、川芎、生地、当归、白芍、羌活、独活、鸡血藤、白芷、细辛、防风、泽泻、薏苡仁。 （ 4）气血两虚证 治法：补气养血，缓急止痛。 推荐方药：八珍汤加减。川芎、熟 地、当归、白芍、白术、党参、茯苓、甘草、黄芪、鸡血藤。 （ 5）肝肾亏虚证 治法：滋养肝肾，育阴潜阳。 推荐方药：镇肝熄风汤加减。怀牛膝、玄参、龟板、白芍、茵陈、生姜芽、5 代赭石、天冬、甘草、
12、川楝子、生龙骨、生牡蛎。 2.对于病程长、症候要素较多如同时具有风、瘀、痰湿等证的偏头痛患者可选用正天丸等治疗。 3.辩证选择口服中成药 可辩证配合选用中成药。可在头痛缓解后使用中药汤剂或中成药维持治疗，如正天丸（胶囊）、川芎茶调丸（散、颗粒、片）、元和止痛片（胶囊、颗粒、滴丸）、养血清脑颗粒、镇脑宁胶囊等。 静脉滴注中药 注射液 在偏头痛发作期或住院患者可辩证选用中药注射液静脉滴注。如天麻注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液、三七总皂甙注射液、灯盏花注射液等。 4.根据病情可选择鼻塞法，选用活血，通络、止痛等中药研细末后，用布袋包少许药末塞鼻，左侧头痛塞右侧鼻孔，右侧头痛赛左侧鼻孔，发作时用，如
13、用川芎、白芷、制远志各 50g，冰片 7g，共为细末，和匀，用布袋包少许药末塞鼻。也可采用搐鼻法，将中药研末后，每次用少许药末吸入鼻内。 5.相关中医诊疗设备 光电治疗仪、疼痛治疗仪可辅助止痛。 五、疗效评价 （一）评价标准 1.发作期疗效评 价参照以下标准（参考 European Federation of Neurological Societies（ EFNS） 2006 年） （ 1）治愈：用药 24 小时内疼痛消失，其中 48 小时内头痛再次发作。 （ 2）有效：用药 24 小时内头痛症状从中度、重度，其后 48 小时内并维持疼痛减轻。 （ 3）无效：用药 72 小时内头痛无明显缓解
14、。 2.预防性治疗的疗效评价按以下标准：利用头痛日记记录治疗前后头痛 4周平均发作次数、每 4 周平均头痛天数以及头痛程度的分级，并根据积分法判定疗效。 疗效指数（ n） 疗前积分 -疗后积分 100 疗前积分 6 临床控制：临床症状、体征积分改善 95。 显效：临床症状、体征积分改善 70 95 . 有效：临床症状、体征积分改善 30 70。 无效：临床症状、体征积分改善 30 （二）评价方法 选用症状记分方法疼痛量表测定来评价 1.症状记分法 （ 1）主症 头痛发作次数： 0 分：无发作。 3 分：每月发作 2 次以下（ 2 次）。 6 分：每月发作 3-4 次。 9 分：每月发作 5 次
15、以上（ 5 次）。 注：如果头痛在上次缓解后 48 小 时内重新出现，应视为一次发作。 头痛持续时间： 0 分：无发作。 3 分：每月平均发作时间 12 小时。 6 分：每月平均发作时间持续 12 小时 2 天。 9 分：每月平均发作时间持续 2 天。 头痛程度分级： 0 分：不痛。 3 分：疼痛两边测定数字为 1-3.5。 6 分：疼痛量表测定数字为 3.5 且 6.5。 9 分：疼痛量表测定数字为 6.5-10。 伴随症状： 0 分：无。 1 分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中 1 项。 2 分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中 2 项。 3 分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中 3 项。 （
16、 2）次症：其余症状，按 项计算。无症状为 0 分，有症状为 1 分。计算以上积分之和。 2.数字疼痛量表测定法 数字疼痛分级法（ NRS）： 0-10 的数字代表不同程度的疼痛， 0 为无痛， 10 为最7 剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛的数字。（ 1-3.5 为轻度， 3.6-6.5为中度， 6.6-10 为重度）。 1、诊断要点 六、难点分析 1. 偏头痛的复发问题：偏头痛目前无法治愈，因其反复发作，经治疗缓解后，复发率却居高不下，使患者丧失治疗信心。由于原发性头痛的发病机制复杂，受到多种因素（内分泌、情绪、环境、饮食等）的影响，如何减少患者 复发，节约社会医疗成本，也是治疗偏头痛的难点之一。 2. 慢性偏头痛的治疗问题：慢性偏头痛是偏头痛中的一个特殊类型，慢性疼痛及易造成患者服用过量的镇痛药物，不仅造成药物的依赖，影响镇痛效果，还能造成患者的严重失能，对患者影响最大，但目前西医对此也觉束手无策。 3.偏头痛发作期的治疗：临床上患者头痛症状剧烈，严重影响患者生活及工作，急性疼痛的控制是偏头痛治疗的难题之一，也是研究的热点。急性发作时间为半天到一天，能否在发作时间内及时到医院接受针灸治疗是急性期偏头痛发作临床应用和进行临床研究的实际问题。 头痛程度： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无疼痛 无法忍受的疼痛
