1、心搏骤停一、概述心搏脏骤停是指心脏机械活动停止，射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官如脑严重缺血、缺氧，导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死。 引起心跳骤停最常见的是心室纤维颤动。常规下心脏停搏后 4 分钟脑细胞即可发生不可逆的损害，10 分钟后脑细胞死亡。死亡的概念：是指机体作为一个整体的机能永久性停止。在机体死亡以后的一段时间内有些器官、系统和组织细胞还能继续进行机能活动。 死亡的标志：全脑机能的永久性消失，简而言之脑死亡。心搏骤停最常见原因为心脏疾病，尤其是冠心病；其他包括创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血等非心脏性原因。小儿发生心搏脏骤停的主要原因为非心脏性
2、的，包括呼吸疾病（如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染婴儿猝死综合征），中毒（包括药物过量），神经系统疾。针对心搏骤停所采取的一切抢救措施，称为“心肺复苏术”（CPR）。二、临床表现 1.心音消失；2.脉搏扪不到，血压测不出；3.意识突然丧失或伴有短阵抽搐；4.呼吸断续，呈叹息样，后即停止,多发生在心搏骤停后 2030 秒内；5.瞳孔散大；6.面色苍白兼有青紫。三、辅助检查心 电 图1.心 室 颤 动 或 扑 动 ， 约 占 91 ；2.心 电 机 械 分 离 ， 有 宽 而 畸 形 、 低 振 幅 的 QRS， 频 率 2030 次 min， 不 产 生心 肌 机 械 性 收 缩 ；3.心 室
3、静 止 ， 呈 无 电 波 的 一 条 直 线 ， 或 仅 见 心 房 波 。 心 室 颤 动 超 过 4 分 钟 仍 未 复律 ， 几 乎 均 转 为 心 室 静 止 。四、诊断（ 一 ） 神 志 丧 失 。（ 二 ） 颈 动 脉 、 股 动 脉 搏 动 消 失 、 心 音 消 失 。（ 三 ） 叹 息 样 呼 吸 ， 如 不 能 紧 急 恢 复 血 液 循 环 ， 很 快 就 呼 吸 停 止 。（ 四 ） 瞳 孔 散 大 ， 对 光 反 射 减 弱 以 至 消 失 。（ 五 ） 心 电 图 表 现 ：1、 心 室 颤 动 或 扑 动 ， 约 占 91 ；2、 心 电 机 械 分 离 ， 有
4、 宽 而 畸 形 、 低 振 幅 的 QRS， 频 率 2030 次 min， 不 产生 心 肌 机 械 性 收 缩 ；3、 心 室 静 止 ， 呈 无 电 波 的 一 条 直 线 ， 或 仅 见 心 房 波 。 心 室 颤 动 超 过 4 分 钟 仍 未复 律 ， 几 乎 均 转 为 心 室 静 止 。 最可靠而且出现较早的临床征象是意识突然丧失并伴有大动脉(如颈动脉、股动脉)搏动消失，此两个征象存在，心搏骤停的诊断即可成立，并应立即进行初步急救。五 、 治 疗 及 抢 救 措 施 心肺复苏（CPR）可分为基础生命支持和高级生命支持。基础生命支持主要是指徒手实施 CPR，包括 ABCD 4
5、个步骤，即开放气道，人工呼吸，胸部按压及 自 动 体 外 除 颤 器 ， 电除颤。高级生命支持是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立，机械通气，循环辅助设备、药物和液体的应用，电除颤，病情和疗效评估，复苏后脏器功能的维持等。（一）基础生命支持心肺复苏操作程序步骤一：判断意识。轻拍伤病员肩膀，高声呼喊：“喂，你怎么了！”步骤二：高声呼救。“快来人啊，有人晕倒了，快拨打急救电话”或赶快呼叫场馆内的急救人员。步骤三：将伤病员翻成仰卧姿势，放在坚硬的平面上。步骤四：打开气道。仰头提颏法；双下颌上提法 (推举下颌法)；仰头抬颈法。成人：用仰头举颏法打开气
