1、心内科总结心力衰竭 P1-3瓣膜病 P3-7冠心病 P8-11高血压 P11-14心肌病 P14-19 王益勤 张冬心力衰竭定义：各种原因的心肌初始损害（如心梗、心肌炎）导致的心室充盈和射血能力受损，心室泵血功能下降，主要表现为呼吸困难、疲乏、液体出溜。是一种临床综合症，渐进性心室重构，死亡率高，预后不良。病因：1.心肌病变原发 冠脉疾病导致缺血性心肌损伤；炎症或免疫性继发 内分泌代谢性（DM、甲状腺）等并发的心肌损害2.心肌负荷过重压力负荷 左室（HT、瓣膜狭窄等的主动脉流出道受阻） ；右室（肺动脉高压、瓣膜狭窄、阻塞性肺病、肺栓塞）容量负荷 左室（主动脉、二尖瓣关闭不全，分流） ；右室（间
2、隔缺损、瓣膜关闭不全） ；双侧（贫血、甲亢）心脏舒张受限 心室舒张期顺应性（CHD，HT） 诱因 感染：呼吸道（首位因素）增加肺淤血Arr：房颤时心输出量、耗氧增加肺栓塞：增加右室负荷劳力过度：体力、情绪、气候、摄盐妊娠、分娩：增加心脏负荷贫血、出血：高排出量性 HF；低心输出量、反射性增加心率临床表现（一）左心衰症状1. 呼吸困难 劳力性夜间阵发性（夜间突然憋醒、坐起、30min 缓解）端坐呼吸急性肺水肿（气喘+哮鸣）2. 咳嗽、咳痰、咯血 肺淤血时气道受刺激，白色泡沫样痰，带血丝/粉红色泡沫痰3. 体力下降、乏力 左室排出量，不能满足外周组织灌注4. 泌尿系统 夜尿增多（LHF 早期血流重
3、新分布）尿量减少、Cr（严重 HF）体征1. 肺部 湿啰音 少许（肺底）/较多/ 布满、哮鸣/胸水2. 心脏 心尖搏动点左下移；HR、舒张早期奔马律， P2 亢进心尖部收缩期杂音，交替脉3. 一般 严重呼吸困难口唇绀紫；外周血管收缩四肢末梢发白、冷（二）右心衰症状 体循环淤血1. 消化系统 胃肠道淤血 食欲，腹胀，恶心呕吐，便秘，上腹痛；肝淤血上腹饱胀，肝区痛2. 泌尿系统 肾淤血白天少尿、夜间多尿3. 呼吸困难 气度气喘（右室扩大限制左室充盈、肺淤血）体征1. 肝颈静脉反流征 RHF 最早征象【轻度 RHF，按压右上腹回心血颈外静脉充盈】2. 肝大、压痛3. 水肿 （先）足、踝， （后）上、
4、全身4. 胸水，腹水（病晚期）5. 心脏体征 HR，胸骨下部左缘/剑突下的明显搏动（右心室扩大）相对三尖瓣关闭不全三尖瓣听诊区闻右室舒张期奔马律、收缩期杂音多由 LHF 引起的全心扩大（三）全心衰若左心衰右心衰，左心衰减轻实验室、辅助检查评价心衰1. 胸片 心脏扩大、肺淤血、肺水肿2. 超声心动 舒张功能不全表现为早期松弛受损型：E 峰降，A 峰增高，E/A；晚期限制型充盈异常：E 峰升、减速时间缩短，E/A；中期假性正常化充盈：E/A 介于上两者之间，减速时间不变3. 核素心室造影 测左室容量、LVEF 、室壁运动心肌灌注显像 诊断心肌缺血、心梗4. BNP BNP400pg/ml ，NT-
5、proBNP2000pg/ml，心衰BNP100pg/ml，NT-proBNP 400pg/ml ，不支持心衰BN 介于，NT-proBNP 介于之间，其他：肺栓塞、慢阻肺、HF 代偿期评估心衰原因12 导 ECG 既往心梗、左室肥厚、广泛性心肌损害、Arr心内膜心肌活检 病因诊断冠脉造影 缺血性心肌病病因诊断评估左室收缩高能二维的改良 Simpson 法册 LVEF心衰实验室检查全血、肾功（洋地黄） 、电解质、肝功，SPECT诊断HF 诊断依据 典型症状：休息/ 活动时呼吸困难、劳累、踝部水肿典型体征：心动过速，呼吸急促，肺罗音，颈静脉充盈，周围性水肿，肝大静息时对心脏结构、功能的客观证据：
