心源性休克.doc

1、心源性休克百科名片心源性休克(cardiogenic shock)是心泵衰竭的极期表现，由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。目录简介 特点 病因 症状表现 发病机理 治疗方法 药物治疗 其它治疗 简介特点病因 症状表现 发病机理治疗方法药物治疗其它治疗 预后预防 诊断依据 医治原则 辅助检查 疗效评价 专家提示展开编 辑 本 段 简 介心 源 性 休 克 (心 血 管 内 科 )是 指 由 于 心 脏 功 能 极 度 减 退 ， 导 致 心

2、 输 出 量显 著 减 少 并 引 起 严 重 的 急 性 周 围 循 环 心 源 性 休 克衰 竭 的 一 种 综 合 征 。 其 病 因 以 急 性 心 肌 梗 死 最 多 见 ， 严 重 心 肌 炎 、 心 肌 病 、心 包 填 塞 、 严 重 心 律 失 常 或 慢 性 心 力 衰 竭 终 末 期 等 均 可 导 致 本 症 。 本 病 死亡 率 极 高 ， 国 内 报 道 为 70%-100%， 及 时 、 有 效 的 综 合 抢 救 可 望 增 加 患 者 生存 的 机 会 。 是 心 泵 衰 竭 的 极 期 表 现 ， 由 于 心 脏 排 血 功 能 衰 竭 ， 不 能 维 持

3、其最 低 限 度 的 心 输 出 量 导 致 血 压 下 降 ， 重 要 脏 器 和 组 织 供 血 严 重 不 足 ， 引 起 全身 性 微 循 环 功 能 障 碍 。 从 而 出 现 一 系 列 以 缺 血 、 缺 氧 、 代 谢 障 碍 及 重 要 脏 器损 害 为 特 征 的 病 理 生 理 过 程 。 其 临 床 表 现 有 血 压 下 降 心 率 增 快 、 脉 搏 细 弱 、全 身 软 弱 、 无 力 、 面 色 苍 白 、 皮 肤 湿 冷 、 发 绀 、 尿 少 或 尿 闭 、 神 志 模 糊 不清 、 烦 躁 或 昏 迷 若 不 及 时 诊 治 ， 病 死 率 极 高 。 是

4、 心 脏 病 最 危 重 征 象 之 一 。 编 辑 本 段 特 点1.由 于 心 泵 衰 竭 ， 心 输 出 量 急 剧 减 少 ， 血 压 降 低 ； 微 循 环 变 化 的 发 展 过程 。 基 本 上 和 低 血 容 量 性 休 克 相 心 源 性 休 克同 ， 但 常 在 早 期 因 缺 血 缺 氧 死 亡 ； 2.多 数 病 人 由 于 应 激 反 应 和 动 脉 充 盈 不 足 ， 使 交 感 神 经 兴 奋 和 儿 茶 酚 胺增 多 ， 小 动 脉 、 微 动 脉 收 缩 ， 外 周 阻 力 增 加 ， 致 使 心 脏 后 负 荷 加 重 ； 但 有 少数 病 人 外 周 阻

5、力 是 降 低 的 （ 可 能 是 由 于 心 室 容 量 增 加 ， 剌 激 心 室 壁 压 力 感受 器 ， 反 射 性 地 引 起 心 血 管 运 动 中 枢 的 抑 制 ） ； 3.交 感 神 经 兴 奋 ， 静 脉 收 缩 ， 回 心 血 量 增 加 ， 而 心 脏 不 能 把 血 液 充 分 输入 动 脉 ， 因 而 中 心 静 脉 压 和 心 室 舒 张 期 末 容 量 和 压 力 升 高 ； 4.常 比 较 早 地 出 现 较 为 严 重 的 肺 淤 血 和 肺 水 肿 ， 这 些 变 化 又 进 一 步 加重 心 脏 的 负 担 和 缺 氧 ， 促 使 心 泵 衰 竭 。 编

