1、 1 实训一 问诊 【实训目标】 1.掌握问诊的内容、方法和技巧，使所收集的患者主观资料内容系统、完整而且逻辑性强。 2 通过问诊能够与患者初步建立良好的医患关系。 3 整理问诊内容，能够书写 健康评估记录 的 健康 史部分。 【实训方法】 1.角色扮演：每 2名同学为一组，按健康评估顺序和内容要求，由 1名同学扮演被评估对象，另 1名扮演护士，练习健康资料采集。 2.在 带教老师带领下， 深 入 医院 ，直接 接触 服务对象采集资料。 【实训用物】 纸、笔 、必要时备“健康评估”表 【 实训地点与时数 】 临床医学实验室或医院， 2学时 【 实 训内容与步骤 】 准备 1选择合适的时间和环境
2、 在病人入院安排就绪后， 在温馨、平和 的环境中进行。 2确定会谈对象 带教老师 事 先到病房 选 好病例， 视 病人基本情况和病情确定会谈内容。 3确定会谈方法 为了达到会谈实习目的，确定会谈方式，做好相应资料准备。 实施会谈 1.进入会谈 包括自我介绍、询问入院感受及一般情况，逐步进入会谈 情景 。 2.实质性会谈 按护理病史顺序逐步进行交谈。 3.结束会谈 复述部分会谈内容，以纠正沟通过程中理解的错误或口误所出现的错误。解释病人提出的问题，有礼貌地结束会谈。 收集资料 1. 一般 情况 问诊的概念 是采集病史最重要的手段 是发生在护患间目标明确的、有序的交谈过程2 包括姓名、性别、年龄、
3、民族、婚姻、文化程度、职业、宗教信仰、医疗费用问题，通讯地址及电话、联系人及联系方式等，资料来源、可靠程度、会谈日期等。 2.主诉 (chief complaints ) 被评估者感觉不适、最主要的症状或体征及其性质和持续时间，即就诊或住院最主要的原因，包括 1个或 2 3个主要症状或体征及其性质，以及经过的时间。如 “ 畏寒、发热、右胸痛 3 天 ” 、 “ 腹痛、腹泻 2天 ” 等。 记述主诉，语句应简明扼要、高度概括；用语应规范，应用评估者的语言或医学术语记录；通过主诉可初步了解疾病所在 系统及其性质，有助于判断主要护理问题。 3.现病史（ history of present illn
4、ess） 是围绕主诉详细询问被评估者自发病以来健康问题的发生、发展及应对全过程。内容包括： (1)健康问题发生情况：指健康问题发生时的环境、具体时间及发生急缓，发作时的特征。 (2)主要症状及其特点：主要症状出现部位、性质、持续时间和程度，使之缓解或加剧的因素。应尽可能地了解引起本次健康问题的病因、诱因，有助于护理诊断的相关因素判断。 (3)伴随症状：指伴随主要症状 而 出现的其他症状， 是 护理诊断及制定护理措施 要 考 虑的因素。 (4)健康问题的发展与演变过程：包括健康问题发生后主要症状的变化或新症状的出现。 (5)诊治和护理经过：本次就诊前曾接受过哪些诊疗与护理，效果如何。已治疗过的人
5、应问清楚治疗方法，目前用药情况，包括药物名称、剂量、用法、疗效、不良反应等。同时应对病人的自我照顾能力、自我评价能力做出评估。 (6)健康问题的影响：包括对被评估者生理、心理及社会各方面带来的影响，对自身健康状况的反 应 和评价。如日常生活的影响、心理情绪变化，以及给家庭带来的负担等。 4.功能性健康 型 态 3 健康 感 知与健康 管理 ：健康行为，指被 评估者保持健康的能力以及寻求健康的行为 如 有无吸烟、饮酒习惯，有无药物依赖；是否参加有害或危险活动。生活方式，有无受伤害危险因素；有 无 健康知识缺乏，有无主动寻求健康知识的意识，以及遵守医嘱的情况。 营养与代谢：被评估者营养状况，饮食搭
6、配及摄入情况，食欲、饮水、以及吞咽情况，有无饮食限制，饮食种类 (软食、半流质、流质等 )，近期无体重改变。 排泄：大便次数、状况、小便次数、量、性状，有无排便异常。 活动与运动：日常生活自理能力 (进食、洗漱、洗澡、穿衣、如厕等 )及功能水平，活动能力、活动耐力情况，有无医疗或疾 病限制，有无躯体活动障碍。通常将 自理能力分为三个等级：完全自理、部分自理、完全不能自理。 睡眠与休息：平日睡眠状况、规律、质量，患病后的睡眠情况，有无睡眠异常 (如入睡困难、多梦、失眠、是否早醒 )，是否借助药物或其他方式辅助入睡。 认知与感知：是否有舒适的改变，知识的缺乏，以及感知觉的异常。认知能力有无障碍，有