6、心脏扩大，超声心动功能异常，BNP心功能评估 美国纽约心脏病协会（NYHA）心动能分级I 级：日常活动无 HF 症状II 级：日常活动出现（呼吸困哪、乏力等）III 级：低于日常活动出现 HF 症状IV 级：休息时出现6min 步行试验评价 CHF 运动耐力、预后：150m 重度 HF，150-450m 中重度，450m 轻度液体潴留的判断鉴别诊断LHF 与慢阻肺：呼吸困难常有咳嗽、咳痰，湿罗音部位固定VS 心源性哮喘：端坐呼吸、粉红泡沫痰，肺底布满水泡音，既往心脏病史支气管哮喘：以两肺哮鸣音为主VS 心源性哮喘：支气管痉挛，伴出汗、面色青灰， BNPRHF 与肾源性水肿、门脉肝硬化：非静脉压
7、升高，故无颈静脉怒张、肝颈静脉回流，既往史，辅助检查急性心包炎：心影扩大呈烧瓶样，心界随体位变（超声易鉴别）慢性缩窄性心包炎：心影不大，超声示心包增厚、右室不大甲减：非可凹性水肿老年人单纯下肢水肿：下肢深部静脉瓣疾病，平卧时无颈静脉怒张瓣膜病定义：由于炎症、粘液样变、退行性改变、先天畸形、缺血性坏死等原因引起瓣膜（包括瓣叶、环、腱索、乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和/或关闭不全，引起相应血流动力学改变。病因MIMS慢性 急性AS AI TI风湿性 二尖瓣脱垂左室扩张风湿性心内膜炎心内膜炎乳头肌功能障碍乳头肌/腱索断裂人工瓣膜障碍二叶式主动脉瓣风湿性退行性变二叶式心内膜炎主动脉根部扩张风
8、湿性功能性三尖瓣脱垂心内膜炎（一）二尖瓣狭窄病因常见：风湿热（多见于 20-40 青壮年，70%为女性，50%无急性风湿热史但多有反复链球菌感染所致上感史）罕见：先天畸形，老年退变，类风湿关节炎，SLE临床表现症状1. 呼吸困难 早期（劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难） ，肺淤血2. 咯血 大咯血：扩张的支气管静脉破裂痰中带血：肺买细血管出血粉红色泡沫痰：急性肺水肿暗红色血痰：肺梗死3. 咳嗽 支气管粘膜淤血、水肿炎症/ 左房扩大压迫左主支气管4. 声嘶 扩大的左房、肺动脉压迫左喉返神经5. 乏力、疲倦6. 水肿、腹水、纳差（RHF）7. 其他 心悸，栓塞体征1. 二尖瓣面容：双颧绀红
9、色2. 心尖部震颤3. 心尖部扩大，心腰部膨出4. 听诊 心尖舒张中晚期隆隆样杂音，局限不传导，左侧卧时心尖听最清，可触及舒张期震颤S1 亢进、开瓣音（瓣叶柔顺活动度好） ；S1 减弱、开瓣音小时（瓣叶钙化僵硬活动性）5. 肺动脉高压 胸骨下缘扪及，右心室收缩期抬举样搏动肺动脉瓣区：P2 亢进Graham-Steell 杂音（胸骨左上缘收缩期喷射性杂音）和递减的高调叹气样舒张期杂音（肺动脉扩张）胸骨左缘收缩期吹风样杂音（右室扩大伴三尖瓣反流）6. 左房血栓脱落体循环栓塞；右心衰、体循环水肿辅助检查ECG LA 扩大RV 肥厚：“二尖瓣型 P 波”：P 0.12s ，伴切迹， PtfV1，QRS
10、 电轴右偏X 线 LA 扩大，肺动脉段隆起间质性肺水肿（Lerley B 线）左前斜位：LA 扩大使左主支气管上抬；右前斜位：LA 压迫食管下端后移（严重）LA、RV 扩大（梨形心）Echo 瓣膜增厚、僵硬，瓣口狭窄，LV 舒张期充盈速度 ，左房右室扩大M 型超声心动： M 前叶回声 ，前叶曲线城墙样变， EF 斜率，前后叶同向运动彩色多普勒：M 跨瓣压差 ，肺动脉压心导管 跨瓣压差、计算瓣口面积并发症1 房颤 舒张晚期 LA 收缩功能丧失， LV 充盈、心输出量又 HR舒张期时间跨瓣压差、LA 压 可突发严重呼吸困难2 肺动脉水肿 中毒呼吸困难、发绀、不能平卧、咳粉红色泡沫痰、双肺充满湿罗音