6、 辑 本 段 病 因心 肌 收 缩 力 极 度 降 低包 括 大 面 积 心 肌 梗 死 、 急 性 暴 发 性 心 肌 炎 (如 病 毒 性 、 白 喉 性 以 及 少 数风 湿 性 心 肌 炎 等 )、 原 发 性 及 继 发 性 心 源 性 休 克心 肌 病 (前 者 包 括 扩 张 型 、 限 制 型 、 及 肥 厚 型 心 肌 病 晚 期 ； 后 者 包 括 各 种感 染 、 甲 状 腺 毒 症 、 甲 状 腺 功 能 减 退 )。 家 族 性 贮 积 疾 病 及 浸 润 (如 血 色 病 、糖 原 贮 积 病 、 黏 多 糖 体 病 、 淀 粉 样 变 、 结 缔 组 织 病 )、

7、 家 族 遗 传 性 疾 病 (如肌 营 养 不 良 、 遗 传 性 共 济 失 调 )、 药 物 性 和 毒 性 过 敏 性 反 应 、 (如 放 射 阿 霉素 、 酒 精 、 奎 尼 丁 、 锑 剂 、 依 米 丁 等 所 致 心 肌 损 害 )心 肌 抑 制 因 素 、 (如 严重 缺 氧 、 酸 中 毒 、 药 物 、 感 染 毒 素 )药 物 、 (如 钙 通 道 阻 滞 药 受 体 阻 滞 药等 )心 瓣 膜 病 晚 期 、 严 重 心 律 失 常 (如 心 室 扑 动 或 颤 动 )， 以 及 各 种 心 脏 病 的终 末 期 表 现 。 心 室 射 血 障 碍包 括 大 块 或

8、 多 发 性 大 面 积 肺 梗 死 (其 栓 子 来 源 包 括 来 自 体 静 脉 或 右 心 腔的 血 栓 、 羊 水 栓 、 塞 脂 肪 栓 、 气 栓 、 癌 栓 和 右 心 心 内 膜 炎 赘 生 物 或 肿 瘤 脱落 等 )、 乳 头 肌 或 腱 索 断 裂 、 瓣 膜 穿 孔 所 致 严 重 的 心 瓣 膜 关 闭 不 全 、 严 重 的主 动 脉 口 或 肺 动 脉 口 狭 窄 (包 括 瓣 上 瓣 膜 部 或 瓣 下 狭 窄 )。 心 源 性 休 克心 室 充 盈 障 碍包 括 急 性 心 包 压 塞 (急 性 暴 发 性 渗 出 性 心 包 炎 、 心 包 积 血 、 主

9、 动 脉 窦 瘤或 主 动 脉 夹 层 血 肿 破 入 心 包 腔 等 )、 严 重 二 、 三 尖 瓣 狭 窄 心 房 肿 瘤 (常 见 的如 黏 液 瘤 )或 球 形 血 栓 嵌 顿 在 房 室 口 、 心 室 内 占 位 性 病 、 变 限 制 型 心 肌 病等 。 混 合 型即 同 一 病 人 可 同 时 存 在 两 种 或 两 种 以 上 的 原 因 ， 如 急 性 心 肌 梗 死 并 发 室间 隔 穿 孔 或 乳 头 肌 断 裂 。 其 心 源 性 休 克 的 原 因 既 有 心 肌 收 缩 力 下 降 因 素 ，又 有 心 室 间 隔 穿 孔 或 乳 头 肌 断 裂 所 致 的

10、血 流 动 力 学 紊 乱 。 再 如 风 湿 性 严 重二 尖 瓣 狭 窄 并 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 患 者 风 湿 活 动 时 引 起 的 休 克 ， 既 有 风 湿 性心 肌 炎 所 致 心 肌 收 缩 力 下 降 因 素 ， 又 有 心 室 射 血 障 碍 和 充 盈 障 碍 所 致 血 流动 力 学 紊 乱 。 心 源 性 休 克心 脏 直 视 手 术 后 低 排 综 合 征多 数 病 人 是 由 于 手 术 后 心 脏 不 能 适 应 前 负 荷 增 加 所 致 ， 主 要 原 因 包 括 心功 能 差 、 手 术 造 成 对 心 肌 的 损 伤 、 心 内 膜 下 出