7、无错觉、幻觉、 有无记忆、思维的改变；视听觉是否需要借助辅助用具。有无疼痛、有无牵涉痛。学习中出现的问题。 自我概念：如何看待自我，自我感觉良好还是不良；是否有焦虑、抑郁、恐惧、紧张、沮丧、悲哀、 愤怒、失望、冷漠等情绪反应；是否有 自 责感、无用感、无能为力、孤独、无助感、羞涩等心理感受。 角色与 关系：就业情况，社会角色 (包括家庭的、邻里的 )，家庭人口构成，家庭关系是否融洽，被评估者在家庭中的地位，患病后对家庭的影响；社会职能以及角色关系，人际交往有无障碍及异常。 性与生殖：性生活满意程度，有无改变或障碍；女性月经情况。 压力 与应对：是否经常有紧张感，近期有无重大生活事件发生，适应与
8、调节的能力，个人和家庭的应对能力，以及对 现 实的态度。经济负担，家庭经济状况，是否因疾病而给被评估者带来压力。 价值 与信念：人生观、价值观、是否从生活中得到自己所需。有无宗教信仰，是否 有 与信仰有关的精神困扰。 问诊流程 4 自我介绍 一般情况询问 主诉的询问 现病史的采集要点 功能性健康型态问诊 正确记录 【实训 作业 】 1.护理评估会谈的主要内容有哪些？ 2.填写护理会谈评估记录表。每人分别评估 二 位不同的服务对象，包括老、幼、病、残者，完成 二 份健康评估表。 开放性的询问，避免诱导式提问 起病情况与患病时间； 主要症状的特点； 伴随症状； 症状的发展与演变； 诊断、治疗和护理
9、经过。 健康问题的影响 健康感知与健康管理；营养与代谢；排泄；活动与运动；休息与睡眠；认知与感知；自我概念；角色与关系；性与生殖；压力与应对；价值与信念 1 实训二 一般状态及头 颈部检查 【实训目标】 1.掌握一般状态 、 皮肤粘膜 、 浅表淋巴结 、 头颈部 的基本评估内容及 方法 。 2.熟悉体格检查所需用物品及环境要求 。 3.能写出 相应 实验报告。 【实训方法】 1.集体观看相应的教学片，再由教师对重点评估内容进行示教，然后每 2个人一组进行相互评估，其间教师做巡回指导。 2.结束前教师 进行总结，将存在问题加以纠正。 3.结束后按护理病历书写的格式及内容，将本次评估结果如实记录。
10、 【实训用物】 体重计、软尺、 体温计、血压表、压舌板、手电筒 、听诊器 【实训地点与时数 】 临床医学实验室， 2学时 【实训 内容与 步骤】 一般状态检查 物品准备 测量腋温 脉搏、呼吸 血压 意识状态及瞳孔 综合判断营养状态 体重计、软尺、体温计、 血压表、 板 、 手电筒 将食指、中指、环指并拢，指腹平按于桡动脉近手腕处，感知其速率、节律、强弱、至少 30 秒，同时观测呼吸。 体温计汞柱甩 35以下，用毛巾擦干腋窝下的汗珠，将体温计水银端置于腋窝深处紧贴皮肤，嘱受检者屈臂过胸，夹紧体温计，测量 10 分钟 将血压计袖带缚于受检者右上臂，气轴中部对准肱动脉，其下缘在肘窝上 2-3 厘米，
11、向气袖内注气，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高 20-30mmHg 后，慢慢放气，两眼平视缓慢下降的汞柱，同时听诊肱动脉搏动音，听到的第一个搏动声音所示的压力值为收缩压，继续放气，声音突然 变弱或消失处为舒张压，将汞柱降至 0，再测量一次，取其较低值。 观察颜面、口唇色泽，检查皮下脂肪厚度及弹性，观察头发光泽及有无松脆脱发，观察指甲色泽、表面是否光滑或粗糙，观察锁骨上窝和肋间隙的深度，触诊四肢肌肉是否结实有力。 清晰、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷 。瞳孔大小。 2 皮肤 、 浅表淋巴结 的检查皮肤 浅 表淋巴结 头部 检查 物品准备 头发 头颅 颜面部 眼睑 睑结膜和巩膜 瞳孔 眼球运动 近
