心绞痛及其药物治疗.doc

1、4.4.1 心绞痛及其药物治疗 心绞痛(angina)是由于冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞，导致心肌急剧、短暂的缺血所出现的临床症状。可分为慢性稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛两类。 慢性稳定型心绞痛(chronic stable angina)：由于冠状动脉粥样硬化致使管腔狭窄，直径减少大于 50%75以上时，体力或精神应激可诱发心肌缺血，引起心绞痛。临床上心绞痛发作的诱因、频度、性质、程度、缓解方式等在数周内无显著变化。其治疗应包括改善预后的药物(阿司匹林、肾上腺素 受体拮抗药、ACEI 和他汀类药物)和缓解心肌缺血药物。肾上腺素 受体拮抗药对稳定型心绞痛患者可减少发作、增

2、加运动耐量，无禁忌证者应首选。常用药物如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、阿罗洛尔(以上药物均见 4.7.8.)等。急性发作时给予硝酸甘油(0.30.6mg/次)(见 4.4.1.1.)或硝酸异山梨酯(5mg/次)(见 4.4.1.3.)舌下含化。缓解期可选用缓释或长效硝酸酯类制剂与规格，如单硝酸异山梨酯(见 4.4.1.4.)、硝酸甘油皮肤贴片。肾上腺素 受体拮抗药常与硝酸酯类合用，可增强疗效。心绞痛控制不满意时可加用钙通道阻滞剂，后者还具有解除冠状动脉痉挛的作用，对变异型心绞痛应首选，常用药物为二氢吡啶类钙通道阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如维拉帕米(见 4.2.4.1.)、地尔硫卓(见 4

3、.3.1.2.)等。 不稳定型心绞痛(unstable angina)：主要由于冠状动脉粥样硬化斑块纤维帽破裂或斑块内出血、表面血小板聚集，血栓形成或诱发冠状动脉痉挛，导致心肌缺血。其心绞痛发作不一定与劳累相关，可在休息时或睡眠中发作。心绞痛程度重、持续时间较长、硝酸酯类药物缓解作用较弱。重者可出现明显心电图缺血性 ST-T 变化，此类心绞痛在临床上列入“急性冠状动脉综合征”(acute coronary syndrome，ACS)范畴。急性发作时除给予休息、吸氧、硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服外，常采用静脉滴注，以硝酸甘油 10g/分开始，每 35 分钟可增加 510g/分，直至症状缓解，并

4、可维持静滴，但持续时间一般不应超过 48 小时，以免出现对硝酸酯的耐药。对无低血压或禁忌证者，应及早开始应用肾上腺素 受体拮抗药。对症状缓解不理想者可加用钙通道阻滞剂。在心绞痛发作时伴有 ST段抬高的患者，钙通道阻滞剂应为首选，应避免单独使用肾上腺素 受体拮抗药。抗凝及抗血小板聚集治疗极为重要，首选抗凝药为低分子肝素(见 4.11.2.2.)或肝素(见 4.11.2.1.)，抗血小板药阿司匹林(见 4.10.1.1.)与氯吡格雷(见 4.10.2.1.)联用。并尽早开始他汀类药物治疗。 对于药物治疗效果不佳，心绞痛发作时伴有严重心律失常、心功能不全、血流动力学障碍等患者，应及早采用介入治疗(P

5、CI)或外科手术治疗(CABG)4.4.2 硝酸酯类 硝酸甘油 Nitroglycerin 【适应证】 用于心绞痛的治疗及预防，降低血压，充血性心力衰竭。 【注意事项】(1)仅当确有必要时方可用于妊娠妇女。 (2)哺乳妇女应谨慎使用。 (3)下列情况慎用：血容量不足，收缩压低，严重肝肾功能不全。 (4)可使肥厚性梗阻型心肌病引起的心绞痛恶化。 (5)不应突然停止用药，以避免反跳现象。 (6)长期连续用药可产生耐药性。 【禁忌证】 对硝酸酯类药过敏者、心肌梗死早期、严重贫血、青光眼、颅内压增高者、肥厚性梗阻型心肌病，禁止与 5 型磷酸二酯酶抑制剂(西地那非)合用。 【不良反应】 可见头痛、眩晕、

6、虚弱、心悸、心动过速、直立性低血压、口干、恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白、虚脱、晕厥、面部潮红、心动过缓、心绞痛加重、药疹和剥脱性皮炎。 【用法和用量】舌下含服：片剂，一次 0.250.5mg，每 5 分钟可重复 1 片，如 15 分钟内总量达 3 片后疼痛持续存在，应立即就医。可在活动前 510 分钟预防性使用。 控释口颊片剂：置于口颊犬齿龈上，一次 1mg，一日 34 次。效果不佳时，可一次 2.5mg，一日 34 次。勿置于舌下、咀嚼或吞服，避免睡前使用。 气雾剂：舌下喷雾，一次 0.51mg (12 喷)，效果不佳可在 10 分钟内重复给药。 注射液：5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释。