11、血 ， 或 术 前 已 有 心 肌 变 性 坏 死 、心 脏 手 术 纠 正 不 完 善 ， 心 律 失 常 手 术 造 成 的 某 些 解 剖 学 改 变 ， 如 人 造 球 形 主动 脉 瓣 置 换 术 后 引 起 左 室 流 出 道 梗 阻 ， 以 及 低 血 容 量 等 导 致 心 排 血 量 锐 减而 休 克 。 编 辑 本 段 症 状 表 现临 床 分 期根 据 心 源 性 休 克 发 生 发 展 过 程 ， 大 致 可 分 为 早 中 、 晚 三 期 。 心 源 性 休 克(1)休 克 早 期 ： 由 于 机 体 处 于 应 激 状 态 儿 茶 酚 胺 大 量 分 泌 入 血 ，

12、 交 感 神 经 兴奋 性 增 高 ， 患 者 常 表 现 为 烦 躁 不 安 、 恐 惧 和 精 神 紧 张 ， 但 神 志 清 醒 、 面 色 或皮 肤 稍 苍 白 或 轻 度 发 绀 、 肢 端 湿 冷 ， 大 汗 、 心 率 增 快 。 可 有 恶 心 、 呕 吐 ， 血压 正 常 甚 至 可 轻 度 增 高 或 稍 低 ， 但 脉 压 变 小 尿 量 稍 减 。 (2)休 克 中 期 ： 休 克 早 期 若 不 能 及 时 纠 正 ， 则 休 克 症 状 进 一 步 加 重 ， 患者 表 情 淡 漠 ， 反 应 迟 钝 、 意 识 模 糊 或 欠 清 ， 全 身 软 弱 无 力 ，

13、脉 搏 细 速 无 力 或未 能 扪 及 ， 心 率 常 超 过 120 次 /min 收 缩 压 80mmHg(10.64kPa)。 甚 至 测 不出 脉 压 20mmHg(2.67kPa)， 面 色 苍 白 发 绀 ， 皮 肤 湿 冷 发 绀 或 出 现 大 理 石 样改 变 尿 量 更 少 ( 17ml/h)或 无 尿 。 (3)休 克 晚 期 ： 可 出 现 弥 散 性 血 管 内 凝 血 (DIC)和 多 器 官 功 能 衰 竭 的 症状 。 前 者 可 引 起 皮 肤 黏 膜 和 内 脏 广 泛 出 血 ； 后 者 可 表 现 为 急 性 肾 、 肝 和 脑 等重 要 脏 器 功

14、能 障 碍 或 衰 竭 的 相 应 症 状 。 如 急 性 肾 功 能 衰 竭 可 表 现 为 少 尿 或尿 闭 ， 血 中 尿 素 氮 肌 酐 进 行 性 增 高 ， 产 生 尿 毒 症 代 谢 性 酸 中 毒 等 症 状 ， 尿比 重 固 定 ， 可 出 现 蛋 白 尿 和 管 型 等 。 肺 功 能 衰 竭 可 表 现 为 进 行 性 呼 吸 困 心 源 性 休 克难 和 发 绀 ， 吸 氧 不 能 缓 解 症 状 ， 呼 吸 浅 速 而 规 则 ， 双 肺 底 可 闻 及 细 啰 音 和 呼吸 音 降 低 ， 产 生 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 之 征 象 。 脑 功 能 障

15、碍 和 衰 竭 可 引 起 昏迷 、 抽 搐 、 肢 体 瘫 痪 、 病 理 性 神 经 反 射 、 瞳 孔 大 小 不 等 脑 水 肿 和 呼 吸 抑 制等 征 象 ， 肝 功 能 衰 竭 可 引 起 黄 疸 、 肝 功 能 损 害 和 出 血 倾 向 ， 甚 至 昏 迷 。 休 克 程 度 划 分按 休 克 严 重 程 度 大 致 可 分 为 轻 中 、 重 和 极 重 度 休 克 。 (1)轻 度 休 克 ： 表 现 为 患 者 神 志 尚 清 但 烦 躁 不 安 ， 面 色 苍 白 、 口 干 、 出汗 ， 心 率 100 次 /min 脉 速 有 力 四 肢 尚 温 暖 ， 但 肢