12、视力 鼻 鼻前庭 压舌板、手电筒 视诊头发颜色、疏密度，有无脱发及其特点。 视诊头颅外形，有无异常运动。触诊头颅。 视诊眼睑有无水肿、下垂、有无眼球突出或凹陷。 请受检者向上看，检查下睑结膜、球结膜和 巩膜；请受检者向下看，翻转上睑，检查上睑结膜、球结膜和巩膜。 观察瞳孔大小和形状；将光源直接照射受检者瞳孔，检查直接对光反射 检查者将示指置于受检者眼前 30-40厘米处，嘱其头部固定，眼球随检查者食指方向按左左上左下及右右上右下 6 个方向移动，注意眼球有无移动障碍。 鼻外形、鼻部皮肤及周围组织颜色。检查左右鼻呼吸是否通畅。鼻窦是否有压痛 用左手将鼻尖轻轻上推，用电筒照射左右鼻前庭，观察鼻黏膜
13、有无充血、肿胀、鼻腔有无出血或分泌物。 近视力：将近视力表放在受检者眼前 30 厘米处，分别检查左右眼视力，以能看请“ 1.0”行视标者为正常视力。 肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、红肿、压痛、移动度，有无瘢痕及瘘管等。 耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下区、颏下区、颈部 (颈前、后三角 )、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等。 色泽 、 弹性 、 温度 、 湿度 、 出血 、 蜘蛛痣 、 毛发分布 、 水肿 、 瘢痕、溃疡 。 3 耳 听力 口 口唇 口腔 颈部 检查 颈部血管 甲状腺 气管 【实 训 作业 】 1 一般状态检查的重点内容有哪些？怎样做好这些检查？ 2 互相评估 同学 的一
14、般状态、浅表淋巴结、头颈面部情况后填写下列实 训 报告。 3. 病例分析： 某病人因咳嗽、头疼等就诊。体检可触及两侧颌下淋巴结及腹 股 沟淋巴结，直径均不通过 0.5cm，表现光滑，质软而无压痛，可活动，与周围组织无粘连，你认为该病人的淋巴结是否正常？ 一般状况及头颈部检查实 训 报告 体温 脉博 /每分钟 呼吸 /每分钟 血压 mmHg 一般情况：发育 _ 营养 _ 神志 _ 表情 _ 视触双侧外耳及耳后区，用手将耳廓向后向上牵拉，观察耳廓有无畸形，结节、红肿及牵拉痛，外耳道有无溢液，乳突皮肤有无红肿及压痛。 受检者掩耳闭目，检查者以拇指与示指互相摩擦，自 1 米以外逐渐移近耳部，直到听到声
15、音为止，测量距离。用同样方法检测另一耳听力。 视诊口唇颜色，有无疱疹、口角糜烂、口角歪斜。 检查从外向内按口唇、口腔黏膜、牙齿及牙龈、舌、咽、及扁桃腺顺序进行。 受检者张口，检查者用压舌板检查其口腔黏膜、牙齿、牙龈和舌，观察有无出血点、血疱、溃疡和真菌感染，牙龈有无色素沉着、红肿、出血、溢脓、有无龋齿、义齿、残根；嘱受检者口张大发“啊”音，检查者持压舌板轻压舌前 2/3 与后 1/3 交界处，观察口底和口咽部，包括软腭、腭垂、扁桃体、咽后壁等。 受检者取立位或坐位，检查者视诊其颈静脉，如可见到颈静脉称为颈静脉怒张；请受检者平卧，头枕低枕使颈部与床面呈 35-40角，观察颈静脉，如见到颈静脉充盈
16、超过锁骨上缘至下颌角距离的下 1/3，称为颈静脉怒张。 受检者取坐位或仰卧位，检查者先用拇指以滑动触诊法检查颊部，再检查两叶。 检查者站在受检者后面，用两手示指置于左右两叶甲状腺部位，结合吞咽动作反复触摸，比较甲状腺的大小、形状、质地、表面光滑度。 检查者以示指、环指分别置于受检者两侧胸锁关节，中指置于气管上，观察中指是否在示指和环指中间。 4 面容 _ 体位 _ 步态 _ 皮肤：色泽 _ 弹性 _ 温度 _ 湿度 _ 皮疹 _ 出血 _ 水肿 _ 蜘蛛痣 _ 溃疡及疤痕 _ 毛发分布 _ 淋巴结：全身淋巴结有无 肿大 _ 有下列淋巴结肿大 _ 头部：头颅：形状 _大小 _压痛 _ 肿块 _头