7、 静脉滴注：初始剂量 5g/分钟。降低血压或治疗心力衰竭时，可每 35 分钟增加每分钟 5g，在每分钟 20g 无效时可以每分钟10g 递增，以后可每分钟 20g。 贴片：贴于左前胸皮肤，一次 2.5mg(1 片)，一日 1 次。 【制剂与规格】 硝酸甘油片：0.5mg。硝酸甘油控释口颊片：(1)1mg；(2)2.5mg。硝酸甘油气雾剂：200 揿(每喷 0.5mg)，14g0.1g。硝酸甘油注射液：(1)1ml1mg；(2)1ml2mg；(3)1ml5mg；(4)10ml10mg。 硝酸甘油氯化钠注射液：(1)100ml10mg，氯化钠 0.9g；(2)100ml20mg，氯化钠 0.9g。

8、硝酸甘油葡萄糖注射液：(1)100ml10mg，葡萄糖 5g；(2)100ml20mg，葡萄糖 5g。 硝酸甘油贴片：25mg。 硝酸异山梨酯 Isosorbide Dinitrate 【适应证】冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛，与洋地黄、利尿剂联合用于慢性心力衰竭，肺动脉高压 【用法和用量】口服：片剂， 预防心绞痛：一次 510mg，一日 23 次，一日总量 1030mg。缓解症状：舌下含服，一次 5mg。治疗心力衰竭：一次 520mg，68 小时 1 次。 缓释片、缓释胶囊，一次 2040mg，一日 2 次，需个体化调整剂量。本品不可掰开或嚼服。 喷雾：气雾剂：舌下喷雾

9、，一次 2.5mg(4 喷)。喷药时避免吸气，10 秒内不得吞咽。喷雾剂：舌下喷雾，根据发作程度一次1.253.75mg(13 喷)。 注射：常用浓度为 50g/ml 或 100g/ml，需要限制液体摄入时浓度可为 200g/ml。 注射液：静脉注射或静脉滴注，初始剂量可从 12mg/小时开始，根据个体需要进行调整，最大剂量不超过 810mg/小时。心力衰竭时，有时需要大剂量：达 10mg/小时，个别可至 50mg/小时。 外用：乳膏剂涂于皮肤，小剂量开始，每格相当硝酸异山梨酯 0.2g。将乳膏按刻度挤出所需长度，均匀涂布于所给印有刻度的纸上(即 5cm5cm 面积)，贴在左胸前区，一日 1

10、次，必要时 8 小时 1 次，可睡前贴用。(乳膏剂)【制剂与规格】 硝酸异山梨酯片：(1)5mg；(2)10mg。硝酸异山梨酯缓释片：(1)20mg；(2)40mg。硝酸异山梨酯缓释胶囊：20mg。 硝酸异山梨酯气雾剂：(1)9.1g125mg；(2)12.5g125mg。(每喷 0.625mg)硝酸异山梨酯喷雾剂：(1)5ml90mg；(2)10ml96.2mg；(3)10ml180mg；(4)20ml250mg。(每喷 1.25mg)硝酸异山梨酯乳膏：10g1.5g。 注射用硝酸异山梨酯：(1)2.5mg；(2)5mg；(3)10mg；(4)20mg；(5)25mg。硝酸异山梨酯注射液：(

11、1)5ml5mg；(2)10ml10mg；(3)50ml50mg。硝酸异山梨酯氯化钠注射液：(1)100ml10mg，氯化钠 0.9g；(2)200ml20mg，氯化钠 1.8g。硝酸异山梨酯葡萄糖注射液：(1)100ml10mg，葡萄糖 5g；(2)250ml25mg，葡萄糖 12.5g。 （其他见硝酸甘油） 单硝酸异山梨酯 Isosorbide Mononitrate 【适应证】 用于冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛的治疗，与洋地黄、利尿剂联合治疗慢性心力衰竭。 【用法和用量】 口服：片剂、分散片剂、胶囊剂、胶丸剂一次 1020mg，一日 23 次，严重病例可一次 40

12、mg，一日 23 次。缓释片剂、缓释胶囊剂于晨服，初始剂量一次 50mg 或 60mg，一日 1 次，需个体化给药。 注射剂用氯化钠注射液或 5%葡萄糖注射液溶解并稀释。 静脉注射：初始剂量每小时 12 mg，最大剂量每小时 810 mg，需个体化调整剂量。 【制剂与规格】单硝酸异山梨酯片：(1)10mg；(2)20mg；(3)40mg。单硝酸异山梨酯胶囊：(1)10mg；(2)20mg。单硝酸异山梨酯胶丸：(1)10mg；(2)20mg。单硝酸异山梨酯缓释片：(1)50mg；(2)60mg。单硝酸异山梨酯缓释胶囊：(1)50mg。 注射用单硝酸异山梨酯：(1)20mg；(2)25mg；(3)