16、体 稍 发 绀 、 发 凉 ， 收 缩 压 80mmHg(10.64kPa)， 尿 量 略 减 脉 压 30mmHg(4.0kPa)。 (2)中 度 休 克 ： 面 色 苍 白 、 表 情 淡 漠 、 四 肢 发 冷 、 肢 端 发 绀 ， 收 缩 压 h在 60 80mmHg(8 10.64kPa)， 脉 压 20mmHg(2.67kPa)尿 量 明 显 减 少( 17ml/h)。 (3)重 度 休 克 ： 神 志 欠 清 、 意 识 模 糊 、 反 应 迟 钝 、 面 色 苍 白 发 绀 ， 四 肢厥 冷 发 绀 、 皮 肤 出 现 大 理 石 样 改 变 ， 心 率 120 次 /min

17、 心 音 低 钝 ， 脉 细 弱无 力 或 稍 加 压 后 即 消 失 。 收 缩 压 降 至 40 60mmHg(5.32 8.0kPa)， 尿 量 明显 减 少 或 尿 闭 。 (4)极 重 度 休 克 ： 神 志 不 清 、 昏 迷 呼 吸 浅 而 不 规 则 口 唇 皮 肤 发 绀 ， 四 肢厥 冷 ， 脉 搏 极 弱 或 扪 不 到 心 音 低 钝 或 心 源 性 休 克呈 单 音 心 律 收 缩 压 40mmHg(5.32kPa)， 无 尿 ， 可 有 广 泛 皮 下 黏 膜 及 内 脏 出血 ， 并 出 现 多 器 官 衰 竭 征 象 。 其 他 临 床 表 现由 于 心 源 性

18、 休 克 病 因 不 同 ， 除 上 述 休 克 的 临 床 表 现 外 ， 还 有 相 应 的 病 史 、临 床 症 状 和 体 征 。 以 急 性 心 肌 梗 死 为 例 本 病 多 发 生 在 中 老 年 人 群 ， 常 有 心前 区 剧 痛 可 持 续 数 小 时 伴 恶 心 、 呕 吐 、 大 汗 、 严 重 心 律 失 常 和 心 功 能 不 全 ，甚 至 因 脑 急 性 供 血 不 足 可 产 生 脑 卒 中 征 象 。 体 征 包 括 心 浊 音 界 轻 至 中 度 扩大 ， 第 一 心 音 低 钝 ， 可 有 第 三 或 第 四 心 音 奔 马 律 ； 若 并 发 乳 头 肌

19、 功 能 不 全或 腱 索 断 裂 ， 在 心 尖 区 可 出 现 粗 糙 的 收 缩 期 反 流 性 杂 音 ； 并 发 室 间 隔 穿 孔 者在 胸 骨 左 缘 第 3、 4 肋 间 出 现 响 亮 的 收 缩 期 杂 音 ， 双 肺 底 可 闻 湿 啰 音 。 编 辑 本 段 发 病 机 理1.心 肌 部 分 坏 死 致 心 输 出 量 降 低 缺 血 性 损 伤 或 细 胞 死 亡 所 造 成 的 大 块 心 肌 病 变 是 导 致 急 性 心 肌 梗 死 心 肌收 缩 力 减 退 和 引 起 休 克 的 决 定 性 因 素 。 alonso 等 观 察 了 22 例 死 于 休 克

20、的急 性 心 肌 梗 死 患 者 ， 发 现 平 均 50%以 上 的 左 心 室 心 肌 丧 失 功 能 ； 与 此 心 源 性 休 克对 比 ， 10 例 猝 死 但 无 休 克 者 ， 只 有 25%以 下 的 心 肌 丧 失 功 能 。 证 实 了 可 收缩 心 肌 量 的 显 著 减 低 是 心 肌 梗 死 发 生 休 克 综 合 征 的 根 本 原 因 ， 并 由 此 导 致 一系 列 病 理 生 理 变 化 。 首 先 导 致 动 脉 压 减 低 ， 从 而 使 凭 藉 主 动 脉 灌 注 压 力 的 冠状 动 脉 血 流 量 减 低 ， 这 又 进 一 步 损 害 心 肌 功