11、3 血栓栓塞 AF，LA 扩大，栓塞史，心输出量体循环栓塞4 RHF 晚期见，并发 TI5 感染性心内膜炎 少见6 肺部感染 常见诊断典型的心尖区舒张期隆隆样杂音X 线/ECG 示左房扩大Echo 示瓣膜及心腔结构的特异性变化 /有以上三条可确诊鉴别诊断1 相对二尖瓣狭窄 经瓣口的血流增加所致严重二尖瓣返流；大量左至右分流的先心病（室间隔缺损，动脉导管未闭） ，常紧随于增强的 S3 后；高动力循环状态（甲亢、贫血）2 Austin-Flint 杂音 严重主动脉瓣关闭不全 【舒张期主动脉瓣血液反流冲击二尖瓣二尖瓣所致】3 左房粘液瘤 瘤体阻塞二尖瓣口，杂音岁体位变（时有时无 /性质变） ，之前有
12、肿瘤扑落音4 相对三尖瓣狭窄（二）二尖瓣关闭不全病因1 瓣叶 风湿性，感染性心内膜炎，二尖瓣粘液样变，结缔组织病（Marfan 综合征） ，肥厚梗阻型心肌病，先天性二尖瓣前叶裂2 瓣环 LV 扩大，二尖瓣环退行性变 /钙化瓣环增大3 腱索 过长、断裂、短缩融合4 乳头肌 功能失调临床表现急性 慢性症状 轻度 MI：轻微劳力性呼吸困难严重反流：急性左心衰急性肺水肿，心源性休克轻度：代偿期无症状严重：心排量疲乏无力晚期：呼吸困难（肺淤血） ，心悸（AF，每搏心排） ，水肿、腹水（RHF）体征 心尖搏动呈高动力型P2 亢进、 S4（左房强有力地收缩）心尖区反流性杂音不如慢性强LV 扩大心尖抬举样搏动
13、，心向左下移位S1（重度关闭不全） ，S2 提前、分裂（ LV射血时间）心尖全收缩期吹风样杂音，可伴震颤，向左腋、左肩胛下区、背部传导肺淤血体征；肺动脉高压、RHF；AF辅助检查ECG 急性者正常/多窦速；慢性者 LA 扩大，LV 肥厚X 线 急性者心影正常/LA 轻度扩大伴肺淤血慢性者 LA、LV 扩大，左心衰时可见肺淤血、间质性肺水肿Echo M 型超声：前叶曲线 EF 斜率加快，LA、LV 扩大二维超声：瓣叶、下结构增厚、融合、缩短、钙化、脱垂Doppler LA 收缩期反流束，频谱心导管 LA、LV 大，MI；肺动脉高压；合并冠脉疾病诊断突发呼吸困难、心尖区新的收缩期杂音、X 线心影不
14、大而肺淤血且有因可寻（二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、二尖瓣关闭不全、创伤、人工瓣术后）急性二尖瓣反流心尖区典型杂音+LA、LV 扩大慢性二尖瓣反流Echo 可确诊鉴别诊断1 TI 全收缩期杂音，胸骨左缘 4、5 肋间，可向心尖区传导，但不向左腋下传；吸气时杂音增强，常伴颈静脉、肝收缩期搏动2 室间隔缺损 全收缩期，胸骨左缘第 4 肋间，不向腋下传；常伴胸骨旁收缩期震颤3 左/右室流出道梗阻 主动脉狭窄：胸骨右缘第 2 肋间，收缩期喷射样杂音；肺动脉高压：胸骨左缘第 2 肋间， Echo 可诊断；肥厚梗阻型心肌病：胸骨左缘 3、4 肋间并发症AF（常） ，感染性心内膜炎（多余 MS） ，体循环栓塞
15、（少于 MS） ，HF（急性者早期出现，慢性者晚期出现）（三）主动脉瓣狭窄和关闭不全主动脉瓣狭窄 AS 主动脉瓣关闭不全 AI病因 1. 风湿性 单纯性 AS 极少，多合并AI、二尖瓣病变2. 先天性畸形 二叶型3. 老年钙化性瓣膜病1. 瓣膜病变 风心病，感染性心内膜炎，先天畸形，脱垂2. 主动脉根部扩张 梅毒性主动脉妍炎，马方综合征，强制性脊柱炎，严重HT、动脉粥样硬化3. 急性 创伤，换瓣术后临床表现 症状三联征1. 劳力性呼吸困难2. 心绞痛 运动诱发，休息缓解3. 晕厥 运动时外周血管扩张，狭窄的主动脉瓣口输出的血不足以维持血压；心排量体循 BP脑缺血慢性：LV 代偿改变，长时间无症