13、50mg。单硝酸异山梨酯注射液：(1)1ml10mg；(2)2ml20mg；(3)5ml20mg；(4)10ml20mg；(5)2ml25mg；(6)5ml25mg。单硝酸异山梨酯葡萄糖注射液：(1)100ml20mg，葡萄糖 5g；(2)250ml20mg，葡萄糖12.5g。单硝酸异山梨酯氯化钠注射液：(1)100ml20mg，氯化钠 0.9g；(2)200ml20mg，氯化钠 1.8g；(3)250ml20mg，氯化钠2.25g；(4)250ml50mg，氯化钠 2.25g。 （其他见硝酸甘油）4.4.5 其他心肌缺血用药 曲美他嗪 Trimetazidine 【适应证】 用于心绞痛发作的

14、预防性治疗，眩晕和耳鸣的辅助性对症治疗。 【注意事项】(1)本品不能排除致畸的危险，最好避免在妊娠期间服用。 (2)哺乳期妇女在治疗期间应暂停哺乳。 (3)此药不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于对不稳定心绞痛或心肌梗死的初始治疗。此药不应用于入院前或入院后最初几天的治疗。心绞痛发作时，对冠状动脉病况应重新评估，并考虑治疗的调整(药物治疗和可能的血运重建)。 【禁忌证】 对本品过敏者。 【不良反应】罕见恶心、呕吐、过敏反应。 【用法和用量】口服：一次 20mg，一日 3 次，三餐时服用。 【制剂与规格】盐酸曲美他嗪片：20mg环磷腺苷 Adenosine Cyclophosphate

15、【适应证】 用于心绞痛，心肌梗死，心肌炎及心源性休克，改善风湿性心脏病的心悸、气急、胸闷等症状。 【不良反应】 偶见发热和皮疹；大剂量静脉注射(按体重每分钟达 0.5mg/kg)时，可引起腹痛、头痛、肌痛、睾丸痛、背痛、四肢无力、恶心、手脚麻木、高热等。 【用法和用量】 肌内注射：一次 20mg，溶于氯化钠注射液 2ml 中，一日 2 次。静脉注射：一次 20mg，溶于氯化钠注射液 20ml 中，一日 2 次。静脉滴注，一次 40mg，溶于 250500ml 5%葡萄糖注射液中，一日 2 次。冠心病以 15 日为一疗程，可连续应用 23 疗程。 【制剂与规格】 注射用环磷腺苷：(1)20mg；

16、(2)40mg；(3)60mg。环磷腺苷注射液：(1)2ml20mg ；(2)5ml40mg。环磷腺苷葡萄糖注射液：250ml40mg，葡萄糖 12.5g。环磷腺苷氯化钠注射液：250ml40mg，氯化钠 2.25g。 三磷酸腺苷 Adenosine Triphosphate 【适应证】 进行性肌萎缩、脑出血后遗症、心功能不全、心肌疾患及肝炎等的辅助治疗。用于中止阵发性室上性心动过速而转复为窦性心律。 【注意事项】(1)下列情况慎用：心肌梗死及脑出血发病期、60 岁以上老人、窦性心动过缓者。 (2)静脉注射宜缓慢，以免引起头晕、头胀、胸闷及低血压等。 【禁忌证】 对本品过敏，病态窦房结综合征，

17、窦房结功能不全，。【不良反应】 暂时性呼吸困难，低血压，头晕，胸闷，咳嗽，呃逆，无力感；偶有过敏性休克、发热；哮喘史者可能诱发哮喘； 转复心律时有短暂的心脏停搏，转复后可出现乏力。 【用法和用量】 口服：一次 2040mg，一日 3 次。用量可根据年龄酌情增减。 肌内注射或静脉注射，一次 1020mg，一日 12 次。 【制剂与规格】三磷酸腺苷二钠片：(1)10mg；(2)20mg。三磷酸腺苷二钠胶囊：20mg。 注射用三磷酸腺苷二钠：(1)10mg；(2)20mg。三磷酸腺苷二钠注射液：(1)1ml10mg；(2)2ml20mg。三磷酸腺苷二钠氯化钠注射液：(1)50ml10mg，氯化钠 0

18、.45g；(2)100ml20mg，氯化钠 0.9g。4.5 血脂调节药 血脂异常通常指血浆中胆固醇(TC)和/或甘油三酯(TG)升高，俗称高脂血症(hyperlipidemia)，实际上高脂血症也泛指包括高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。血脂异常是心脑血管病发病的危险因素，而许多有关降低胆固醇防治心脑血管病的研究结果表明，降低血浆胆固醇可降低冠心病、脑卒中事件发生的危险性。 4.5.1 血脂异常分类 血脂异常分类主要有三种。 1继发性或原发性高脂血症 区分血脂异常是否是继发性意义重大，有继发性病因者应针对病因治疗。 2高脂蛋白血症的表型分型法 世界卫生组织(WHO)制定了

19、高脂蛋白血症分型，共分为 6 型，如、a、b、和 V 型。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型(表 1)。 表 1 血脂异常的临床分型 3高脂血症的基因分型法 随着分子生物学的迅速发展，人们对高脂血症的认识己逐步深入到基因水平。4.5.2 调血脂治疗的目标 根据 2007 年中国成人血脂异常防治指南，对血脂异常患者开始调脂治疗的 TC 和 LDL-C 值及其目标值见表 2。 由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。 表 2 血脂异常患者开始调脂治疗的 TC 和 LDL-C 值及

