干燥综合征.doc

1、干燥综合征干燥综合征干燥综合征概述干燥综合征是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺为主的慢性自身免疫性疾病，又称为自身免疫性外分泌腺体病。主要表现为干燥性角膜、结膜炎、口腔干燥症或伴发类风湿性关节炎等其它风湿性疾病，它可累及其他系统如呼吸系、消化系、泌尿系、血液系、神经系以及肌肉、关节等 造成多系统、多器官受损。本病可以单独存在，亦可出现在其他自身免疫病中，单独存在者为原发性干燥综合征（1SS ），而继发于类风湿性关节炎、系统性硬皮病、系统性红斑狼疮等其他自身免疫病者为继发性干燥综合征（2SS ）简 介干 燥 综 合 征 可 分 为 原 发 性 和 继 发 性 两 种 ， 前 者 除 有 口 眼

2、干 燥 外 ， 多 有 其他 系 统 损 害 ， 后 者 则 与 另 一 种 肯 定 的 结 缔 组 织 病 共 存 ， 最 常 见 有 类 风 湿 关 节炎 ， 其 次 为 系 统 性 红 斑 狼 疮 ， 后 者 则 与 另 一 种 肯 定 的 结 缔 组 织 病 共 存 ， 最常 见 有 类 风 湿 关 节 炎 ， 其 次 为 系 统 性 红 斑 狼 疮 、 硬 皮 病 ， 皮 肌 炎 。 国 干 燥 综 合 征内 调 查 证 实 人 群 中 患 病 为 0.29%-0.77%， 西 方 国 家 人 群 中 患 病 率 在 风 湿 性疾 病 中 占 第 二 位 ， 女 性 占 90%以 上

3、 ， 多 在 中 年 以 后 发 病 。 编 辑 本 段 病 案病 例 一 ； 米 某 ： 女 ， 42 岁 ， 干 部 ， 家 住 安 徽 省 芜 湖 市 银 湖 南 路 。 2001 年 8 月 30 日 初 诊 患 者 于 1995 年 前 出 现 周 身 关 节 疼 痛 ， 口 眼 干 燥 症 状 不 明 显 ， 在 当 地诊 所 诊 断 为 类 风 湿 ， 曾 先 后 多 次 按 类 风 湿 治 疗 ， 疼 痛 好 转 后 即 停 用 药 物 。 2001 年 2 月 , 患 者 口 眼 干 燥 症 状 加 重 ， 无 唾 无 泪 ， 进 食 干 性 食 物 时 上 腭 、舌 、 颊

4、 及 口 唇 疼 痛 ， 烧 灼 感 ， 咽 下 困 难 。 在 当 地 中 医 院 诊 断 为 “ 干 燥 综 合征 “ 给 予 中 药 治 疗 ， 效 果 不 明 显 。 于 2001 年 8 月 30 日 因 劳 累 后 感 寒而 发 热 ， 恶 寒 ， 双 侧 腮 腺 肿 大 ， 因 而 来 我 中 心 诊 治 。 当 时 症 见 ： 口 眼 干 燥 ，无 唾 无 泪 ， 进 食 干 性 食 物 时 咽 下 困 难 。 发 热 ， T38.8 , 双 侧 腮 腺 肿 大 ，僵 硬 。 口 唇 干 裂 ， 咽 喉 痛 ， 牙 齿 焦 枯 ， 脱 落 ， 周 身 乏 力 。 舌 体 胖 大

5、 ， 中 有 多而 深 的 裂 纹 ， 活 动 自 如 ， 舌 下 脉 络 突 出 ， 舌 质 绛 红 ， 无 苔 无 津 ， 脉 虚 数 。 查 ：ESR ,102.0mm/h ， 泪 流 量 ： 左 右 眼 均 为 0 。 唾 液 流 量 ： 0 。 辨 证 ： 阴 虚 火 旺 。 中 医 诊 断 ： 燥 证 。 西 医 诊 断 ： 干 燥 综 合 征 。 干 燥 综 合 征药 用 ： 1） 每 次 1 包 ， 每 天 2 次 。 验 方 ： 滋 阴 方 加 减 ， 水 煎 服 ， 每 日 1 剂 ， 一 个 月 后 热 象 明 显 好 转 ，肿 大 的 腮 腺 已 完 全 消 失 ， 无

