1、1第五节 心脏检查A、心脏检查的意义：1. 心脏检查是心血管疾病诊断的基本功，在对患者详细地询问病史的基础上，进一步认真的心脏检查，多能及早地作出准确的诊断，而给予患者及时的治疗2. 即使在现代医学高心脏检查结果也对进一步正确地选择仪器检查提供了有意义的参考；3. 同时，仪器的检查结果往往需结合病史和体检，进行综合考虑，才能对疾病作出正确的诊断4. 另一方面，某些物理检查所见，如心音的改变、心杂音、奔马律、交替脉等重要的体征，是目前常规仪器检查所不能发现的B、心脏检查的技巧 要做到正确地进行心脏检查，除需要从书本中认真学习前人从实践中总结出的经验外，更重要的是在带教老师的指导下通过自己反复地临
2、床实践，逐步掌握这一临床技能 另外，在进行心血管检查时，需注意全身性疾病对心血管系统的影响和心血管疾病的全身表现C、心脏检查的做法 在进行心脏检查时，需有一个安静、光线充足的环境 患者多取卧位，医生多位于患者右侧，门诊条件下也有取坐位，但必要时仍需取多个体位进行反复检查 心脏检查时：一方面注意采取视诊(inspection) 、触诊 (palpation)、叩诊(percussion) 、听诊(auscultation)依次进行，以全面地了解心脏情况；另一方面在确定某一异常体征时，也可同时交替应用两种以上的检查方法加以判断一、视诊 患者尽可能取卧位 除一般观察胸廓轮廓外，必要时医生也可将视线与
3、胸廓同高，以便更好地了解心前区有无隆起和异常搏动等(一)胸廓畸形 正常人胸廓前后径、横径左右应基本对称，注意与心脏有关的胸廓畸形情况1心前区隆起 多为先天性心脏病造成心脏肥大，在儿童生长发育完成前影响胸廓正常发育而形成A、常见胸骨下段及胸骨左缘第 3、4、5 肋间的局部隆起：1. 法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大；2. 少数情况见于儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄所致的右心室肥大3. 伴有大量渗出液的儿童期慢性心包炎B、位于胸骨右缘第 2 肋间其附近局部隆起：多为主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张所致，常伴有收缩期搏动2鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 1. 严重者有可能使心脏位置受到一定影响2. 这些
4、畸形也提示某种心脏疾病的可能性 脊柱后侧凸可引起肺源性心脏病 鸡胸可伴有马方综合征(二)心尖搏动(apical impulse) 心尖搏动的形成机制：主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成 心尖搏动的位置：正常成人心尖搏动位于第 5 肋间，左锁骨中线内侧 0.510cm，搏动范围以直径计算为 2025cm21心尖搏动位置的移位 心尖搏动位置的改变可受多种因素的影响：生理性因素、病理性因素(1)生理性因素（体位、体型）：1. 正常仰卧时心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动向左移 2030cm；右侧卧位可向右移1025cm2. 肥胖体型者、小儿、妊娠时，横膈位置较高，使心脏呈横