17、皮 _其他 _ 头发：量 _色 _光泽 _ 其他 _ 眼：眼眉 _睫毛 _眼睑 _ 结膜 _ 角膜 _巩膜 _ 耳：耳廓 _对光反射 _调节反射 _ 鼻：外形 _鼻翼 扇 动 _分泌物 _鼻旁窦压痛 _ 口腔：气味 _流涎 _ 唇：色 _义齿 _龋齿 _其他 _ 齿龈：色 _出血 _齿槽溢脓 _ 舌：偏斜 _震颤 _舌苔 _舌乳头萎缩 _ 口腔粘膜：色 _溃疡 _出血点 _色素沉着 _斑疹 _ 咽：充血 _ 扁桃体：大小 _颜色 _渗出物 _ 颈部：强直 _对称 _动脉搏动 _静脉充盈 _ 气管：位置 _ 甲状腺：大小 _硬度 _对称 _ 签名： _日期： _ 1 实训三 胸部及 肺部检查 【
18、实训目标】 1. 能确定胸部的体表标志及测量胸廓的前后径与横径。 2 学会胸廓视 诊 ，肺的视、触诊的操作方法 。 3 熟悉 肺部叩、听诊方法及辨别各种叩诊音。 【实训方法】 1 教师讲解示 范 。 2 同学分为 2 人一组相互练习，老师巡回指导，并在实 训 结束前抽查与小结。 【实训用物】 心肺模拟听触诊仪、 硬尺、笔 、听诊器 【实训 地点与时数 】 临床医学实验室， 2学时。 【实训 内容与 步骤】 胸部检查 充分暴露胸部 胸部骨性标志 指出人工划线与分区 指出自然陷窝 肺部 视诊 触诊 ： 胸廓扩张度 语音震颤 前正中线、锁骨中线 、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛上区、肩胛间区、肩胛下区
19、。 （见图3-1） 检查者站于受检者右侧，观察受检者呼吸运动类型、呼吸频率、呼吸节律、两侧胸廓呼吸运动是否对称。 检查者双手平置于受检者前侧胸廓下部，左右拇指沿两侧肋缘指向剑突，拇指间在前正中线两侧，对称部位，两手掌和手指伸展，嘱受检者做伸呼吸，两手随之移动，观察两手拇指分开的距离和动度是否相等。检查后胸部时检查者两手平置于受检者背部，手掌腕关节处置于第 10 肋骨，拇指与后正中线平行 检查者将左右手掌或手指掌面轻放于受检者两侧胸 壁对称部位，请受检者重复发长音“一”，自上而下，从外向内，比较两侧相应部位语颤。 胸骨角、肩胛下角、第 7 颈椎棘突，并在前胸后背计数肋骨。 胸骨上窝、锁骨上窝 2
20、 叩诊 直接叩诊 间接叩诊 肺下界叩诊 肺下界移动度 听诊 语音共振 异常肺部听诊 【实训作业】 1.病例分析： 某病人，男， 28 岁，因酒醉后淋雨，继而发烧、咳嗽、吐白色痰。自诉右侧胸痛，护理体检时发现：体温 39.3 ，脉搏 110次 /分，呼吸 24次 /分，血压 130/86mmHg。视诊胸部对称，右侧呼吸运动减弱；触诊，气管居中，右下胸部语颤增强；叩诊浊音；听诊右下有支气管呼吸音及湿啰音。结合病例列出该病人护理评估要点？ 2.胸廓及肺部检查实 训 报告 胸部：胸部形状： _胸壁压痛 (有无压痛及部位 )_ 叩诊双侧前胸，用右手指腹或手掌面直接拍击被检查部位，先左后右，自上而下，直至
21、肋弓下缘，叩诊双侧后胸，用右手指腹或手掌面直接拍击肩胛间区和肩胛下区，叩诊过程中先左后右，自上而下，注意左右、上下、内外比较。 检查前胸时，检查者以左手中指与肋骨平行，紧贴于被叩部位，其他手指微微 抬起，右手指自然弯曲，以右手中指指端叩击扳指，叩击方向与叩击部位的体表垂直，用腕关节和掌指关节做弹跳式短促叩击，肘肩关节不参与运动。叩诊顺序从前胸第二肋间开始，自上而下，由外向内，逐一肋间叩击。坐位检查时左手扳指与肋骨相垂直，叩击肩胛下区时扳指与肋骨平行。 平静呼吸时，沿肩胛线从上向下逐一肋间叩击，自清音变为浊音时，即为肺下界。 嘱受检者深吸气后屏气，从正常肺下界处向下叩诊，自清音变为浊音时，划一标记，此即深吸气末肺下界；嘱受检者深呼气后屏气，自上而下重新叩诊自清音变为浊音时，再划一记号，两者之间的距 离即为肺下界移动范围。以同样方法叩诊对侧。 受检者取坐位或卧位，微张口均匀呼吸，必要时做深呼吸或咳嗽，检查者听诊由肺尖开始，自上而下，从前胸至侧胸，每一点至少听诊 2-3 个呼吸周期，注意左右对比。 嘱受检者重复发“ 1-2-3”音，以听诊器听取语音，先前胸，后侧胸，再背部。比较左右、上下、内外语音变化。 在心肺模拟听诊仪听各种异常呼吸音肺泡呼吸音减弱、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、啰 音（干性、湿性）、支气管语音（增强、减弱）、胸膜摩擦音。