16、状LV 充盈压左心衰（活动后气促、管座呼吸、夜间）头/胸部强烈搏动感疲乏、体位性头晕、晕厥急性：轻无症状，重胸痛体征心音 S2 逆分裂失收缩期喷射性杂音 主动脉瓣听诊区闻及递减递增型的粗糙的收缩期吹风样杂音，向颈动脉、胸骨下缘、心尖传导，常伴震颤如 LV 扩大 心尖区抬举样搏动；脉搏细小，BP慢性：周围血管征：收缩压，舒张压，脉压随心脏搏动的点头征，颈动脉和桡动脉扪及水冲脉，股动脉枪击音、双期杂音、毛细血管搏动征心尖搏动向左下移，弥散有力心音 S1（收缩期前二尖瓣部分关闭） ，S2 主动脉瓣成分 杂音 与 S2 同时开始的高调叹气样递减性舒张早期杂音【座位前倾、深呼吸时最清楚】急性：无明显周围
17、血管征，心搏正常，心动过速常见，S1 并发症Arr，猝死，感染性心内膜炎，体循环栓塞，HF，胃肠出血感染性心内膜炎，室性 Arr，HF辅助检查1. X 线：中、重度狭窄：左室向左下大，LA 轻度扩大，升主动脉根部大2. ECG：LV 肥厚、劳损，LA 扩大3. Echo：主动脉瓣缘回声，开放度，开口面积，收缩期高速单峰血流频谱4. 心导管：S1cm2 轻，0.75-1 中，急性，心大小不变，肺淤血慢性，LV、LA 大，升主动脉扩张急性，窦速非特异 ST-T；慢性，LV 肥厚劳损LV 扩大，LV 高动力状态，二尖瓣前叶扑动，Doppler 反流0.75 重度狭窄；平均压差50 or 峰压差70m
18、mHg 重度狭窄诊断 典型杂音易诊断如合并多瓣膜损害风心病单纯 AS 且15 岁单叶瓣畸形1665 岁先天性二叶瓣可能性大65 岁，退行性老年钙化病舒张期杂音+周围血管征 诊断Echo 评估反流的存在、程度、病因有价值鉴别与 Graham-Steell见于严重肺动脉高压+ 肺动脉扩张所致关闭不全；有肺动脉高压体征冠状动脉性心脏病 CHD定义：动脉粥样硬化及其他冠脉病变（如炎症、栓塞、畸形、创伤等）使冠脉官腔阻塞，或冠脉功能改变（痉挛） ，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。危险因素不可变 年龄，性别，家族史，种族可变 生活方式：吸烟，久坐，饮食合并疾病：高脂血症，DB，HT，肥胖分型1. 稳定型
19、冠心病（stable CHD）2. 急性冠脉综合征（ACS） 1）非 ST 段抬高型 ACS（NSTEACS）：不稳定型心绞痛（UAP）非 ST 段抬高型心梗（NSTEMI）2）ST 段抬高型心梗（STEMI）临床表现缺血性胸痛心绞痛：冠脉供血不足，心肌急剧、暂时地缺血与缺氧所引起的临床综合症特点：阵发性的前胸压榨性疼痛发作性胸痛诱因：体力活动，情绪激动部位：胸骨后，可放射性质：压榨性、紧缩性、烧灼感持续时间：数分钟缓解方式：休息，硝酸甘油心绞痛体征平时无异常体征，发作时可 HR，BP，出汗、焦虑、痛苦表情可有 S3，S4可有暂时性心尖部收缩期杂音辅助检查ECG 静息 ECG 可无异常心绞痛发
20、作期：病变冠脉供血区域导联出现缺血型 ST-T 改变：ST 段压低0.05mv ，T 波倒置；ST 段抬高多为一过性改变，症状缓解后可恢复急性心肌梗死：节段性分布；动态变化（时间更长，大多不能恢复至发作前水平）ST 段抬高或压低1. 特征性改变 宽而深的 Q 波；ST 段抬高呈弓背向上型； T 倒置。在背向梗死区的导联上相反改变，即 R 增宽、ST 压低、T 直立并增高。2. 动态性改变 超急性期（起病数小时内）：异常高大 T；急性期（数小时后）：ST 明显抬高、弓背向上；（数小时 2d）病理性 Q、R 减低；亚急性期（34d）Q 稳定，ST 抬高持续数日至 2w 渐回到基线，T 波平坦/倒置
