1、c 第二版， 妒妒静第三章 常见循环系统症状、体征及处理第一节 胸 痛胸痛(chest pain)是指颈部以下腹部以上的疼痛，主要由胸部疾患引起，也可见于腹部疾病放射至胸部。因个体之间痛阈的差异较大，因而胸痛的严重程度与原发疾患的严重程度并不一定完全一致。胸痛的原因较复杂，轻者可以是功能性疾病，重者见于严重的心肺疾患，甚至是危及生命的疾病的先兆症状。【病因】1胸壁疾患胸壁疾患为胸痛最常见的原因。(1)肌肉疾患：见于胸背部肌肉局部损伤及慢性剧烈咳嗽引发的胸肌、肋间肌劳损等。(2)肋骨疾患：见于肋软骨炎、肋骨骨折、肋骨挫伤等。(3)肋间神经疾患：多见于病毒及细菌毒素引起的神经炎，如流行性胸痛、带状
2、疱疹等。2肺与胸膜疾患肺与胸膜病变累及壁层胸膜及其邻近器官时，可产生疼痛。常见于胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤、支气管炎、肺炎、肺癌等。3心血管疾患心血管疾患性胸痛常因体力活动、紧张、激动等因素诱发。常见于心绞痛、心肌梗死急性期、急性心包炎、肺梗死、心脏神经官能症、主动脉夹层动脉瘤等。4纵隔及食管疾患纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿均可出现胸痛；食管炎、食管癌、食管裂孔疝等亦可诱发胸痛。5其他膈下脓肿、肝脓肿、肝癌等也可出现胸痛；胆囊炎时，疼痛可放射至胸背部。【临床特点】1胸痛的发病年龄青壮年胸痛以胸膜炎、自发性气胸、风湿性心脏病、肋骨或肋间神经病变为多见；老年人的胸痛，应注意排除心绞痛、急性心肌梗死及食管
3、癌、胃一食管反流、肝癌等疾患。2胸痛的部位不同的疾患引起的胸痛，其疼痛的部位各不相同，此点有助于诊断。如胸壁损伤或炎症性疾患，疼痛部位固定、表浅，而且多伴有局部软组织红、肿、热、痛及其他相应表现；带状疱疹常沿一侧肋间神经分布，并伴有烧灼样剧痛；非化脓性肋软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，并局部稍隆起，有压痛，无红肿表现；自发性气胸、胸膜炎、肺梗死的胸痛多位于患侧腋前线附近；心绞痛与急性心肌梗死的胸痛多位于胸骨后，且边界模糊，约手掌大小，并可向肩部、颈部以及左上肢放射；食管与纵隔疾患，胸痛多位于胸骨后，位置较深。3胸痛的性质肋间神经炎的疼痛多呈刺痛或阵发性烧灼样疼痛；带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛；心绞
4、痛多呈压榨样，并有窒息感或濒死感，疼痛持续时间一般不超过 15 分钟；急性心肌梗死则疼痛性质与心绞痛相似，但更剧烈，且多伴有明显的向颈部、肩部、左上肢放射，疼痛持续时间长；胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛；食管炎多呈烧灼样疼痛。第二篇常见症状、体征及处理4胸痛的影响因素肋骨、肋间神经及胸壁软组织疾患、胸膜炎等所致的胸痛，常因体位变动、呼吸、咳嗽而加重；劳累、激动、紧张可诱发心绞痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油短时间内可缓解；特点相似但不能被硝酸甘油所缓解的，多为急性心肌梗死；反流性食管炎的烧灼样疼痛，可在服用抗酸药后减轻或消失，并可在吞咽时加重。【伴随症状与诊断思路】胸痛的问诊重点是发病年龄、胸痛起病
5、的缓急、有无外伤史，以及胸痛的部位、性质、持续时间、加重与缓解的因素；体格检查时，应首先检查生命体征、心脏与肺脏。对于急性发作的剧烈的胸痛，应首先排除呼吸系统与循环系统的急症。1发热胸痛伴有发热，同时存在相应的胸部体征，如干性、湿性哕音和胸膜摩擦音等，多见于肺炎、支气管炎、胸膜炎等肺、胸膜炎症性疾患及肺癌。急性心肌梗死患者于胸痛出现后第 2 天体温开始升高，多在 38左右。2咳嗽、咳痰、咯血胸痛伴有咳嗽、咳痰、咯血等症状，多见于肺结核、支气管扩张症、大叶性肺炎及肺癌等。3胸闷胸痛伴有严重的胸闷感，同时疼痛向肩部、颈部、左上肢放射，应考虑为心绞痛及急性心肌梗死。4呼吸困难胸痛突然发作并伴有呼吸困
6、难，多提示为自发性气胸、肺栓塞，也可见于大叶性肺炎、急性心肌梗死等。5吞咽困难胸痛伴有吞咽困难，多见于食管疾患以及纵隔疾患，如食管炎、食管癌、纵隔肿瘤等。【处理】详细询问胸痛的特点并进行全面而有重点的体格检查，必要时借助于辅助检查以明确原发病。若怀疑为感染性疾患，应进行血常规检查；若怀疑为肺、胸膜疾患，应进行胸部 X线平片或 CT 检查；若怀疑为心血管疾患，应尽快进行心电图、血清心肌酶谱检查。这些检查对明确诊断均有重要价值。1病因治疗针对原发疾患进行治疗是治疗的关键。心绞痛患者立即给予硝酸甘油0. 30.6 mg 或硝酸异山梨酯 510 mg 舌下含服；急性心肌梗死患者确诊后，尽早应用尿激酶等
