1、影像诊断学 大叶性肺炎临床与病理：多见于青壮年，起病急，以突然高热，恶寒，胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰为临床特征。炎症渗出主要在肺泡，分为充血期，红色和灰色肝样变期，消散期。影像学表现：基本表现为渗出和实变一.充血期：因肺泡尚含气体而无明显征象。二.实变期：表现为大片状均匀的致密阴影；病变叶间裂的一侧常可见平直的界限，而其他部分的边缘模糊不清；支气管征象。三.消散期：炎症逐渐被吸收，实变影密度降低，病变呈散在，大小不一，分布不规则的斑片状影，进一步吸收形成条索状影，之后逐渐恢复正常。鉴别诊断：一.上叶大叶性肺炎与干酪性肺炎鉴别。二.中叶大叶性肺炎与中叶肺不张鉴别三.下叶大叶性肺炎与胸膜炎鉴别小叶性肺
2、炎临床与病理：多有高热，咳嗽，咳泡沫样黏痰，伴有呼吸困难，发绀和胸痛。病变以小叶支气管为中心，病变范围为小叶性，呈散在性两侧分布，也可融合成片状，可出现小叶性肺气肿和小叶性肺不张。影像学表现：病变多见于两肺中下野的内中带，病灶沿支气管分布，呈多发散在的小斑点状或斑片密度增高影，边缘模糊不清，常合并阻塞性小叶性肺气肿或小叶性肺不张。CT 上病灶呈弥漫散在斑片影，典型者呈腺泡样形态，边缘模糊。 间质性肺炎临床与病理：炎症主要累及支气管和血管周围，肺泡间隔，肺泡壁，小叶间隔等肺间质。影像学表现：肺纹理增粗，以两侧肺下野及肺门处多见，呈网状及小结节状影。肺炎性假瘤临床与病理：本质为增生性炎症，由多种细
3、胞组成并纤维化，增生的组织形成一个肿瘤样的团块。影像学表现：其表现缺乏特征性，炎性假瘤多位于肺的表浅部位，直径多在 5cm 以下，轮廓光滑，周围血管纹理受压移位。鉴别诊断：需与结核球，周围型肺癌及球形肺炎鉴别。肺脓肿临床和病理：由多种化脓性细菌所引起的破坏性疾病。早期肺实质呈化脓性肺炎，继之发生液化坏死形成脓肿。按病程分为急性肺脓肿和慢性肺脓肿。影像学表现：急性化脓性炎症阶段，可见较大片状的致密影，密度较均匀，边缘模糊。坏死物排除后形成空洞，空洞内壁光滑或凹凸不平，空洞可见液气平面。可伴有邻近胸膜增厚或少量胸腔积液，也可因脓肿破入胸腔而引起局限性脓胸或脓气胸。慢性肺脓肿时空洞边缘逐渐清晰。鉴别
4、诊断：肺脓肿在形成空洞之前需与大叶性肺炎进行鉴别。大叶性肺炎按肺叶分布，肺脓肿则可跨叶分布。慢性肺脓肿应注意与肺结核空洞，肺癌空洞相鉴别。慢性肺脓肿形态不规则，洞壁较厚；结核空洞内多无液气面，周围常有卫星病灶，同侧或对侧伴有结核灶；肺癌空洞壁厚薄不均，内壁呈结节状凹凸不平，外缘可呈分叶状，常可见毛刺。多发性肺脓肿需与转移瘤鉴别。肺结核临床与病理：由结核分枝杆菌在肺内引起的一种慢性传染性疾病。患者可有咳嗽，咯血及胸痛；有的也表现为低热，盗汗，乏力，食欲减退和明显消瘦。痰检找到结核菌或痰培养阳性及纤维支气管镜检查发现结核性病变是诊断肺结核的可靠依据。肺内基本病变的性质可分为：1.渗出性病变；2.增