6、 硬 结 。 用 药 一 个 疗 程 后 ， 患 者 自 述 口 干 燥 症 状明 显 好 转 ， 并 能 用 水 协 助 食 用 油 酥 饼 而 无 口 腔 疼 痛 ， 眼 亦 有 所 好 转 。 舌 中 裂纹 减 少 ， 变 浅 。 舌 质 淡 红 ， 舌 体 胖 大 ， 少 津 ， 苔 薄 而 少 。 遂 停 上 方 改 为 薄芝 片 一 次 四 片 、 一 日 三 次 治 疗 ， 二 个 疗 程 后 于 2001 年 4 月 10 日 病 人来 院 复 查 ， 述 病 情 痊 愈 ， 各 项 检 查 示 ， 化 验 指 标 正 常 ， 嘱 其 停 药 随 诊 ， 随 访至 今 未 见

7、复 发 。 病 例 二 ； 李 某 某 ， 女 ， 32 岁 ， 教 师 ， 山 东 省 青 岛 市 平 度 市 高 赵 戈庄 村 人 。 1999 年 6 月 5 日 初 诊 。 患 者 于 1997 年 前 因 感 受 风 寒 而 至 关 节 疼 痛 ， 晨 起 僵 硬 。 于 当 地 医 院 诊为 “ 风 湿 性 关 节 炎 “ ， 给 予 对 症 治 疗 ， 病 情 稍 有 好 转 。 98 年 病 情 复 发 ，经 多 次 治 疗 病 情 仍 时 好 时 坏 ， 效 果 不 甚 明 显 。 于 1999 年 3 月 眼 干 开 始 明显 ， 于 上 海 某 医 院 唇 腺 活 检 ：

8、 唇 腺 组 织 4mm 2 ， 灶 性 炎 症 10 处 ，诊 断 为 “ 干 燥 综 合 征 “ 给 予 中 西 医 结 合 治 疗 ， 症 状 好 转 。 1999 年 6 月 患 者 因 受 凉 后 病 情 加 重 ， 以 四 肢 关 节 僵 硬 ， 肿 胀 疼 痛 为 主 ， 并 出 现 严 重口 咽 干 ， 唾 液 分 泌 减 少 ， 不 能 进 食 干 性 食 物 而 来 我 院 治 疗 。 当 时 症 见 ： 口 眼干 燥 ， 无 唾 无 泪 ， 周 身 关 节 肌 肉 疼 痛 ， 膝 关 节 及 踝 关 节 肿 胀 疼 痛 ， 活 动 障 碍 ，舌 质 红 ， 少 苔 ， 脉

9、 细 数 。 查 ： 抗 SSA+ ， RF+ ， 抗 U1RNP+ ， ESR 108.6 ， 尿 常 规 ： LEU1+ ， 血 常 规 ： RBC 3.15 1012/l HBG 88g/l 。 泪 流 量 ： 左 右 眼 均 为 0 ， 唾 液 流 量 ： 0 。 辨 证 ： 肝 肾 阴 虚 、 经 脉 痹 阻 中 医 诊 断 ： 燥 证 。 西 医 诊 断 ： 干 燥 综 合 征 药 用 ： 1） 每 次 1 包 ， 每 天 2 次 。 2 ） 薄 芝 片 一 次 4 片 一 日 3 次 验 方 ： 滋 阴 方 加 减 ， 水 煎 服 ， 每 日 1 剂 ， 治 疗 三 个 月 后

10、， 关 节 疼 痛及 口 眼 干 燥 明 显 好 转 ， 查 ESR19mm/h ， 尿 常 规 正 常 ， 血 常 规 HGB 102g/l ， RBC 3.44 1012/l ， 泪 流 量 左 右 眼 各 1mm ， 继 续 上 方 治 疗 。200 年 2 月 12 日 患 者 来 电 述 ， 口 眼 干 燥 症 状 已 完 全 消 失 ， 未 出 现 关 节 疼痛 。 随 访 至 今 未 见 不 适 表 现 。 病 例 三 ； 袁 某 某 ， 女 ， 47 岁 ， 家 住 北 京 市 海 淀 区 罗 庄 西 里 。 1998 年 5 月 5 日 初 诊 。 患 者 自 述 口 眼 干

11、 燥 5 年 余 ， 近 1 年 来 病 情 加 重 。 就 诊 时 见 ： 口 眼 干燥 、 形 体 消 瘦 、 神 疲 乏 力 、 头 晕 耳 鸣 、 心 烦 潮 热 、 皮 肤 干 燥 搔 痒 、 食 少 便 秘 、月 经 量 少 、 两 侧 腮 腺 肿 大 、 舌 光 红 无 苔 、 无 津 、 脉 沉 细 。 实 验 室 检 查 ： 抗 ANA+ ， 抗 SSA+ ， 抗 SSB+ ， RF+ ， ESR 49mm/h ， IgG31.7g/l ， IgM2.2g/l ， IgA 5.4 g/l ， 泪 流 量 ： 左 6mm ， 右 2mm 。 角 膜 荧 光 染色 ： + ， 含