21、；慢性期（数周 数月）：Q 永存，T 倒置/ 恢复。3. 定位和范围V1-4 前壁 LADV5-6，I ，aVL 侧壁 LCXII，III，aVF 下壁 RCA/LCXV3R-V5R 右室 RCAV7-V9 后壁 RCA/LCXV1-V3 前间壁 LAD实验室检查 CHD 危险因素 血脂，血糖 与治疗安全相关 血尿便，凝血，肾功 心肌梗死相关 WBC ，ESR，血清生化标志物：心肌肌钙蛋白 cTn：TnT/TnI，心肌坏死特异性标志物，AMI 后 4-6h 升高，持续 7-14d； 心肌酶：CK ，CK-MB，AST，LDH，呈动态演变； 肌红蛋白：AMI 早期标志物，2-4h 升高，但特异性
22、差 意义：a.反应心肌坏死、损伤，故心肌炎时也会；若动态变化似 AMI 则AMI，若持续，则非 AMI；b. 若4h 内指标不高，不能排除 AMI其他检查1. 负荷试验方式：运动、药物缺血判断方式：ECG，影像学（核素、UCG、MR）意义：诊断；危险分层；判断有临床意义的病变血管，决定血运重建策略2. CT 钙化3. 冠脉造影 明确狭窄性病变的部位、程度管腔直径减少50%诊断 CHD4. 超声心动 一般不用 旧心梗；评价 LV 射血分数； 是否合并瓣膜病；鉴别其他引起心绞痛的病因诊断【稳定型心绞痛】根据典型的发作特点和体征，休息或硝酸甘油缓解，结合年龄和存在 CHD 危险因素，除外其他疾病所致
23、的心绞痛，即可诊断。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时 ECG 的变化。未记录到症状发作时 ECG，可行 ECG 负荷试验或动态 ECG 监测。诊断困难者，可行放射性核素、冠脉 CTA 或选择性冠脉造影检查。鉴别：1. 心脏神经症：胸痛，但为短暂（几秒）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，常不时地吸一大口气或叹息性呼吸；胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近/常变动。症状多疲劳后出现，而不疲劳时轻度体力活动凡觉得舒适。硝酸甘油无效或 10min 后才“见效” 。常伴心悸、疲乏等神经衰弱症状。2. 其他疾病引起的心绞痛：X 综合征多见于女性，ECG 负荷试验（+） ，但管造阴性且无痉挛，预后
24、良好，与微血管功能不全有关。3. 肋间神经痛：疼痛常累及 12 个肋间，不一定局限在胸前，为刺痛、灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸、身体转动可加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举局部有牵拉痛。【非 ST 抬高型 ACS】典型胸痛和辅助检查（尤其 ECG） ，结合冠心病危险因素，非 ST 段抬高型 ACS 可诊断。UA 与 NSTEMI 的鉴别：依据 ECG 上 ST-T 改变的持续时间和血清心肌标志物的检测结果。【急性心肌梗死】WHO 诊断标准：典型的临床表现、特征性的 ECG 改变、血清心肌标志物水平动态改变。3项中具备 2 项即可确诊。凡年老患者突然发生休克、严重心律失常、心衰、上
25、腹胀痛或呕吐等表现而原因未明，或原有 HT 而 BP 突然降低且无原因可循，都应想到 AMI 的可能。美国心脏病学会将 MI 分为急性进展性 MI：（1）心肌标志物典型的升高和降低，至少伴有以下之一心肌缺血症状；ECG 病理性 Q 波； ST 段改变提示心肌缺血； 做过冠脉介入治疗（如血管成形术） 。 （2）病理发现 AMI。陈旧性 MI：（1）系列 ECG 提示新出现的病理性 Q 波，患者可有或可不记得有任何症状，心肌标志物已降至正常。 （2）病理发现已经或正在愈合的 MI。鉴别1. 心绞痛：1） 不稳定型心绞痛心绞痛 AMI疼痛 1.部位 胸骨中、上段后 相同，但可在较低位置/上腹2.性质 压榨性、窒息性 相似，但更剧烈3.诱因 劳力、情绪激动、受寒、饱食不如前者常有