21、能 ， 并 可 扩 大 心 肌 梗 死 的 范 围 ，加 上 随 之 而 来 的 心 律 失 常 和 代 谢 性 酸 中 毒 ， 可 促 进 上 述 结 果 的 恶 化 。 由 于 急性 心 肌 梗 死 合 并 心 源 性 休 克 时 ， 心 搏 出 量 急 性 下 降 ， 在 静 脉 回 流 无 变 化 的情 况 下 ， 使 心 室 内 残 余 血 量 增 加 ， 心 肌 纤 维 伸 展 的 强 度 增 加 。 根 据 frank-starling 机 制 ， 心 肌 纤 维 伸 展 增 强 ， 长 度 增 加 ， 可 使 心 排 血 量 相 应 增 加 。ross 等 研 究 表 明 ，

22、心 室 充 盈 压 在 2.67kpa(20mmhg)范 围 内 ， 心 搏 出 量 的 上升 与 压 力 的 上 升 相 平 行 ； 急 性 心 包 伸 展 障 碍 和 急 性 梗 死 区 域 的 心 肌 僵 硬 ， 均影 响 心 室 舒 张 期 进 一 步 扩 张 和 充 盈 。 由 于 充 盈 压 上 升 ， 使 心 肌 ， 特 别 是 心 内膜 下 心 肌 的 灌 注 进 一 步 减 少 。 心 搏 出 量 的 下 降 ， 还 可 影 响 心 肌 的 化 学 和 压 力感 受 器 与 主 动 脉 弓 和 动 脉 窦 内 压 力 感 受 器 之 间 的 关 系 ， 使 之 趋 向 于 强

23、 烈 的 反调 节 。 此 过 程 称 为 交 感 肾 上 腺 反 应 ， 其 结 果 是 强 烈 地 刺 激 了 肾 上 腺 ， 并 使节 后 交 感 神 经 末 梢 释 放 儿 茶 酚 胺 。 所 以 在 急 性 心 肌 梗 死 伴 有 心 源 性 休 克 时 ，血 中 儿 茶 酚 胺 比 无 合 并 症 者 明 显 增 高 。 交 感 肾 上 腺 反 应 可 以 使 尚 有 收 缩 能 力的 心 肌 纤 维 的 收 缩 力 增 强 ， 还 使 心 率 加 快 ， 两 者 均 使 心 肌 耗 氧 量 增 加 。 此外 ， 这 一 反 应 还 可 刺 激 周 围 血 管 的 受 体 ， 使

24、血 管 收 缩 ， 其 作 用 主 要 是 维持 动 脉 血 压 ， 并 保 证 足 够 的 冠 状 动 脉 灌 注 。 这 一 点 有 决 定 性 的 意 义 ， 因 为 灌注 压 如 低 于 8.66 9.33kpa(65 70mmhg)， 冠 状 动 脉 血 流 将 不 成 比 例 地 急 剧下 降 。 如 原 有 冠 状 动 脉 狭 窄 ， 灌 注 量 进 一 步 减 低 ， 心 肌 缺 血 更 为 严 重 ， 坏死 区 域 继 续 扩 大 ， 心 排 血 量 更 为 降 低 ， 心 室 充 盈 压 继 续 上 升 ， 影 响 心 肌 灌 注 ，构 成 恶 性 循 环 。 2.心 肌

25、收 缩 运 动 不 协 调 梗 死 部 位 的 心 肌 不 仅 本 身 不 很 好 地 收 缩 ， 且 在 梗 死 发 生 的 早 期 ， 由 于梗 死 的 心 肌 尚 保 持 一 定 的 顺 应 性 ， 在 正 常 心 肌 收 缩 时 ， 该 部 位 被 动 地 拉 长 ，且 向 外 膨 出 。 这 种 不 协 调 的 心 室 收 缩 现 象 ， 严 重 影 响 了 心 脏 作 功 ， 心 源 性 休 克其 作 用 犹 如 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 。 继 之 梗 死 心 肌 变 得 僵 硬 ， 心 脏 收 缩 时 梗 死 部 位不 再 被 拉 长 ， 但 也 不 能 起 收 缩 作 用