12、 糖 试 验 30min ， 唇 腺 活 检 ： 有 大 量 淋 巴 细 胞 浸 润 ， 部 分 腺 体萎 缩 ， 腮 腺 造 影 示 ： 双 侧 腮 腺 导 管 腊 肠 样 变 ， 粗 细 有 均 。 辨 证 ： 肝 肾 阴 虚 。 中 医 诊 断 ： 燥 证 。 西 医 诊 断 ： 干 燥 综 合 征 。 药 用 ： 1） 每 次 1 包 ， 每 天 2 次 。 验 方 ： 滋 阴 方 加 减 ， 水 煎 服 ， 每 日 1 剂 ， 治 疗 3 个 月 后 ， 口 眼 干燥 明 显 改 善 ， 一 般 症 状 消 失 ， 泪 流 量 测 定 ： 左 眼 8mm ， 右 眼 6mm ， 角

13、膜荧 光 染 色 阳 性 ， 实 验 室 检 查 干 燥 综 合 征： 抗 SSA+ ， 抗 SSB- ， RF+ ， ESR 7mm/h ， IgG17.7g/l IgA 3.2g/l IgM1.7g/l ， 含 糖 试 验 6） 。 亚 临 床 型 可 通 过 氯 化 胺 负 荷 试 验 测 到 。 肾 小 管 酸 中 毒 的 并 发 症 者 ：（ 1） 周 期 性 低 血 钾 性 麻 痹 ； （ 2） 肾 性 软 骨 病 ； （ 3） 肾 性 尿 并 崩 症 、 近 端肾 小 管 受 累 表 现 有 氨 基 酸 尿 、 磷 酸 尿 、 糖 尿 、 2微 球 蛋 白 尿 。 肾 小 球 受

14、累 者 少 见 ， 但 预 后 很 差 。 6、 肺 17%患 者 有 干 咳 ， 但 不 发 生 反 复 肺 部 感 染 。 50%患 者 的 支 气 管 肺泡 冲 洗 液 中 有 过 多 的 炎 症 细 胞 ， 表 明 有 肺 泡 炎 症 存 在 ， 仅 有 少 数 病 人 发 生 弥漫 性 间 质 肺 纤 维 化 。 肺 功 能 检 查 常 显 示 功 能 下 降 ， 但 多 无 临 床 症 状 。 7、 消 化 系 统 （ 1） 萎 缩 性 胃 炎 ， 胃 酸 分 泌 功 能 低 下 ， 胃 酸 缺 乏 ；（ 2） 小 肠 吸 收 不 良 ； （ 3） 胰 腺 外 分 泌 功 能 低

15、下 ； （ 4） 肝 肿 大 ， 血 清 转 氨酶 升 高 ， 有 黄 疸 者 肝 病 理 活 检 常 呈 慢 性 活 动 性 肝 炎 的 改 变 ， 此 类 患 者 对 肾上 腺 皮 质 激 素 的 反 应 较 好 。 8、 神 经 系 统 因 不 同 部 位 的 血 管 炎 而 构 成 中 枢 神 经 系 统 不 同 水 平 的 损害 ， 症 状 包 括 癫 痫 、 偏 瘫 、 偏 盲 、 脊 髓 炎 、 脑 神 经 炎 及 周 围 神 经 炎 。 后 者累 及 感 觉 纤 维 为 主 。 9、 血 象 1/41/5 出 现 白 细 胞 及 血 小 板 减 少 ， 仅 少 数 有 出 血

16、现 口 腔 护 理象 。 10、 淋 巴 组 织 增 生 5%10%患 者 有 淋 巴 结 肿 大 。 至 少 50%患 者 在 病 程中 内 脏 出 现 大 量 淋 巴 细 胞 浸 润 。 较 突 出 的 是 ， 本 病 患 者 的 淋 巴 瘤 发 病 率 比 正常 人 群 高 44 倍 ， 在 我 国 的 150 例 SS 的 随 诊 过 程 中 有 2 例 出 现 淋 巴 瘤 。 SS在 出 现 淋 巴 瘤 前 可 有 巨 球 蛋 白 血 症 或 单 克 隆 高 球 蛋 白 血 症 。 待 发 生 淋 巴 瘤 后 ，血 免 疫 蛋 白 水 平 可 降 低 ， 自 身 抗 体 消 失 。