5、位，心尖搏动向上外移，可在第 4 肋间左锁骨中线外3. 若体型瘦长(特别是处于站立或坐位 )使横膈下移，心脏 呈垂位，心尖搏动移向内下，可达第 6 肋间(2)病理性因素：1. 心脏本身因素(如心脏增大 )2. 心脏以外的因素(如纵隔、横膈位置改变 ) 心尖搏动移位的常见病理因素因素 心尖搏动移位 临床常见疾病（1）心脏因素 左心室增大 向左下移位 主动脉瓣关闭不全 右心室增大 向左侧移位 二尖瓣狭窄 左、右心室增大 向左下移位，伴心浊音界两侧扩大 扩张型心肌病等 右位心 心尖搏动位于右侧心壁 先天性右位心（2）心外的因素 纵隔移位 心尖搏动向患侧移位 一侧胸膜增厚或肺不张心尖搏动向病变对侧 一
6、侧胸腔积液或气胸等 横隔移位 心尖搏动向左外侧移位 大量腹水等，横隔抬高使心脏横位心尖搏动移向内下，可达第 6 肋间 严重肺气肿等，横隔下移使心脏垂位2心尖搏动强度与范围的改变 受生理、病理情况的影响 （ A、无法触及； B、需要更多的血液来维持生理功能）A、生理情况： 胸壁肥厚、乳房悬垂、肋间隙狭窄 - 心尖搏动较弱，搏动范围也缩小 胸壁薄、肋间隙增宽 - 心尖搏动相应增强，范围也较大 剧烈运动、情绪激动 - 心尖搏动也随之增强B、病理情况1. 心肌收缩力增加 - 也可使心尖搏动增强-高热、严重贫血、甲状腺功能亢进、左心室肥厚心功能代偿期2. 心尖搏动减弱：心肌收缩力下降、其他因素影响 （自
7、身不能收缩、被压迫 -想收缩却不能收缩）1）心肌收缩力下降 - 可见于扩张型心肌病、急性心肌梗死等2）其他因素： 心脏的因素：心包积液、缩窄性心包炎（由于心脏与前胸壁距离增加使心尖搏动减弱）； 心脏以外的因素：肺气肿、左侧大量胸水、气胸等3负性心尖搏动(inward impuse) 负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷 见于粘连性心包炎、心包与周围组织广泛粘连 由于重度右室肥大所致心脏顺钟向转位 - 使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动(三)心前区搏动31胸骨左缘第 34 肋间搏动 当心脏收缩时在此部位出现强有力而较持久的搏动，可持续至第二心音开始，为右心室持久的压力负荷增加所致的右心
8、室肥厚征象 多见于先天性心脏病所致的右心室肥厚，如房间隔缺损等2剑突下搏动 A、该搏动可能是右心室收缩期搏动；也可由腹主动脉搏动产生 病理情况下，右心室收缩期搏动可见于肺源性心脏病右心室肥大者 病理情况下，腹主动脉搏动常由腹主动脉瘤引起鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有两种：1. 患者深吸气后，搏动增强为右室搏动，减弱为腹主动脉搏动2. 手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉搏动则冲击手指掌面 （右心位置高，腹主动脉位置低）B、消瘦者的剑突下搏动可能来自正常的腹主动脉搏动或心脏垂位时的右心室搏动3心底部搏动 A、胸骨左缘第 2 肋间(肺动脉瓣区)收缩期搏动 多见
9、于肺动脉扩张、肺动脉高压 也可见于少数正常青年人(特别是瘦长体形者) 在体力活动或情绪激动时B、胸骨右缘第 2 肋间(主动脉瓣区)收缩期搏动 - 多为主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张二、触诊A、心脏触诊的意义： 可进一步确定视诊检查发现的心尖搏动位置和心前区异常搏动的结果 - 与视诊同时进行，能起互补效果 尚可发现心脏病特有的震颤及心包摩擦感B、触诊方法：检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧(小鱼际) 或示指和中指指腹并拢同时触诊；必要时也可单指指腹触诊(一)心尖搏动、心前区搏动触诊的意义：1. 可进一步确定心尖搏动的位置；2. 尚可判断心尖或心前区的抬举性搏动3.