20、其目标值 4.5.3 血脂调节的药物 临床上供选用的调脂药物可分为：(1) 羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂（他汀类）；(2)贝丁酸类（贝丁酸类）；(3)烟酸类；(4)其他。 他汀类(Statins)能显著降低 TC、LDL-C 和 Apo B，也降低 TG 水平和轻度升高 HDL-C。此外，还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。 大多数人对他汀类药的耐受性良好，有 0.52的病例发生 ALT 及 AST 升高，且呈剂量依赖性。胆汁郁积和活动性肝病被列为使用他汀类药物的禁忌证。他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。他汀类和贝丁酸类合用可能会增加

21、发生肌病的危险。在启用他汀类药物时，要检测 ALT 及 AST 和肌酸激酶(CK)，治疗期间定期监测复查。 贝丁酸类亦称苯氧芳酸类药物，此类药物主要降低血浆 TG 和提高 HDL-C 水平，促进胆固醇的逆向转运，并使 LDL 亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。此类药物的常见不良反应为消化不良、胆石症等，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。贝丁酸类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，应用时须监测肝酶与肌酶，以策安全。 烟酸类：烟酸属 B 族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。已知烟酸增加 Apo AI 和 Apo A的合成。烟酸有速释剂和缓释剂

22、两种，临床主要应用缓释剂型。 其他 胆酸螯合剂：主要阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL 受体，加速血液中 LDL 清除，结果使血清 LDL-C 水平降低。此类药物的绝对禁忌证为异常 脂蛋白血症和TG4.52mmol/L(400mg/dl)；相对禁忌证为 TG2.26mmol/L(200mg/dl)。 胆固醇吸收抑制剂与规格：胆固醇吸收抑制剂与规格依折麦布(ezetimibe)口服后有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收，减少胆固醇向肝脏的释放，加速 LDL 的代谢。其安全性和耐受性良好。最常见的不良反应为头痛和恶心。 普罗布考：此

23、药通过掺入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，而产生调脂作用。可使血浆 TC、LDL-C 降低，但也明显降低 HDL-C。主要适应于高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。常见的不良反应包括恶心、腹泻、消化不良等；亦可引起嗜酸细胞增多，血浆尿酸浓度增高；最严重的不良反应是引起心电图 QT 间期延长，但极为少见，因此有室性心律失常或心电图 QT 间期延长者禁用。4.5.3.1 羟甲戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂 (他汀类)辛伐他汀 Simvastatin 【适应证】用于高脂血症，冠心病和脑卒中的防治。 【注意事项】(1)禁用与活动性肝脏疾病或原因不明的转氨酶升高的患者。 (2)轻中度肾功能不全者

24、无须调整剂量；严重肾功能不全者(肌酐清除率30ml/min)应慎用，起始剂量应为一日 5mg，并密切监测。 (3)以下情况慎用：大量饮酒者，肝病史患者。 (4)已经建立在 1017 岁的杂合子家族性高胆固醇血症的儿童中使用本品的安全性。 (5)血清 AST 及 ALT 升高至正常上限 3 倍时，须停止本品治疗。 (6)对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶(CK)升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。 【禁忌证】 对本品过敏，活动性肝脏疾病或无法解释的血清氨基转移酶持续升高，孕妇和哺乳妇女。 【不良反应】 常见恶心、腹泻、皮疹、消化不良、瘙痒、脱发、晕眩；罕见肌痛，胰

25、腺炎，感觉异常，外周神经病变，血清门冬氨酸氨基转移酶显著和持续升高，横纹肌溶解，肝炎，黄疸，血管神经性水肿，脉管炎，血小板减少症，嗜酸性粒细胞增多，关节痛，光敏感性，发热，潮红，呼吸困难等。 【用法和用量】 口服:高胆固醇血症：初始剂量一次 1020mg，晚间顿服。心血管事件高危人群推荐初始剂量一次 2040mg，晚间顿服。调整剂量应间隔 4 周以上。 纯合子家族性高胆固醇血症：推荐一次 40mg，晚间顿服；或一日 80mg，分早晨 20mg、午间 20mg 和晚间 40mg 服用。 杂合子家族性高胆固醇血症的儿童(1017 岁)：推荐初始剂量一日 10mg，晚间顿服。最大剂量为 40mg，应

26、按个体化调整剂量。 【制剂与规格】 辛伐他汀片：(1)5mg；(2)10mg；(3)20mg。辛伐他汀分散片：10mg。辛伐他汀胶囊：5mg。辛伐他汀干混悬剂：10mg。 阿托伐他汀 Atorvastatin 【适应证】 用于高胆固醇血症，冠心病和脑卒中的防治。 【注意事项】(1)肾功能不全者无须调整剂量。 (2)以下情况慎用：大量饮酒，肝病史，妊娠及哺乳期妇女。 (3)儿童中使用经验仅限少数严重血脂紊乱者，推荐初始剂量为一日 10mg，最大剂量可一日 80mg。尚无对儿童生长发育的安全性资料。(4)对于有弥漫性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶(CK)升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，须立即