26、， 同 样 表 现 为 心 脏 收 缩 期 运 动 不 协 调 ， 即未 梗 死 部 位 的 心 肌 必 须 增 加 舒 张 期 长 度 以 保 持 适 当 的 心 输 出 量 。 如 果 左 室 有大 片 心 肌 梗 死 ， 则 剩 余 心 肌 即 使 最 大 限 度 地 伸 长 也 不 能 维 持 心 输 出 量 ， 每 搏心 输 出 量 便 明 显 降 低 。 虽 心 率 增 加 也 不 能 使 每 分 心 输 出 量 适 应 全 身 循 环 的 需要 。 3.心 肌 抑 制 因 子 glenn 等 证 实 心 源 性 休 克 以 及 其 他 休 克 过 程 中 ， 血 循 环 中 存

27、在 一 种 心肌 抑 制 因 子 （ mdf） 。 mdf 为 一 多 肽 类 ， 胰 腺 因 为 缺 血 ， 其 中 的 溶 酶 体 便 解体 ， 酸 性 蛋 白 酶 使 内 源 性 蛋 白 质 分 解 ， 产 生 mdf。 mdf 可 使 心 肌 收 缩 力 明 显减 弱 ， 从 而 加 重 休 克 的 进 展 。 4.心 肌 自 体 抗 原 作 用 近 年 来 ， 有 人 提 出 起 源 坏 死 心 肌 的 自 体 抗 原 ， 可 能 在 急 性 心 肌 梗 死 休 克的 发 生 发 展 中 起 一 定 的 作 用 。 试 验 发 现 心 肌 梗 死 病 人 循 环 血 液 中 存 在

28、自 体 抗原 。 梗 死 发 生 后 6h 自 体 抗 原 开 始 释 放 入 血 ， 并 随 时 间 的 延 长 ， 其 滴 定 度 上升 。 如 将 心 肌 梗 死 的 自 体 抗 原 静 脉 注 入 正 常 狗 及 致 敏 狗 ， 可 引 起 血 压 下 降 ，心 率 增 加 。 可 见 心 肌 自 体 抗 原 具 有 降 压 及 心 肌 毒 性 作 用 ， 为 此 成 为 急 性 心 肌梗 死 休 克 的 附 加 发 病 因 素 。 5.心 律 失 常 正 常 心 脏 能 适 应 较 大 范 围 的 心 率 变 化 ， 缺 血 心 脏 的 这 种 适 应 能 力 明 显 减弱 。 急

29、性 心 肌 梗 死 发 生 快 速 心 律 失 常 时 使 心 肌 耗 氧 量 增 加 ， 进 一 步 加 重 心肌 缺 氧 ， 可 引 起 严 重 的 心 输 出 量 降 低 。 发 生 慢 性 心 律 失 常 时 ， 由 于 心 脏 贮 备已 经 不 足 ， 心 跳 减 慢 本 身 即 可 成 为 心 输 出 量 降 低 的 原 因 ， 或 使 已 注 降 低 的 心输 出 量 进 一 步 减 少 。 6.其 他 附 加 因 素 虽 然 急 性 心 肌 梗 死 合 并 休 克 的 基 本 发 病 环 节 是 心 肌 部 分 坏 死 ， 导 致 心 输出 量 的 降 低 ， 但 是 血 容

30、量 不 足 或 恶 心 、 呕 吐 、 大 量 失 水 、 异 位 心 律 等 可 能成 为 促 进 休 克 发 生 发 展 的 因 素 。 编 辑 本 段 治 疗 方 法心 源 性 休 克 的 病 死 率 颇 高 ， 大 约 半 数 病 人 死 于 休 克 发 生 后 10h 之 内 。因 此 ， 临 床 应 尽 可 能 早 期 识 别 心 源 性 休 克 ， 在 形 成 不 可 逆 的 代 谢 性 改 变 和器 官 损 害 或 微 循 环 障 碍 之 前 开 始 病 因 治 疗 至 关 重 要 ， 目 的 是 使 心 排 血 量 达到 保 证 周 围 器 官 有 效 灌 注 的 水 平 。

31、 病 因 治 疗 指 应 用 全 身 或 冠 状 动 脉 局 部 溶 纤维 治 疗 、 急 性 冠 状 动 脉 旁 路 手 术 、 急 性 心 瓣 膜 置 换 术 、 急 性 室 间 隔 穿 孔 修 补术 等 。 如 果 暂 时 没 有 病 因 治 疗 的 条 件 ， 则 应 采 取 紧 急 维 持 生 命 功 能 的 对 症 治疗 。 心 源 性 休 克 的 对 症 治 疗 要 求 达 到 以 下 指 标 ： 动 脉 平 均 压 维 持 在9.33 10.7kpa(70 80mmhg)； 心 率 90 100 次 /min； 左 室 充 盈 压（ lvfp） 2.67kpa(20mmhg)，