10、对视诊所发现的心前区其他异常搏动也可运用触诊进一步确定或鉴别4. 心尖搏动的触诊对于复杂的心律失常患者结合听诊 - 确定第一、第二心音或收缩期、舒张期也有重要价值抬举性搏动 心尖区抬举性搏动：指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，与此同时心尖搏动范围也增大，为左室肥厚的体征 胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征(二)震颤 震颤(thrill)：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘 震颤的发生机制：与杂音相同；是血液经狭窄的口径、循异常的方向流动 - 形成涡流 - 造成瓣膜、血管壁、心腔壁震动 - 传至胸壁所致发现震颤后的思
11、路：a) 首先确定部位、来源(瓣膜、大血管、间隔缺损 )b) 其次确定其处于心动周期中的时相(收缩期、舒张期、连续性)c) 最后分析其临床意义震颤的临床意义：4 在一般情况下，震颤见于某些先天性心血管病、狭窄性瓣膜病变；瓣膜关闭不全时，较少有震颤，仅在房室瓣重度关闭不全时可触及震颤 除右心(三尖瓣、肺动脉瓣 )所产生的震颤外，震颤在 深呼气后较易触及 （呼气时胸壁与心脏的距离缩短）（呼气时血管收缩，流出的血液多） 临床上凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变 触诊有震颤者，多数也可所到响亮的杂音 通常触诊对低频振动较敏感，听诊对高频振动较敏感 - 对于某些低音调的舒张期杂音(如二尖瓣狭窄)，可能该
12、杂音不响亮或几乎听不到，听诊不够敏感，但触诊时仍可觉察到震颤，需引起注意表 2-5-10 心前区震颤的临床意义部位 时相 常见病变心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全胸骨左缘第 3-4 肋间 收缩期 室间隔缺损胸骨左缘第 2 肋间 收缩期 肺动脉狭窄胸骨左缘第 2 肋间 连续性 动脉导管未闭胸骨右缘第 2 肋间 收缩期 主动脉狭窄(三)心包摩擦感 心包摩擦感的形成机制：由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致；随渗液的增多，使心包脏层与壁层分离，摩擦感则消失 可在心前区或胸骨左缘第 3、4 肋间触及；多呈收缩期和舒张
13、期双相的粗糙摩擦感 以收缩期、前倾体位、呼气末(使心脏靠近胸壁) 更为明显三、叩诊叩诊的意义：用于确定心界大小、心界形状心浊音界包括两部分：相对浊音界、绝对浊音界 相对浊音界：心脏左右缘被肺遮盖的部分，叩诊呈相对浊音 绝对浊音界：心脏不被肺遮盖的部分，叩诊呈绝对浊音通常心脏相对浊音界反映心脏的实际大小1. 在早期右心室肥大时，相对浊音界可能改变不多，而绝对浊音界则增大；2. 心包积液量较多时，绝对与相对浊音界较为接近- 需注意分辨这两种心浊音界有一定的临床意义(一)叩诊方法 叩诊的方法：间接叩诊法1. 受检者一般取平卧位，以左手中指作为叩诊板指，板指与肋间平行放置；2. 如果某种原因受检者取坐
14、位时，板指可与肋间垂直；3. 必要时分别进行坐、卧位叩诊，并注意两种体位时心浊音界的不同改变 叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以右手中指借右腕关节活动均匀叩击板指，并且由外向内逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界 通常测定左侧的心浊音界用轻叩诊法较为准确；右侧叩诊宜使用较重的叩诊法 叩诊时也要注意根据患者胖瘦程度等调整力注意：a) 叩诊时板指每次移动距离不宜过大；b) 在发现声音由清变浊时，需进一步往返叩诊几次，以免得出的心界范围小于实际大小(二)叩诊顺序51、通常的顺序：先叩左界，后叩右界（对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记） 左侧在心尖搏动外 23cm 处开始，由外向内，逐个
15、肋间向上，直至第 2 肋间 右界叩诊先叩出肝上界，然后于肝上界的上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第 2 肋间2、测量心浊音界与胸骨中线间的垂直距离(三)正常心浊音界 正常心脏的左界：自第 2 肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第 5 肋间 正常心脏的右界：各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第 4 肋间稍超过胸骨右缘正常成人心相对浊音界：以胸骨中线至心浊音界线的垂直距离(cm) 表示；并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距正常成人心脏相对浊界右界（cm ） 肋间 左界（cm）升主动脉和上腔静脉 23 23 肺动脉段右心房 23 3.54.5 左心耳右心房 34 56 左心室 79 左心室(左锁骨中线