27、停止本品的治疗。 【禁忌证】 对本品过敏，活动性肝脏疾病及血清 AST 及 ALT 持续超过正常上限 3 倍且原因不明者，肌病，孕期、哺乳期妇女。 【不良反应】 常见胃肠道不适(便秘，胃胀气，消化不良，腹痛)，头痛，头晕，感觉异常，失眠，皮疹，瘙痒。视觉模糊，味觉障碍；少见：厌食，呕吐，血小板减少症，脱发，高糖血症，低糖血症，胰腺炎，外周神经病，阳痿；罕见肝炎，胆汁淤积性黄疸，肌炎，肌痛，横纹肌溶解(表现为肌肉疼痛，乏力，发烧，并伴有血肌酸激酶升高，肌红蛋白尿等)。 【用法和用量】 口服：原发性高胆固醇血症和混合型高脂血症：初始剂量一日 10mg。 杂合子型家族性高胆固醇血症：初始剂量为一次

28、10mg，一日 1 次。逐步加量(间隔 4 周)至 40mg，如仍不满意，可将剂量增加至一次80mg，一日 1 次或加用胆酸螯合剂。 纯合子型家族性高胆固醇血症：一次 1080mg，一日 1 次。 预防性用于存在冠心病危险因素的患者，一日 10mg，一日 1 次。 【制剂与规格】 阿托伐他汀钙片：(1)10mg；(2)20mg。阿托伐他汀钙胶囊：10mg。 氟伐他汀 Fluvastatin【适应证】 用于原发性高胆固醇血症，原发性混合型血脂异常。 【注意事项】 (1)对轻至中度肾功能不全的患者不必调整剂量。(2)大量饮酒及肝病患者慎用。(3)18 岁以下患者不推荐使用本品。(4)血清 AST

29、及 ALT 升高至正常上限 3 倍时，须停止本品治疗。(5)对于有弥漫性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶(CK)升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。 【禁忌证】 对本品过敏，活动性肝病，持续的不能解释的氨基转移酶升高，严重肾功能不全，妊娠及哺乳期妇女。 【不良反应】 常见腹泻，胀气，眩晕，头痛，恶心，皮疹；少见肌痛，背痛，失眠；其他他汀类药治疗时出现的肌炎和横纹肌溶解在本品较少见。 【用法和用量】 口服。一次 2040mg，晚餐时或睡前顿服。剂量可按需要调整，反应不佳者可一次 40mg，一日 2 次。 【制剂与规格】氟伐他汀钠片：(1)20mg；(2)40mg。氟伐他汀钠

30、胶囊：(1)20mg；(2)40mg。 瑞舒伐他汀 Rosuvastatin 【适应证】 用于混合型血脂异常症，原发性高胆固醇血症，纯合子家族性高胆固醇血症。 【注意事项】(1)以下情况慎用：肝脏疾病，大量饮酒，本人或家族史中有遗传性肌肉疾病，既往有其他 HMG-CoA 还原酶抑制剂或贝丁酸类的肌肉毒性史，年龄70 岁，同时使用贝丁酸类。(2)对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶(CK)升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。(3)为了避免严重不良反应的发生，开始治疗时应根据病情，从 510mg 开始，需要时，可在治疗 4 周后调整剂量至高一级的剂量水平，逐增至 20

31、40mg，不宜开始时直接用 40mg。(4)本品的使用应遵循个体化原则。 【禁忌证】 对本品过敏，活动性肝病，原因不明的血清 AST 及 ALT 持续升高，血清 AST 及 ALT 升高超过 3 倍的正常值上限；严重肾功能损害的患者(肌酐清除率30ml/min)；肌病患者；同时使用环孢素者。 【不良反应】 常见头痛，头晕，便秘，恶心，腹痛，肌痛；少见瘙痒，皮疹，荨麻疹；罕见过敏反应(包括血管神经性水肿)，肌病和横纹肌溶解，肝转氨酶升高，关节痛；极罕见多发性神经病，黄疸，肝炎等。 【用法和用量】 口服。起始剂量为一次 5mg，一日 1 次。对于需要更强效地降低 LDL-C 的患者初始剂量可考虑一

32、次 10mg，一日 1 次。如有必要，可在治疗 4 周后调整剂量。一日最大剂量为 20mg。 【制剂与规格】 瑞舒伐他汀钙片：(1)5mg；(2)10mg；(3)20mg。瑞舒伐他汀钙胶囊：(1)5mg；(2)10mg；(3)20mg。 4.5.3.2 贝丁酸类 非诺贝特 Fenofibrate 【适应证】 用于高胆固醇血症(IIa 型)，内源性高甘油三酯血症，单纯型(IV)和混合型(IIb 和 III 型)。 【注意事项】 当 AST、ALT 升高至正常值 3 倍以上使，应停止治疗。 【不良反应】 常见腹部不适，腹泻，便秘，乏力，头痛，性欲丧失，阳萎，眩晕，失眠，肌炎，肌痛，肌无力，肌病；偶