17、编 辑 本 段 疾 病 病 因遗 传 和 性 别HLA 与 SS 有 相 关 性 ， 如 在 欧 美 人 中 SS 患 者 DR3、 DR2 的 频 率 高 于 正 常人 ， SS 伴 抗 SSA 和 抗 SSB 抗 体 者 的 DQA1/DQB1 的 频 率 增 高 。 女 性 发 病 率 高 ，提 示 该 病 与 性 激 素 有 关 。 病 毒（ 1） EB 病 毒 原 发 性 EB 病 毒 感 染 常 侵 犯 腮 腺 ， 但 当 时 并 不 发 生 SS，然 而 从 50%SS 患 者 的 腮 腺 液 中 可 培 养 出 EB 病 毒 （ 正 常 人 为 20%） 。 病 人 腮腺 内

18、EB 病 毒 DNA 增 加 ， 说 明 病 毒 被 活 化 ， 但 此 现 象 也 见 于 其 他 免 疫 紊 乱 疾病 ， 并 非 SS 病 所 特 有 。 因 此 ， EB 病 毒 不 是 SSD 直 接 病 因 患 者 饮 食， 它 是 作 为 一 多 克 隆 B 细 胞 活 化 剂 ， 可 能 延 续 或 加 重 SS 病 人 的 免 疫 紊 乱 。 （ 2） HIV1 病 毒 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 HIV1 感 染 可 产 生 口 干 、 眼 干 、但 与 SS 不 同 点 在 于 腮 腺 高 度 肿 大 ， 是 CD8+而 非 CD4+淋 巴 细 胞 侵 犯 组 织 ，

19、自 身 抗 体 （ RF， 抗 SSA 抗 体 ， 抗 SSB 抗 体 ， 抗 核 抗 体 ） 频 率 不 增 高 ，与 HLADR5、 DR6 相 关 而 不 是 同 DR3、 DR2 相 关 。 但 SS 患 者 血 清 与 HIV 蛋白 P24 反 应 性 增 高 。 （ 3） HTLV1（ 人 T 淋 巴 细 胞 病 毒 ） 感 染 可 导 致 口 干 ， 眼 干 及 成 人 T淋 巴 细 胞 白 血 病 。 免 疫 异 常患 者 唾 液 腺 小 叶 出 现 大 量 淋 巴 细 胞 浸 润 ， 主 要 是 DR 抗 原 阳 性 的 CD4+T细 胞 ， B 细 胞 占 5%10%。 腺

20、 体 内 T 细 胞 产 生 白 介 素 2、 白 介 素 10、 干扰 素 ， B 细 胞 产 生 类 风 湿 因 子 和 免 疫 球 蛋 白 ， 腺 体 上 皮 细 胞 有 强 HLA 抗原 体 表 现 （ 而 正 常 情 况 下 无 此 现 象 ） ， 并 分 泌 白 介 素 1、 白 介 素 6。 这 些 现象 表 明 腺 体 内 存 在 活 跃 的 免 疫 反 映 ， 并 参 与 组 织 损 伤 机 制 。 编 辑 本 段 病 因 分 类自 身 免 疫 ： 干 燥 综 合 征 病 人 体 内 检 测 出 多 种 自 身 抗 体 如 抗 核 抗 体 、 类 风湿 因 子 、 抗 RNP

21、 抗 体 、 抗 SSA 抗 体 、 抗 SSB 抗 体 等 以 及 高 球 蛋 白 血 症 ， 反映 了 B 淋 巴 细 胞 本 身 的 功 能 高 度 亢 进 和 T 淋 巴 细 胞 抑 制 功 能 低 下 。 另 外 ，本 病 T 淋 巴 细 胞 亚 群 的 变 化 即 抑 制 性 T 细 胞 减 少 ， 反 映 了 细 胞 免 疫 的 异 常 ；遗 传 基 础 ： 在 对 免 疫 遗 传 的 研 究 测 定 中 ， 医 学 家 发 现 人 类 白 细 胞 抗 原 中 ，HLA DR3、 B8 与 干 燥 综 合 征 密 切 相 关 ， 且 这 种 相 关 又 因 种 族 的 不 同 而

22、 不 同 ，如 西 欧 人 与 HLA B8、 DR3、 DW52 相 关 ， 日 本 人 与 HLA DR53 相 关 ， 这 说 明干 燥 综 合 征 有 遗 传 倾 向 ； 病 毒 感 染 ： 目 前 至 少 有 三 种 病 毒 如 EB 病 毒 、 巨 细胞 病 毒 、 HIV 病 毒 被 认 为 与 干 燥 综 合 征 有 关 ， EB 病 毒 能 刺 激 B 细 胞 增 生 及产 生 免 疫 球 蛋 白 。 有 医 学 家 在 原 发 性 干 燥 综 合 征 患 者 中 的 涎 腺 、 泪 腺 、 肾 脏标 本 中 检 测 出 EB 病 毒 及 其 DNA 基 因 。 编 辑 本