5、殖性病变：渗出病灶早期不吸收产生结核结节，并形成结核性肉芽组织；3.变质性病变：渗出性病灶如迅速发展或相互融合可形成干酪性病灶并进而液化形成空洞，之后大多需经钙化才能愈合。原发性肺结核：机体初次感染结核菌所引起的肺结核。典型的肺内表现为原发综合征（肺部原发病灶，淋巴管炎和淋巴结炎） ，当原发病灶完全吸收时，纵膈和肺内淋巴结肿大则成为原发性肺结核的重要表现，称为胸内淋巴结结核，分为炎症型和结节型。影像学表现：1.原发综合征：原发病灶表现为直径约为 1-2cm 的云絮状或类圆形密度增高影，也可表现为肺段或肺叶范围的片状或大片状密度增高影，多见于上叶的下部或下叶的上部靠近胸膜处。典型的原发综合征显示
6、原发病灶，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结连接在一起，形成哑铃状。2.胸内淋巴结结核：炎症型表现为从肺门向外扩展的高密度影，略呈结节状，边缘模糊；结节型表现为肺门区突出的圆形或卵圆型边缘清楚的高密度影，以右侧肺门多见（多为一侧） 。急性粟粒型肺结核：由大量结核分枝杆菌一次或短时间内数次侵入血液循环所引起。影像学表现：表现为广泛均匀分布于两肺的粟粒大小的结节状密度增高影，其直径约 1-2cm。其特点为病灶分布均匀，大小均匀和密度均匀，即所谓的三均匀，病灶数量多而分布密集时，两肺野可呈磨玻璃样改变。亚急性或慢性血行播散型肺结核：由较少量的结核分枝杆菌在较长时间内多次侵入血液循环所致。影像学表现：病灶大小
7、不一，密度不一，分布不一，即所谓的三不均匀。继发型肺结核：是肺结核最常见的类型，肺门淋巴结一般不大，病变趋向局限于肺的局部，多在肺尖，锁骨下区急下叶背段。影像学表现：1.渗出浸润为主型：病灶大多呈片状或云絮状，边缘模糊，好发于上叶尖后段和下叶背段，尖后段最多见，病灶内密度减低区为病灶溶解，空洞形成的表现。2.干酪为主型：以干酪病变为主，包括结核球和干酪性肺炎。结核球：为一种干酪性病变被纤维组织所包围而成的球形病灶，也可因空洞的引流支气管阻塞，其内为干酪物质所填充而成，呈圆形或椭圆形。好发于上叶尖后段与下叶背段。多数为单发，其大小多为 2-3cm，结核球轮廓较光滑，少数呈分叶状，密度较高且均匀，
8、但其内的干酪样物质可液化并经支气管排出后形成空洞，结核球邻近的肺野可见散在的增殖性或纤维性病灶，称为卫星病灶。干酪性肺炎：为大量结核分枝杆菌经支气管侵入肺组织而迅速引起的干酪样坏死性肺炎，表现为肺段或肺叶实变，轮廓较模糊，与大叶性肺炎相似，上叶多见。肺叶体积常因肺组织广泛破坏而缩小。3.空洞为主型：以纤维厚壁空洞，广泛的纤维性变及支气管播散病灶组成病变的主体。锁骨上下区见不规则的慢性纤维空洞，周围伴有较广泛的条索状纤维性改变和散在的新老不一的病灶。在同侧和对侧多可见斑点状的支气管播散病灶。由于广泛的纤维收缩，常使同侧肺门上提，肺纹理垂直向下呈垂柳状，合并支气管扩张。未被病变累及的肺野呈代偿性肺
9、气肿表现。两上病灶邻近多可见胸膜增厚。肺的广泛纤维化及胸膜增厚引起同侧胸廓塌陷，邻近肋间隙变窄，纵膈被牵拉向患侧移位，肋膈角变钝，同时可伴有横膈圆顶幕状粘连。结核性胸膜炎临床和病理：由邻近胸膜的肺内结核灶直接蔓延所致，分为干性和渗出性，干性指不产生明显渗液的胸膜炎。影像学表现：干性影像上阳性征象少；渗出性的主要 X 线表现为：1.游离性胸腔积液 少量积液可见肋膈角变钝；中等量积液可见液体的上缘呈凹面向上的弧线，内侧低，向外侧逐渐升高变陡；大量积液时整个一侧胸腔呈致密影，患侧肋间隙增宽，纵膈向健侧移位。2.肺底积液 3.叶间积液 表现为叶间裂走行区密度均匀的梭形致密影 4.包裹性积液表现为均一的