7、溶栓药物进行冠状动脉再灌注治疗；炎症性疾患应积极控制感染；外伤患者应着重于创伤局部的处理。2对症治疗(1)解热抗炎止痛药：对胸壁、肋骨、肋软骨、肋间神经的损伤性或炎症性胸痛，选用阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛） 、吲哚美辛（消炎痛）或索米痛片（去痛片）等，有一定的缓解作用。(2)镇痛药：对恶性肿瘤以及急性心肌梗死引起的严重胸痛，多需应用镇痛药，如吗啡sio mg 皮下注射，或哌替啶（度冷丁）50100 mg 肌内注射。需要时可重复使用，疗效可靠。(3)局部封闭：肋间神经痛及局部肌肉疼痛，可应用 1%普鲁卡因局部封闭；肋软骨炎可应用 1%普鲁卡因加氢化可的松局部封闭，效果较佳。(4)理疗：对损
8、伤性、炎症性疾患，可给予局部理疗辅助治疗。（潘涛）c 第二版， 一够秘静第二节 心 悸心悸( palpitation)为自觉心跳或心慌，伴心前区不适，查体可见心率加快或心率减慢及心律不齐等临床症状。心悸可发生于有心脏疾患的患者，健康人剧烈活动、过度紧张及高度兴奋时也可出现。因此，心悸与心脏疾患无必然联系。【病因】1器质性心脏病常见于高血压性心脏病、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、先天性心脏病等。当发生心脏扩大或心力衰竭时，由于心脏搏动增强或心律失常，可出现心悸。2心律失常见于各种快速性及缓慢性心律失常，如过早搏动、心动过速、心房纤颤、房室传导阻滞等。3致心排血量增加和心率加速的
9、疾患如甲状腺功能亢进症、贫血、高热、低血糖、嗜铬细胞瘤等。4心脏神经官能症 由于自主神经功能紊乱所致。5功能性因素健康人剧烈活动、过度紧张及兴奋、过量吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡等，均可致心率加快而出现心悸。6药物应用肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱及阿托品等药物后，均可致心率加快而出现心悸。【临床特点】心悸既可见于各种器质性心脏病及增加心排血量疾患的病理性因素，也可见于正常人剧烈活动、过度紧张等功能性因素。心悸发生时，患者多自觉心脏有突然“冲击感”或“下坠感” 、“停顿感” ，查体可见心率过快、心率过缓及心律失常。心悸突然发作、突然消失，多为发作性心律失常所致；心悸突然发作、且与情绪波动或体力活动
10、无关，多见于急性失血性贫血、低血糖、嗜铬细胞瘤等；心悸呈持续性和时轻时重，则多为器质性心脏病所致。【伴随症状与诊断思路】心悸是患者的主观感受，因而个体差异较大。诊断时，应首先明确导致心悸的机制，如心率过快、过缓、不齐和心排血量增加、心肌收缩力增强等，在明确机制的基础上，根据原发病史、伴随症状、相关的辅助检查作出病因诊断。1胸骨后或心前区疼痛心悸伴有胸骨后或心前区疼痛，若疼痛呈压榨性，伴有严重的胸闷感，多提示为心绞痛或急性心肌梗死，也可见于心包炎、心肌炎等；若疼痛位置表浅，位于左侧乳房附近，呈针刺样锐痛，此为心脏神经官能症的特点。2发热心悸伴有发热，可见于急性传染病及各种感染性疾患，如心包炎、感
11、染性心内膜炎、风湿热等。一般体温每升高 1，每分钟心率增加 10 次。因此，各种原因引起的高热均可出现心悸。3晕厥与抽搐心悸同时伴有晕厥及抽搐，多见于阿一斯综合征，常发生于高度或完全性房室传导阻滞、心室纤颤、阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等严重的心律失常。4贫血心悸伴有贫血，可见于各种原因所致的急性失血性贫血、缺铁性贫血、溶血性贫。120.：鼍爹带F 气第二箱常见症状、体征及处理 L 一一血、再生障碍性贫血等。急性失血性贫血时多伴有大汗、皮肤苍白、脉搏细速、血压下降，甚至发生辖克， ，漫巨龛瘦黝多奁劳累屠或活动蹿美酒娆，攫5多食、多汗、消瘦心悸伴有易饥饿、多食、多汗及体重下降，提示为甲状
12、腺功能亢进症，多同时伴有甲状腺肿大、突眼、易怒及大便次数增多等相应临床表现。【处理】1.病因治疗是解除心悸症状的根本性治疗措施。通过询问病史、诱发心悸的因素、心悸的特点与伴随症状，并进行必要的如血常规、心电图、超声心动图、内分泌功能等辅助检查，能作出病因诊断，并针对病因进行治疗，如控制心力衰竭、纠正心律失常、治疗甲状腺功能亢进症、纠正贫血等。2.加强护理保持环境安静，使患者放松紧张情绪，解除顾虑。3.吸氧根据病情需要，选择不同的氧流量给氧，尤其由器质性心脏病及心律失常所致的心悸患者，吸氧常可缓解症状。4镇静除病因治疗外，可适当应用镇静药辅助治疗，常选用地西泮（安定）2.55 mg，每天 3 次口服，或苯巴比妥 3050 mg，每天 3 次口服。（潘涛）