33、见横纹肌溶解；有使胆石增加的趋向。 【禁忌证】 对本品过敏者、肝肾功能不全者、胆囊疾病史、胆石症、原发性胆汁性肝硬化、不明原因的肝功能持续异常、妊娠及哺乳期妇女、儿童。 【用法和用量】口服：片剂、咀嚼片剂、胶囊剂，一次 100mg，一日 3 次，维持量一次 100mg，一日 12 次。用餐时服。 微粒化胶囊剂：一次 160mg 或 200mg，一日 1 次。本品不可嚼服。 缓释胶囊剂：一次 250mg，一日 1 次。本品不可掰开或嚼服。 【制剂与规格】 非诺贝特片：100mg。非诺贝特咀嚼片：(1)100mg；(2)200mg。非诺贝特胶囊：100mg。非诺贝特微粒化胶囊：(1)100mg；(

34、2)160mg；(3)200mg。非诺贝特缓释胶囊：250mg。 苯扎贝特 Bezafibrate 【适应证】 用于高甘油三酯血症，高胆固醇血症，混合型高脂血症。 【注意事项】(1)肌酐清除率在 4060ml/min 时，一次 400mg，一日 2 次；肌酐清除率在 1540ml/min 时，一次 400mg，一日或隔日1 次；肌酐清除率低于 15ml/min 时，一次 400mg，三日 1 次。(2)动物实验显示胚胎毒性，妊娠期妇女不宜使用。(3)哺乳期妇女不宜使用。(4)儿童服用本品的疗效及安全性，目前尚无实验研究加以证实，故不宜应用。(5)如用药后临床上出现胆石症、肝功能显著异常、可疑的

35、肌病的症状(如肌痛、触痛、乏力等)或血肌酸磷酸激酶显著升高，则应停药。 【不良反应】见非诺贝特项 【禁忌证】 对本品过敏、胆囊疾病史、胆石症、原发性胆汁性肝硬化、严重肝及肾功能不全者。 【用法和用量】 口服：片剂，一次 200400mg，一日 3 次，餐后或与饭同服。维持量一次 400mg，一日 2 次。 缓释片剂：一次 400mg，一日 1 次。本品不可掰开或嚼服。 【制剂与规格】 苯扎贝特片：200mg。苯扎贝特缓释片：400mg。 4.5.3.3 烟酸类 烟酸 Nicotinic Acid【适应证】 用于高脂血症的辅助治疗(除 I 型外)，烟酸缺乏病(糙皮病等)及扩张小血管(注射剂)。

36、【注意事项】(1)肝病史患者应慎用。 (2)患有原发高胆固醇血症(I 或 II 型)的妇女在服用烟酸过程中怀孕，应该停止服用本品。 (3)烟酸可经乳汁排泄，哺乳期妇女应停止使用或暂停哺乳。 (4)以下情况慎用：与 HMG-COA 还原酶抑制剂与规格(他汀类)联合应用；不稳定型心绞痛；心肌梗死急性期；痛风或有痛风倾向。 (5)治疗期间应定期监测肝功能和肌酸激酶。 (6)患有黄疸性肝炎、肝胆疾病、糖尿病或消化道溃疡的患者，在服用期间应该严格监控肝功能和血糖，以免出现严重不良反应。 【禁忌证】 对烟酸过敏、严重的或原因未明的肝功能损害、活动性消化性溃疡、动脉出血、儿童患者。 【不良反应】 （1）常见

37、潮红，腹泻，恶心，呕吐，腹痛，瘙痒，皮疹；（2）少见眩晕，头痛，心跳加速，心悸，呼吸急促，出汗，全身皮疹，风疹，皮肤干燥，疼痛，乏力，发冷，外周水肿，实验室指标改变(AST、ALT、碱性磷酸酶、总胆红素、乳酸脱氢酶、淀粉酶、空腹血糖和尿酸水平升高，血小板数量减少、凝血酶原时间延长、磷含量降低、肌酸磷酸激酶升高)；（3）罕见葡萄糖耐量下降，失眠，精神紧张，昏厥，感觉异常，视觉紊乱，低血压，直立性低血压，鼻炎，面部浮肿，疱疹，斑丘疹，腿部痉挛，肌肉异常，肌痛及肌无力，胸痛；（4）非常罕见过敏反应，食欲缺乏，痛风，偏头痛，眼部异常(中毒性视弱，囊性斑点状水肿)，心脏异常(心房纤颤、其他心率失常)，虚