10、扁丘状或半圆形的密度增高影，其基底紧贴胸壁内缘。肺曲菌病临床与病理：为肺部最常见的真菌病，主要致病菌为烟曲菌。在慢性病人免疫力低下时致病。分为局限型和侵袭型。局限型继发于支气管囊肿和结核空洞等肺内空腔；侵袭型引起肺内炎症、化脓、肉芽肿，范围广泛。影像学表现：1.以曲菌球最具特征，表现为位于肺部空洞或空腔内的圆形或类圆形致密影，其大小多为 3-4cm，密度较均匀，边缘较光整。曲菌球可有斑点钙化或边缘钙化。曲菌球与空洞（腔）壁之间有时可见新月形空隙，称为空气半月征。曲菌球易继发于肺结核的空洞内，以两上肺尖后段多见，洞壁较薄。2.支气管黏液嵌塞：多见于两肺上叶，表现为柱状致密影，沿肺段或亚肺段支气管
11、分布，管内黏液物质阻塞致远侧肺组织实变和不张。3.侵袭型：一侧或双侧、单或多发斑片影；肺叶或肺段的肺实变；病灶坏死可形成脓肿；少数空洞形成。CT 上有典型的晕轮征，即在结节或肿块状病灶周围可见环绕的磨玻璃样密度区域，其密度介于结节与正常肺组织之间，形似晕轮，为周围出血所致。肺结节病临床与病理：结节病是一种多器官多系统受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺和及双侧肺门淋巴结（肿大淋巴结一般在 6-12 个月内可自行消退） ，其次是皮肤和眼的病变。病理上主要是弥漫分布的非干酪性肉芽肿，主要分布于间质（支气管血管鞘、肺泡膈、胸膜下） ，肉芽肿很小，单个直径均在 0.4mm 以下。影像学表现：1.纵膈、肺门淋巴
12、结肿大为结节病最常见的表现，双侧肺门淋巴结肿大呈典型土豆样改变（呈两侧对称性改变） 。在淋巴结病变之后多出现两肺弥漫性网状结节影的肺部病变，结节大小不一，多为 1-3mm 大小，轮廓尚清楚。2.其次为圆形病变，结节大小为 1-1.5cm，可单发或多发，单发类似肺良性病变或周围性肺癌，多发的酷似肺转移癌。3.还可表现为节段性或小叶性浸润，类似肺炎病变。4.少数表现为单纯粟粒状，颇似急性粟粒性肺结核。5.纤维病变，胸腔可有少量积液或胸膜增厚。韦格肉芽肿影像学表现：两肺多发结节状或球形影，主要分布于中下肺野，其内形成空洞，病灶可增大或相互融合。肺癌临床与病理：肺癌早期多无症状，发展到一定程度会出现咯
13、血，刺激性咳嗽和胸痛等主要临床症状。间断性痰中带有少量鲜血是肺癌的重要临床表现。根据肺癌的发生部位，分为中央型、周围型和弥漫型。1.中央型肺癌是指发生于肺段或肺段以上支气管的肺癌，主要为鳞癌，肿瘤的生长使支气管狭窄或阻塞，可引起阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎及阻塞性肺不张，即所谓的三阻征象。2.周围型肺癌是指发生于肺段以下支气管的肺癌，主要为腺癌。基本大体病理形态为肺内结节或肿块。早期周围型肺癌表现为直径小于 3cm 的无转移结节。肿瘤内的坏死物经支气管排出后形成较大空洞称为空洞型肺癌。肺上沟瘤是特指发生在肺尖部的周围型肺癌，又称肺尖癌。3.弥漫型肺癌是指肿瘤在肺内弥漫性分布，一般为细支气管肺泡癌。