16、距胸骨中线为 8 10cm)(四)心浊音界各部的组成 左界：第 2 肋间处相当于肺动脉段；第 3 肋间为左心耳；第 4、5 肋间为左心室； 右界：第 2 肋间相当于升主动脉和上腔静脉；第 3 肋间以下为右心房心脏左界的血管与心脏左心交接处向内凹陷，称心腰(五)心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变的影响因素：心脏本身病变、心脏以外因素1心脏以外因素 （心界移位、缩小） 可以造成心脏移位、心浊音界改变A、心脏移位 - 心浊音界改变 一侧大量胸腔积液、气胸 - 可使心界移向健侧 一侧胸膜粘连、增厚、肺不张 - 使心界移向病侧B、大量腹水、腹腔巨大肿瘤 - 可使横膈抬高、心脏横位，以致心界向左增大等6
17、C、肺气肿时心浊音界变小2心脏本身病变（ 心界增大）包括心房增大、心室增大、心包积液等心浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病因素 心浊音界 临床常见疾病左心室增大右心室增大左、右心室增大左心房增大或合并肺动脉段扩大主动脉扩张心包积液向左下增大，心腰加深，心界似靴形轻度增大：绝对浊音界增大，相对浊音界无明显改变显著增大：心界向左右两侧增大心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大形左房显著增大：胸骨左缘第 3 肋间心界增大，心腰消失左房与肺动脉段均增大：胸骨左缘第 2、3 肋间心界增大，心腰更为丰满或膨出，心界如梨形胸骨右缘第 1、2 肋间浊音界增宽，长伴收缩期搏动两侧增大，相对、绝对浊音界几乎
18、相同，并随体位而改变，坐位时心界称三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音增宽主动脉关闭不全等肺源性心脏病、房间隔缺损等扩张型心肌病等二尖瓣狭窄等升主动脉瘤等心包积液四、听诊心脏听诊是心脏物理诊断中最重要和较难掌握的方法听诊的内容：心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音等 -对心脏的病理生理状况进行分析1. 听诊时，患者多取卧位、坐位2. 对疑有二尖瓣狭窄者，宜嘱患者取左侧卧位；3. 对疑有主动脉瓣关闭不全者宜取坐位且上半身前倾具备一副高质量的听诊器有利于获得更多和更可靠的信息： 钟型体件轻放在胸前皮肤，适合于听低音调声音，如二尖瓣舒张期隆隆样杂音； （钟型体件是金属，传导能力强 适合频率低的声音） 膜型
19、体件需紧贴皮肤，能滤过部分低音调声音而适用于听高音调声音，如主动脉瓣舒张期叹气样杂音（膜型类似打鼓 适合频率高的声音） 注意：不能隔着衣服进行心脏听诊(一)心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区：心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位；与其解剖部位不完全一致7通常有 5 个听诊区：二尖瓣区（心尖区）：位于心尖搏动最强点；肺动脉瓣区：在胸骨左缘第 2 肋间；主动脉瓣区：位于胸骨右缘第 2 肋间；主动脉瓣第二听诊区（Erb 区）：在胸骨左缘第 3 肋间；三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第 4、5 肋间；注意：这些通常的听诊区域是假定心脏结构和位置正常的情况下设定的 - 在心脏病的心脏
20、结构和位置发生改变时，需根据心脏结构改变的特点、血流的方向，适当移动听诊部位和扩大听诊范围，对于某些心脏结构异常的心脏病尚可取特定的听诊区域(二)听诊顺序1. 对于初学者，设定一个听诊顺序，有助于防止遗漏和全面地了解心脏状况2. 通常的听诊顺序：从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区3. 一些临床医师也有从心底部开始依次进行各个瓣膜区的听诊(三)听诊内容心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音 （二率四音）1心率(heart rate) 定义：指每分钟心搏次数 （心跳的次数）A、正常心率：正常成人在安静、清醒的情况下
21、心率范围为 60100 次分；老年人偏慢；儿童较快，A2，成年人 P2=A2，而老年人 P2A2S2 增强：A、体循环 体循环阻力增高、血流增多时 - 主动脉压增高 - 主动脉瓣关闭有力，振动大 - 以致 S2 的主动脉瓣部分(A2)增强或亢进，可呈高调金属撞击音； 亢进的 A2 可向心尖区、肺动脉瓣区传导 如高血压、动脉粥样硬化B 肺循环 肺循环阻力增高、血流量增多时 - 肺动脉压力增高 -S2 的肺动脉瓣部分(P2)亢进 可向胸骨左缘第 3 肋间传导，但不向心尖传导 如肺源性心脏病、左向右分流的先天性心脏病(如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等) 、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压等S2 减弱： 由于体循环或肺循环阻力降低、血流减少、半月瓣钙化或严重纤维化时 - 均可分别导致第二心音的A2 或 P2 减弱