6、道，使下颌角与耳垂连线垂直于地面（90）迅速清除病者口鼻内的污泥、土块、痰、呕吐物等异物，以利于呼吸通道畅通，然后再将气道打开。步骤五：判断呼吸 510 秒。一看，看胸部有无起伏。二听，听有无呼吸声。三感觉，感觉有无呼出气流拂面。重点提示：判断呼吸的时间不能少于 510 秒钟。步骤六：人工呼吸（无论口对口、口对面罩、球囊对面罩或球囊对高级气道），有或无氧通气均应持续吹气 1s 以上。口对口人工呼吸：救护员将放在伤病员前额的手的拇指、食指捏紧伤病员的鼻翼，吸一口气，用双唇包严伤病员口唇，缓慢持续将气体吹入。2 秒钟以上/次；10-12 次/分钟；保证每次胸部抬起；700-1000 毫升/次；吹气
7、频率为 12 次/分钟（每 5 秒钟吹一次）。正常成人的呼吸频率为 1216 次/分钟。 步骤七：胸外心脏按压。按压部位：胸部正中两乳连接水平。按压方法：1.救护员用一手中指沿伤病员一侧肋弓向上滑行至两侧肋弓交界处，食指、中指并拢排列，另一手掌根紧贴食指置于伤病员胸部。2.救护员双手掌根同向重叠，十指相扣，掌心翘起，手指离开胸壁，双臂伸直 ，上半身前倾，以髋关节为支点，垂直向下、用力、有节奏地按压 30 次。 3.按压与放松的时间相等，下压深度 45 厘米，放松时保证胸壁完全复位，按压频率100 次/分钟。按压与通气之比为 30：2，做 5 个循环后可以观察一下伤病员的呼吸和脉搏。尽可能缩短中
8、断按压时间，包括检查脉搏，除颤，气管插管。完成五个 30:2 循环后(约 2分钟)，再以少于 10 秒钟检查脉搏。有 2 人以上施救者，2 分钟交换 1 次。步骤八：尽 早 除 颤 。4 个基本步骤： 打开电源； 粘贴电击片（汗、胸部多毛-检查电击片）； 分析心律（5-15 秒钟，）； 离开病人和按“电击”按钮。 电复律+按压+通气相结合。单相波的能量选择：360J，双相波：120-200J。3 次电击后无复律，重新进行 CPR1 分钟，并检查循环体征。 无循环体征，继续进行心脏按压。 有循环体征，无呼吸则人工通气； 若室颤复发，则再次电击复律。 强调 CPR 与电除颤应用相结合。(二)高级生
9、命支持高级生命支持（ACLS）是在基础生命支持（BLS）的基础上继续 BLS 的同时，应用辅助设备和特殊技术（如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等）建立与维持更有效的通气和血液循环。心脏监护与除颤、建立静脉通路，：单相波的能量选择：360J，双相波：150-200J。如果 3 次除颤无效，要继续 CPR，同时建立静脉通路，使用肾上腺素等药物，然后再除颤。1.氧疗、建立气道及呼吸支持（1）吸氧浓度，只要具备条件，CPR 时要尽快充分供氧。推荐在 BLS 和 ACLS 中使用100%浓度氧气。在有慢阻肺的病人和 CO2 储留者，应给予低流量吸氧（12Lmin）。对怀疑有低氧血症、明显呼吸抑制的复
10、苏病人，应该给予高浓度供氧。(2)通气器械面罩：对未行气管插管者, 复苏早期,成人气囊-瓣膜-面罩器具的优点是便于人工操作，可提供高达 1600ml 潮气量。(3)气管插管 经口腔明视气管插管，临床上应用最广。，推荐成年女性：内径 7.5-8.0mm，成年男性为 8.0-8.5mm 在多数成人，深度标志在门齿位置为 20-22cm 即可。(4)环甲膜穿刺（5）气管切开（6）呼吸机: 如果需要持续人工通气,应使用呼吸机进行机械辅助通气。2.复苏药物应用（1）肾上腺素：推荐剂量仍是 1mg 静注，3min 重复一次，每次给药后均应再予20ml 注射用水静推，以确保药物向体内输送。应选择中心静脉给药
11、，以减少外渗，确保生物利用度。 （2）血管加压素：比肾上腺素更有效地促进心搏骤停自主循环的恢复。提高冠脉灌注压、重要器官血流量、扩张脑血管，改善大脑氧供，不增加心肌耗氧量。40，静注，替代肾上腺素。（3）多巴胺和去甲肾上腺素 用于复苏抢救的低血压。（4）阿托品 1mg 静脉注射; 若持续性心搏骤停, 在 3-5 分钟内重复给药, 总剂量3mg。（5）胺碘酮：首选用于初始治疗的血流动力学稳定的宽的 QRS 心动过速，也用于有心功不全的患者。胺碘酮 150静注 10i以上，随后 0.51.0i静脉输入。最大量 2.0/。 （6）普鲁卡因酰胺：作用同胺碘酮。普鲁卡因酰胺 20min 输入，总量达17