14、分为多发结节型和肺炎型。中央型肺癌：影像学表现：直接征象为肿瘤进展增大后显示病侧肺门不规则高密度肿块影，边缘较清楚。阻塞性肺气肿可为最早的间接征象；阻塞性肺炎为局限性斑片状影或肺段、肺叶实变影；肺不张为支气管完全阻塞时的表现，可发生于一个肺段、肺叶或一侧肺，其体积缩小、密度增高，周围结构向病侧移位。右上肺不张与肺门肿块的下缘相连，呈反 S征；阻塞性支气管扩张表现为带状或条状致密影，相邻支气管扩张呈手套状表现，称为手套征。转移征象。CT 上中央型肺癌表现为支气管改变增厚、狭窄、阻塞、中断及腔内结节。阻塞性肺气肿，阻塞性肺炎，阻塞性肺不张（黏液支气管征）和阻塞性支气管扩张（手套征） 。周围型肺癌：
15、影像学表现：早期表现为肺内直径小于 2cm 结节影，分叶或毛刺样，边缘模糊，磨玻璃密度影。进展期表现：1.瘤体征象为直径大于 3cm 的肺内肿块，2.肿块内部结构：肿块内密度多均匀；空洞（多厚壁、偏心性，内壁不规则、凹凸不平，无液平面） ；肿块内钙化（少见，病灶内原有疤瘢钙化、坏死后 营养不良性钙化、肿瘤异位内分泌致钙盐沉着）3.肿块的边缘 分叶征或毛刺 4.肿块周围改变 阻塞性肺炎，阻塞性肺不张，胸膜凹陷征（肿瘤与胸壁间线条影及幕状影） ，邻近胸膜呈盘状或结节状 5.转移表现弥漫型肺癌：影像学表现：两肺多发弥漫结节或斑片状影或多发肺叶肺段的实变影，结节呈粟粒大小至1cm 不等，以两肺中下部较
16、多。转移瘤临床及病理：1.任何恶性肿瘤都可以转移到肺（女性生殖器和消化系多见）2.转移途径 血行（最常见） 、淋巴、直接侵犯、气道影像学表现：1 血型转移：两肺多发大小不等的结节及肿块影，以两肺中下野常见。可有钙化。2.淋巴道转移：网状或多发细小结节影。3.直接侵犯：胸壁、胸膜附近肺内肿块。错构瘤临床与病理：肺良性肿瘤中最常见的一种，根据发病部位分为中央型（肺段和肺段以上支气管）和周围型（肺段以下支气管） 。影像学表现：中央型错构瘤为肺门或纵膈内圆形或类圆形结节状影，阻塞性肺炎和肺不张。周围型错构瘤为肺内圆形或类圆形结节状影，多为于肺外周胸膜下，边缘光滑，无毛刺，部分病变有钙化，典型的钙化为爆
17、米花样。心源性肺水肿影像学表现：1.间质性肺水肿 在肺淤血的基础上发生 1）两上肺静脉分支增粗 2）间隔线影：以 KerleyB 线常见，为不超过 2cm 的短线影，通常位于两下肺野外带，与胸膜相连并与其垂直，是小叶间隔因水肿而增厚的表现 3）肺门和肺纹理模糊 4）支气管袖口征：肺水肿时支气管壁和周围结缔组织内有液体积存，使支气管环形壁影的厚度增加，称为袖口征。5）胸膜下水肿 6）肺野透亮度降低 2.肺泡性肺水肿 在肺淤血和间质性肺水肿的基础上发生 1）弥漫性片状影 2）蝶翼征是中心分布的典型表现，为对称性双侧肺门周围的大片状影 3）阴影的动态变化 4）胸腔积液 5）心影增大矽肺影像学表现：1
18、.早期肺纹理增粗、肺外带网状肺纹理、网间细小颗粒呈磨玻璃样 2.矽结节：典型表现为两肺中下野内中带 3mm 左右孤立结节，矽结节增大增多融合成双上肺野对称翼状分布大结节。3.肺门影增大，密度增高，淋巴结增大钙化 4.肺气肿 5.早期肋膈角变钝或消失，后期胸膜增厚、粘连 6.合并肺结核纵膈肿瘤1.胸内甲状腺肿：胸骨后甲状腺肿最多见，常为颈部甲状腺肿向胸骨后的延伸，与颈部甲状腺相近，X 线胸片可见上纵膈增宽，并有软组织影向两侧或一侧突出，气管、食管可受压。2.胸腺瘤：前纵隔最常见的肿瘤，与重症肌无力有明显关系，X 线胸片可见纵膈增宽。3.畸胎瘤：良性肿瘤，多见于前、中纵膈，肿瘤常呈类圆形，瘤灶内常