32、 心 脏 作 功 降 低 。 最 好 的 指 标 是 心 搏 出 量 提 高 ，动 脉 血 氧 分 压 （ po2） 和 血 压 、 尿 量 可 以 做 为 病 情 转 归 的 判 定 指 标 。 1.输 液 ： 除 静 脉 压 明 显 上 升 达 1.96kpa(20cmh2o)以 上 ， 或 有 明 显 肺 水肿 处 ， 首 先 可 以 20ml/min 的 速 度 静 注 5%葡 萄 糖 200 300ml， 每 3min 测 定一 次 尿 量 、 静 脉 压 。 如 有 效 则 尿 量 增 加 、 静 脉 压 暂 时 性 上 升 。 嗣 后 点 滴 液 体速 度 则 可 依 据 尿 量

33、 、 静 脉 压 、 血 压 、 肺 部 体 征 或 肺 毛 细 血 管 楔 压 、 心 排 血量 而 定 。 肺 毛 细 血 管 楔 压 ， 应 控 制 在 2.67 3.20kpa(20 24mmhg)， 静 脉压 的 上 升 限 于 1.47 1.96kpa(15 20cmh2o)左 右 ， 并 结 合 临 床 肺 水 肿 体 征适 当 掌 握 输 液 量 和 速 度 。 2.通 气 及 纠 正 酸 中 毒 :首 先 保 持 上 呼 吸 道 通 畅 ， 当 意 识 不 清 时 ， 因 舌 根容 易 下 坠 ， 去 掉 枕 头 ， 使 前 颈 部 伸 展 ， 经 鼻 导 管 供 氧 5 8

34、l/min。 意 识 不清 或 动 脉 血 二 氧 化 碳 分 压 （ pco2） 上 升 时 ， 应 做 气 管 内 插 管 ， 行 辅 助 呼 吸 。当 患 者 pco2 在 6.13kpa(46mmhg)以 上 ， ph7.35 以 下 时 ， 需 采 用 人 工 呼 吸 机通 气 。 另 一 方 面 ， 由 于 休 克 引 起 pco2 降 低 和 呼 吸 肌 过 度 活 动 ， 也 可 以 用 呼吸 机 加 以 抑 制 。 对 于 肺 水 肿 病 人 ， 采 用 呼 吸 机 正 压 呼 吸 ， 有 减 轻 和 防 止 肺 水肿 的 作 用 。 静 注 碳 酸 氢 钠 （ 5%或 8.

35、4%） ， 可 以 纠 正 组 织 低 氧 引 起 的 酸 中 毒 ，开 始 给 药 可 按 计 算 所 得 的 半 量 ， 以 后 根 据 血 气 分 析 的 结 果 决 定 用 药 剂 量 。 编 辑 本 段 药 物 治 疗1.儿 茶 酚 胺 类 ： 常 用 药 物 有 去 甲 肾 上 腺 素 、 肾 上 腺 素 、 异 丙 肾 上 腺 素 、多 巴 胺 、 多 巴 酚 丁 胺 等 。 在 低 血 压 的 情 况 下 ， 肾 上 腺 素 可 以 提 高 血 压 和 心脏 指 数 。 当 血 压 较 高 时 ， 肾 上 腺 素 不 能 使 心 肌 灌 注 量 再 增 加 ， 反 而 使 心

36、脏 指数 下 降 ， 故 肾 上 腺 素 仅 能 短 期 应 用 ， 待 血 流 动 力 学 稳 定 后 ， 尽 快 改 用 较 弱 的升 压 药 。 但 也 有 人 认 为 肾 上 腺 素 可 使 冠 状 动 脉 狭 窄 段 后 的 血 供 区 血 流 量 相 对降 低 ， 所 以 不 适 用 于 急 性 心 肌 梗 死 后 心 源 性 休 克 的 治 疗 。 心 源 性 休 克 时 ， 应用 低 浓 度 （ 0.03 0.15mg/kgmin） 去 甲 肾 上 腺 素 ， 可 通 过 提 高 心 肌 血 流 量而 改 善 心 肌 供 氧 。 异 丙 肾 上 腺 素 虽 可 提 高 心 排