38、脱，胃肠异常(胃溃疡激活、胃溃疡)，黄疸(皮肤和眼睛发黄)，色素沉着过度，黑棘皮病。 【用法和用量】口服：高脂血症，普通片：初始剂量，一次 0.1g，一日 3 次，47 日后可增至一次 12g，一日 3 次。缓释片：睡前服用，第 l4 周，一次 0.5g，一日 1 次；第 58 周，一次 1000mg，一日 1 次。8 周后，根据疗效和耐受性调整剂量，维持剂量，一日 12g，最大剂量一日 2g。 注射：成人，肌内注射，一次 50100mg，一日 5 次；静脉缓慢注射，一次 25100mg，一日 2 次或多次。儿童，静脉缓慢注射，一次25100mg，一日 2 次。 【制剂与规格】 烟酸片：(1)

39、50 mg；(2)100mg。烟酸缓释片：(1)0.25g；(2)0.5g；(3)0.75g；烟酸缓释胶囊：0.25g。 烟酸注射液：(1)2ml20mg；(2)2ml100mg；(3)5ml50mg。注射用烟酸：(1)25mg；(2)50mg；(3)100mg。 阿昔莫司 Acipimox【适应证】用于高甘油三酯血症(型高脂蛋白血症)、高胆固醇血症(a 型)、高甘油三酯和高胆固醇血症(b、及型)【注意事项】(1)肾功能不全时，应根据肌酐清除率调整剂量，肌酐清除率 8040ml/min，一日 0.25g；4020ml/min，隔日0.25g。(2)长期应用者，应定期检查血脂及肝肾功能。(3)偶

40、有皮肤潮红及瘙痒，尤其在刚开始服药时，但继续用药，此现象会很快消失。 【禁忌证】对本药过敏、消化性溃疡、妊娠及哺乳期妇女。 【不良反应】常见面部潮红；少见头痛；偶见恶心、呕吐、胃部不适、腹痛、腹泻；极少数发生过敏反应，皮疹、荨麻疹、哮喘、低血压。 【用法和用量】口服：一次 250mg，一日 23 次，餐后服用。根据 TG 及 TC 水平调整剂量，一日总剂量不超过 1200mg。 型高脂血症：一次 0.25g，一日 2 次；b、及型高脂血症：一次 0.25g，一日 3 次。根据血中甘油三酯及胆固醇水平调整剂量，一日总量不超过 1.2g，餐后服用。 【制剂与规格】阿昔莫司胶囊 0.25g 维生素

41、E 烟酸酯 Vitamin E Nicotinate 【适应证】 用于高脂血症，防治动脉粥样硬化。 【注意事项】以下情况慎用：动脉出血、糖尿病、青光眼、痛风、高尿酸血症、肝病、溃疡病、低血压、肝功能不全。 【不良反应】 颈、面部感觉温热，皮肤发红，头痛等，严重皮肤潮红，瘙痒，胃肠道不适。 【用法和用量】口服。一次 0.10.2g，一日 3 次。 【制剂与规格】 维生素 E 烟酸酯胶囊：0.1g。维生素 E 烟酸酯胶丸：0.1g。 4.8.1 二氢吡啶类 硝苯地平 Nifedipine 【适应证】用于高血压，冠心病，心绞痛。 【注意事项】 (1)严重肝功能不全时减小剂量。(2)老年人用药应从小剂

42、量开始。(3)严重主动脉瓣狭窄慎用。(4)终止服药应缓慢减量。(5)影响驾车和操作机械的能力。(6)不得与利福平合用。 【禁忌证】 对硝苯地平过敏者，心源性休克，儿童、孕妇和哺乳期妇女。 【不良反应】 常见面部潮红、头晕、头痛、恶心、下肢肿胀、低血压、心动过速。较少见呼吸困难。罕见胸痛、昏厥、胆石症、过敏性肝炎。 【用法和用量】 口服：(1)片剂、胶囊剂、胶丸：初始剂量一次 10mg，一日 3 次，维持剂量一次 1020mg，一日 3 次；冠脉痉挛者可一次 2030mg，一日 34 次，单次最大剂量 30mg，一日最大剂量 120mg。(2)缓释片剂、缓释胶囊剂：一次 1020mg，一日 2

43、次，单次最大剂量 40mg，一日最大剂量 120mg。(3)控释片剂：一次 30mg，一日 1 次。缓控释制剂与规格不可掰开或嚼服。 静脉滴注：遮光，一次 2.55mg，加入 5%葡萄糖注射液 250ml 稀释后在 48 小时内缓慢滴入，最大剂量一日 1530mg，可重复使用3 天，以后改为口服制剂。 【制剂与规格】 硝苯地平片：(1)5mg；(2)10mg。硝苯地平缓释片：(1)10mg；(2)20mg。硝苯地平控释片：(1)30mg；(2)60mg。硝苯地平胶囊：(1)5mg；(2)10mg。硝苯地平缓释胶囊：20mg。硝苯地平胶丸：(1)5mg；(2)10mg。 硝苯地平注射液：5ml2