19、有钙化、骨骼或牙齿及脂肪等多种组织成分。4.淋巴瘤：恶性肿瘤，纵膈影增宽，以上纵膈为主，边缘清楚，呈分叶状。需与结节病、胸内淋巴结结核鉴别。5.神经源性肿瘤：多位于后纵膈脊柱旁，呈类圆形或哑铃状，可见椎间孔扩大，邻近骨质有吸收或破坏。各种疾病的好发部位：1.原发综合征：上叶下部，下叶上部靠近胸膜处2.亚急性或慢性血行播散型肺结核:肺的中上叶3.继发性肺结核:上叶尖后段及下叶背段4.小叶性肺炎：两肺中下野的内中带，病灶沿支气管分布5.间质性肺炎：肺纹理增粗，以两侧肺下野及肺门处多见，呈网状及小结节状影6.肺曲菌球病：易继发于肺结核的空洞内，以两上肺尖后段多见7.弥漫性肺癌：两肺中下部8.多发转移
20、瘤：两肺中下野9.韦格肉芽肿：两肺中下肺野10.矽肺：两肺中下野内中带 3mm 左右孤立结节，之后融合成大结节，位于上肺野肺部病变：肺泡实变：肺泡腔内的气体被炎性、水肿、出血等病理组织取代可产生片状阴影。见于1）大叶性肺炎（实变期表现为大片状均匀的致密阴影；病变叶间裂的一侧常可见平直的界限，而其他部分的边缘模糊不清）2）小叶性肺炎（两肺中下野内中带，沿支气管分布的散在多发斑片状影）3）肺脓肿早期的化脓性肺炎（可见较大片状的致密影，密度较均匀，边缘模糊）4）原发性肺结核（原发综合征可表现为肺段或肺叶范围的片状密度增高影，好发于上叶下部或下叶上部）5）继发性肺结核中的渗出浸润为主型（病灶大多呈斑片
21、状或云絮状，边缘模糊，好发于上叶尖后段和下叶背段）6）肺结节病（可变现为节段性或小叶性浸润，类似肺部炎症）7）肺泡性肺水肿（弥漫性片状影）增殖性病变：为肺的慢性炎症在肺组织内形成的肉芽组织。见于 1）肺炎性假瘤（增生组织形成的一个肿瘤样的团块，多在 5cm 以下，轮廓光滑，周围血管纹理受压移位）2）结节性胸内淋巴结结核（肺门区突出圆形或卵圆形高密度影，右侧肺门多见）3）急性粟粒性肺结核（两肺多发结节，分布均匀，大小均匀，密度均匀）4）亚急性或慢性血行播散型肺结核（两肺多发结节，分布上肺多于下肺，大小不一，密度不均）5）韦格肉芽肿（两肺多发结节状或球形影，主要分布于中下肺野，其内形成空洞，病灶可
22、增大或相互融合）6）肺结节病 7）矽肺（典型表现为两肺中下野内中带 3mm 左右孤立结节，矽结节增大增多融合成双上肺野对称翼状分布大结节）结节和肿块：良性病灶形态多规则，恶性病灶多呈分叶状。单发良性结节多见于结核球、炎性假瘤、错构瘤，恶性者多见于周围性肺癌。多发病灶多见于肺转移瘤。空洞：1.周围性肺癌（厚壁，外部呈分叶或毛刺样，内壁凹凸不平，偏心性，无液气平面）2.肺结核（慢性纤维厚壁，周围伴有较广泛的条索状纤维性改变和散在的新老不一的病灶）3.肺脓肿（空洞内有液气平面）心脏血管疾病镜面右位心：内脏反位右位心左旋心：内脏反位左位心右旋心：内脏正位右位心大小异常：1.左心室增大 1）心尖向下、左