23、段 病 理 生 理病 因 和 发 病 机 制 尚 不 明 确 。 1、 遗 传 和 性 别 HLA 与 SS 有 相 关 性 ， 如 在 欧 美 人 中 SS 患 者 DR3、 DR2的 频 率 高 于 正 常 人 ， SS 伴 抗 SSA 和 抗 SSB 抗 体 者 的 DQA1/DQB1 的 频 率 增 高 。女 性 发 病 率 高 ， 提 示 该 病 与 性 激 素 有 关 。 2、 病 毒 （ 1） EB 病 毒 原 发 性 EB 病 毒 感 染 常 侵 犯 腮 腺 ， 但 当 时 并 不 发 生 SS，然 而 从 50%SS 患 者 的 腮 腺 液 中 可 培 养 出 EB 病 毒

24、（ 正 常 人 为 20%） 。 病 人 腮腺 内 EB 病 毒 DNA 增 加 ， 说 明 病 毒 被 活 化 ， 但 此 现 象 也 见 于 其 他 免 疫 紊 乱 疾病 ， 并 非 SS 病 所 特 有 。 因 此 ， EB 病 毒 不 是 SSD 直 接 病 因 ， 它 是 作 为 一 多 克隆 B 细 胞 活 化 剂 ， 可 能 延 续 或 加 重 SS 病 人 的 免 疫 紊 乱 。 （ 2） HIV1 病 毒 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 HIV1 感 染 可 产 生 口 干 、 眼 干 、但 与 SS 不 同 点 在 于 腮 腺 高 度 肿 大 ， 是 CD8+而 非 CD4

25、+淋 巴 细 胞 侵 犯 组 织 ，自 身 抗 体 （ RF， 抗 SSA 抗 体 ， 抗 SSB 抗 体 ， 抗 核 抗 体 ） 频 率 不 增 高 ，与 HLADR5、 DR6 相 关 而 不 是 同 DR3、 DR2 相 关 。 但 SS 患 者 血 清 与 HIV 蛋白 P24 反 应 性 增 高 。 （ 3） HTLV1（ 人 T 淋 巴 细 胞 病 毒 ） 感 染 可 导 致 口 干 ， 眼 干 及 成 人 T淋 巴 细 胞 白 血 病 。 3、 免 疫 异 常 患 者 唾 液 腺 小 叶 出 现 大 量 淋 巴 细 胞 浸 润 ， 主 要 是 DR 抗 原阳 性 的 CD4+T

26、细 胞 ， B 细 胞 占 5%10%。 腺 体 内 T 细 胞 产 生 白 介 素 2、 白 介素 10、 干 扰 素 ， B 细 胞 产 生 类 风 湿 因 子 和 免 疫 球 蛋 白 ， 腺 体 上 皮 细 胞 有强 HLA 抗 原 体 表 现 （ 而 正 常 情 况 下 无 此 现 象 ） ， 并 分 泌 白 介 素 1、 白 介素 6。 这 些 现 象 表 明 腺 体 内 存 在 活 跃 的 免 疫 反 映 ， 并 参 与 组 织 损 伤 机 制 。 编 辑 本 段 诊 断 检 查1 检 验 血 、 尿 、 便 常 规 ， 肾 小 管 酸 化 功 能 试 验 ， 血 沉 、 类 风

27、湿 因 子 、 抗 核 抗 体 、免 疫 球 蛋 白 、 冷 球 蛋 白 及 肝 肾 功 能 测 定 ， 特 别 需 查 抗 SS-A(Ro)和 SS-B(La)抗体 ， 该 抗 体 阳 性 对 诊 断 有 重 要 价 值 。 2 胸 部 、 受 累 关 节 X 线 片 ， 脑 CT 及 磁 共 振 检 查 必 要 时 作 肾 脏 及 腹 部 B 超 检 查 及 上 消 化 道 内 镜 检 查 。 3 其 他 检 查 唾 液 流 率 测 定 、 腮 腺 造 影 、 泪 腺 滤 纸 试 验 及 角 膜 染 色 。 必 要 时 行 口 腔 粘膜 、 淋 巴 结 、 肝 肾 活 组 织 检 查 。 4 诊 断 标 准