12、mg/kg。紧急情况下，50mg/min，直到总量 17mg/kg，维持量 14mg/min。肾衰时，维持量应减少。 （7）索他洛尔：类抗心律失常药，并有非选择性 阻滞特性。用于室性和室上性心律失常。静脉应用：1.5mg/kg，10mg/min 速度。副作用：心动过缓、低血压。（8）利多卡因：作用弱于胺碘酮、普鲁卡因酰胺和索他洛尔，作为次选药。起始量1.01.5mg/kg 静注：总量不超过 3 mg/kg(1内不超过 200300)。除颤和肾上腺素无效时，1.5 mg/kg。心搏骤停时，只能静注。静滴仅用于复苏成功后。维持量1。24后，半衰期延长。故 24后，剂量应减少，监测血浓度。下列患者剂
13、量应减半：低心搏量的患者(有低血压、休克的 AMI，充血性心衰，末梢灌注不良)。70 岁以上的患者。肝功能不良的患者。副作用：吐字不清，肌震颤，抽搐，心动过缓。3.循环支持（1）开胸心内按压（2）主动脉球囊反搏。（三）、延续生命支持和脑复苏心搏恢复后可进入 ICU 病房进行如下处理：1.维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。2.维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用 23 天仍不能拔除，应考虑气管切开。3.防治脑缺氧及脑水肿：（1) 低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血
14、管处放置冰袋或使用冰毯降温。（2) 脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。（3) 应用镇静剂。（4) 促进脑细胞代谢药物：应用 ATP 、辅酶 A，细胞色素 C，谷氨酸钾等。（5）防治急性肾衰：尿量每小时少于 30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗。（6）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。（7）中药治疗：可根据病情予参附注射液、参麦注射液支持治疗；必要时予安宫牛黄丸醒脑开窍治疗；大便秘结时可用大黄、大承气汤等通便治疗。六、疗效判定（一）有效标准1. 基
15、础生命支持：复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。皮肤转色，收缩8kpa；达不到以上标准为无效。2. 高级生命支持：有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。3、延续生命支持和脑复苏：如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转。（二）无效标准：较长时间心肺复苏而出现下列情形是终止 CPR 的指征：心肺复苏已历时 1 小时，而心或脑死亡的证据仍持续存在者1. 瞳孔放大或固定；2.对光反射消失；3.呼吸仍然没有恢复；4. 深反射活动消失；5.心电图呈直线。七、转
16、归与预后不同程度的脑缺血、缺氧，经复苏处理后可能有四种转归。 1.完全恢复。2.意识恢复，遗有智力减退、精神异常或肢体功能障碍等。 3.去大脑皮质综合征，即病人无意识活动，但保留着呼吸和脑干功能。眼睑开闭自如，眼球无目的地转动或转向一侧，有吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔对光反射，时有咀嚼、吸吮动作，肢体对疼痛能回避。肌张力增高，饮食靠鼻饲，大小便失禁。多数病人将停留在“植物人状态”。4.脑死亡，包括脑干在内的全部脑组织的不可逆损害。对脑死亡的诊断涉及体征、 脑电图、脑循环和脑代谢等方面，主要包括： 持续深昏迷，对外部刺激全无反应， 无自主呼吸， 无自主运动，肌肉无张力， 脑干功能和脑干反射大部或全部丧失，体温调节紊乱； 脑电图呈等电位； 排除抑制脑功能的可能因素，如低温、严重代谢和内分泌紊乱、肌松剂和其它药物的作用等，一般需观察 2448 小时方能做出结论。跟踪随访转入普通病房后每 3 天回访一次，出院后每月回访一次。跟踪半年。【参考文献】1、2005 国际心肺复苏指南2、曾因明，邓小明主编 心肺脑复苏 全国高等医学校教材危重病医学 人民卫生出版社 2008 年 1 月 308326