37、血 量 ， 但 由 于 扩 血 管 作 用 降 低血 压 ， 而 使 心 肌 氧 供 减 少 。 多 巴 胺 是 去 甲 肾 上 腺 素 的 前 体 ， 具 有 正 性 心 力 作用 ， 用 药 后 心 率 增 加 不 明 显 。 对 不 同 的 血 管 其 作 用 与 药 物 浓 度 有 关 ，2 4（ 8） g/(kgmin)时 对 肾 脏 和 内 脏 血 管 有 扩 张 作 用 ， 引 起 肾 血 流量 增 加 ， 尿 量 增 加 。 因 此 适 合 于 明 显 的 心 动 过 速 和 末 梢 循 环 阻 力 低 下 的 休克 患 者 ， 有 时 往 往 与 异 丙 肾 上 腺 素 并

38、用 。 用 量 从 1 g/(kgmin)开 始 ， 逐渐 可 增 加 到 15 g/(kgmin)。 多 巴 酚 丁 胺 （ dobutamin） 是 最 近 新 发 现 的儿 茶 酚 胺 类 药 物 ， 有 与 多 巴 胺 相 似 的 正 性 心 力 作 用 ， 有 轻 微 的 增 加 心 率 和 收缩 血 管 的 作 用 ， 用 药 后 可 使 心 脏 指 数 提 高 ， 升 压 作 用 却 很 弱 。 本 药 静 脉 点 滴 ，治 疗 量 为 5 10 g/(kgmin)。 2.强 心 甙 ： 在 心 源 性 休 克 时 除 特 殊 情 况 不 应 使 用 ， 因 为 洋 地 黄 不

39、能 增加 心 源 性 休 克 时 的 心 排 血 量 ， 却 可 引 起 周 围 血 管 总 阻 力 增 加 ， 反 而 减 少 心 搏出 量 。 还 可 诱 发 心 律 失 常 ， 因 此 只 有 在 伴 发 快 速 性 心 律 失 常 时 方 考 虑 应 用 。 3.其 他 药 物 ： 高 血 糖 素 、 皮 质 激 素 、 极 化 液 对 心 源 性 休 克 均 有 其 有 利的 一 面 ， 但 其 疗 效 不 确 切 。 血 管 扩 张 剂 对 急 性 二 尖 瓣 返 流 和 室 间 隔 穿 孔 时 的血 流 动 力 学 障 碍 有 调 整 作 用 。 对 于 急 性 心 肌 梗 死

40、合 并 心 源 性 休 克 者 ， 有 选 择地 给 于 抗 凝 治 疗 ， 可 防 止 发 展 为 消 耗 性 凝 血 病 ， 降 低 血 栓 栓 塞 并 发 症 的 发 生率 ， 预 防 左 心 室 内 腔 梗 死 部 位 的 附 壁 血 栓 形 成 ， 并 可 防 止 冠 状 动 脉 内 的 血 栓增 大 。 肝 素 常 用 量 为 3 万 4 万 u/24h。 此 外 ， 对 于 早 期 急 性 心 肌 梗 死 病 人 ，冠 状 动 脉 内 或 周 身 采 用 溶 血 栓 治 疗 ， 可 使 缺 血 心 肌 的 血 供 恢 复 ， 从 而 改 善 心室 功 能 与 消 除 心 源 性 休 克 的 发 生 。 因 为 冠 状 动 脉 闭 塞 后 至 形 成 心 肌 坏 死 尚 需一 段 时 间 ； 目 前 认 为 在 动 脉 闭 塞 后 3 6h 内 ， 如 能 通 过 系 统 的 或 冠 状 动 脉内 溶 血 栓 治 疗 ， 或 是 利 用 机 械 方 法 ， 使 血 管 再 通 ， 恢 复 心 肌 血 液 供 应 ， 则 至少 有 一 部 分 心 肌 不 致 发 展 到 坏 死 的 程 度 。