23、延伸 2）左心室段延长、圆隆，向左扩展 3）左前斜（60度）：左心室与脊柱重叠、室间沟向前下移位 4）心后间隙变窄甚至消失，心后下缘的食管前间隙消失2.右心室增大 1）右心室增大，向前、左、后，呈“二尖瓣型”2）心尖圆隆上翘 3）右前斜：心前缘膨隆，心前间隙变窄 4）左前斜：心室膈段增长，室间沟向后上移位 4）侧位：心脏与前胸壁接触面增大 3.左心房增大 1）后前位：心右缘心房段双弧曲线、心底部双重密影 2）后前位：左心缘出现四弓，心左缘第三弓（左心耳）3）右前斜：食管中段受压向后移位，分为轻中重三度4）左前斜：左主支气管受压抬高 4.右心房增大 1）左前斜位：右心房段延长超过心前缘的 1/2
24、，膨隆并与心室段成角 2）后前位：心右缘下段向右扩展、膨隆，最凸点位置偏高肺循环改变：1.肺血减少：右心排血受阻、肺血流量减少 1）肺野透明度增加 2）肺门变小，血管变细3）肺纹理稀疏、细小 4）严重出现侧支循环：细小、紊乱网状血管影2.肺充血：肺动脉血量增多，可引起肺动脉高压 1）肺野透明度正常 2）肺动脉段膨隆 3）双肺门增大、边缘清楚， “肺门舞蹈”4）肺动脉分支成比例增粗，向外周分布，边缘锐利3.肺淤血：肺静脉回流受阻，肺静脉高压，肺水肿 1）肺野透明度显著减低 2）双上肺纹增粗呈倒八字（反射性）先天性心脏病：1.房间隔缺损：1）心脏常中度增大，呈“二尖瓣型”2）右房、右室增大，尤以右
25、房增大为主3）肺动脉段突出，肺门血管扩张，肺门舞蹈 4）肺充血，后期肺动脉高压 5）左房不大，左室及主动脉缩小2.室间隔缺损：1）左右心室增大，以右室为主 2）肺动脉高压表现3.动脉导管未闭：1）左房左室右室增大 2）肺动脉段平直或突出，搏动增强 3）肺门血管扩张， “肺门舞蹈” ，肺血管纹理增多、增粗4.法洛四联征：1）肺动脉狭窄 2）右心室肥厚 3）主动脉骑跨 4）室间隔缺损I) 右心室增大，心尖上翘、圆钝 II) 左心室缩小 III) 右心房可轻、中度增大 IV) 主动脉增宽，向前、右移位 V) 有时可见侧支循环，呈网状后天性心脏病：1.风湿性心脏病：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全1）二尖瓣
26、狭窄 血流动力学改变 ：二尖瓣狭窄左房排出受阻 I ）左房压力升高、左房肥厚扩张肺淤血、间质性肺水肿右心室负荷增大、右室增大 II）左心室充盈不全主动脉球萎缩左室、主动脉球缩小 X 线表现：心型为“二尖瓣型”I）左心房、右心室增大 II）肺动脉段突出 III）主动脉结变小 IV）左心室缩小：心尖上移、心左缘下部平直2)二尖瓣关闭不全 血流动力学改变：二尖瓣关闭不全左室血液反流到左房左房负荷加重左房肥厚、扩张左心衰 X 线表现：左心房明显或轻度增大2.肺源性心脏病：1）肺动脉高压 2）右心室、右心房增大3.高血压心脏病：1）单纯左室肥厚 2）病程长者呈主动脉心：左室大（肥厚+扩张） 胸主动脉扩张、迂曲4.冠心病：冠状动脉狭窄意义 1）直径狭窄50%,75%为重度狭窄5.心肌病：分型 1）肥厚型：心影轻度增大，主动脉型 2）扩张型：心影中重度增大，主动脉型或普大型 3）限制型：心室腔变小，心房增大心脏增大三种类型（正位）：1.梨型心：心腰丰满左心缘下段圆钝，右心下段膨隆，主动脉结较小。常见于右心增大为主的病变 2.主动脉型心：心腰凹陷，左心缘下段向左扩展，主动脉结突出，常见于左室增大为主的病变 3）普大型心：心影向两侧均匀增大，见于各房室均增大或心包积液