44、.5mg。 尼群地平 Nitrendipine 【适应证】 用于高血压。 【注意事项】 (1)肝功能不全时慎用。 (2)肾功能不全对本品影响较小，但应慎用。 (3)本品在妊娠期妇女中应用的研究尚不充分，尚未发生问题，但应注意不良反应。 (4)老年人应减少剂量，服用 受体拮抗药者应慎重加用本品，并从小剂量开始。推荐老年人初始剂量为一日 10mg。 (5)在用药期间须定期测量血压、心电图，少数接受 受体拮抗药者加用此药后出现心力衰竭，有主动脉瓣狭窄的患者危险性更大。 【禁忌证】 对本品过敏，严重主动脉瓣狭窄。 【不良反应】 较少见头痛，面部潮红；少见头晕，恶心，低血压，足踝部水肿，心绞痛发作；过敏

45、者可见过敏性肝炎，皮疹，剥脱性皮炎。 【用法和用量】 口服：初始剂量一次 10mg，一日 1 次，以后可调整为一次 10mg，一日 23 次或一次 20mg，一日 2 次。 【制剂与规格】 尼群地平片：(1)12.5mg；(2)25mg。尼群地平胶囊：10mg。尼群地平软胶囊：10mg。 尼群地平贴片：50mg。 尼莫地平：用于缺血性脑血管病、偏头痛、蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛，急性脑血管病恢复期的血液循环改善，突发性耳聋，轻中度高血压。 口服： 急性脑血管病恢复期：一次 3040mg，一日 4 次。缺血性脑血管病：普通制剂与规格一日 30120mg，分 3 次服用，连续 1 个月。缓释制剂

46、与规格一次 60120mg，一日 2 次，连续 1 个月。偏头痛：一次 40mg，一日 3 次，12 周为一疗程。蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛：一次 4060mg，一日 34 次，34 周为一个疗程。 突发性耳聋：一日 4060mg，分 3 次服用，5 天为一疗程，一般用药 34 个疗程。轻中度高血压：一次 40mg，一日 3 次，一日最大剂量为 240mg。静脉注射：用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤。体重低于 70kg 或血压不稳定，开始 2 小时 0.5mg/h，耐受良好，2 小时后可增至 1mg/h；体重大于 70kg，开始 1mg/h，耐受良好，2 小时后可增

47、至 2mg/h。 (其他见第 1 章-神经与精神疾病用药)氨氯地平 Amlodipine 【适应证】 用于高血压，稳定型心绞痛和变异型心绞痛。 【注意事项】(1)与二氢吡啶类药物有交叉过敏。 (2)肝功能不全时半衰期延长，慎用。 (3)肾功能损害可采用正常剂量。 (4)孕妇只在非常必要时使用。 (5)尚不知本品能否通过乳汁分泌，服药的哺乳期妇女应中止哺乳。 (6)下列情况慎用：心力衰竭者，严重肝功能不全。 (7)老年人宜从小剂量开始，逐渐增量。 【禁忌证】 对二氢吡啶类药物或本品任何成分过敏者，重度主动脉瓣狭窄，严重低血压。 【不良反应】 可见因血管扩张导致的头晕、头痛、潮红、低血压、心动过速

48、、外周水肿(尤其是踝部)。较少见心悸、恶心及其他胃肠不适、精神抑郁。少见心绞痛、心动过缓、直立性低血压。过敏反应可见药疹、发热、肝功能异常。动物试验有致畸性。 【用法和用量】 口服：初始剂量，一次 5mg，一日 1 次，最高剂量一次 10mg，一日 1 次。与其他抗高血压药合用时，一次 2.5mg，一日 1 次。 【制剂与规格】 苯磺酸氨氯地平片：2.5mg；5mg；10mg(以氨氯地平计，下同)。苯磺酸氨氯地平分散片：5mg 。苯磺酸氨氯地平胶囊：5mg。马来酸氨氯地平片：5mg。甲磺酸氨氯地平片：5mg。L-门冬氨酸氨氯地平片：5mg。 左旋氨氯地平 levamlodipine【适应证】

49、用于高血压，心绞痛。 【注意事项】 （1）下列情况慎用：充血性心力衰竭，重度主动脉瓣狭窄者，肝功能不全。其余见氨氯地平。（2）老年人宜从小剂量开始，逐渐增量。 【禁忌证】 见氨氯地平。 【不良反应】 本品能很好耐受，较少见头痛，水肿，疲劳，失眠，恶心，腹痛，面部潮红，心悸，头晕；极少见瘙痒，皮疹，呼吸困难，无力，肌肉痉挛，消化不良。 【用法和用量】口服：高血压，初始剂量一次 2.5mg，一日 1 次，最大剂量一次 5mg，一日 1 次。虚弱或老年患者、伴有肝功能不全患者初始剂量一次 1.25mg，一日 1 次。 心绞痛：初始剂量一次 2.55mg，一日 1 次。 【制剂与规格】 苯磺酸左旋氨氯地平片：2.5mg。马来酸左旋氨氯地平片：2.5mg。 非洛地平 Felodipine 【适应证】 用于高血压，心绞痛。 【注意事项】(1)肝功能不全时减小剂量，并注意监测血压。 (2)肾功能不全不需要调整剂量。 (3)可泌入乳汁，哺乳妇