1、1目 录一、急危重症病人的护理病历2二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历9三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准12四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表13五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案14六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表20七、专科定向实习报告21八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表232电大护理专业急危重症护理病历科别 心血管内科 病室 5 住院号 106357 入院时间 2012 年 3 月 5 日 9：30 时 一. 一般资料姓名 孟宗先 性别 男 女 年龄 76 岁 民族 汉 籍贯 河北唐山 婚姻 已婚 职业 干部 文化程度 大学 医疗费用支
2、付方式 公费 自费 大病统筹 医保 其他 资料来源 病人 家属其他 入院方式 步行扶行轮椅平车 入院诊断 1、冠心病 确定诊断 1、冠心病 入院原因（主诉现病史） 患者主因：阵发性胸闷、心悸 20 余年，加重 4 天入院。步入病房，神志清楚，精神好，情绪稳定。首次体温 36.3 ，脉搏 80 次/分，呼吸 19 次/分，血压 120/80mmHg。入院后给予内科二级护理，低盐低脂饮食，给予抗凝、扩冠，改善心脏供血治疗。 既往史 无有 糖尿病 年高血压 年 冠心病 15 年脑血管病 年其他 家族史 无 有 / 过敏史 无 有 药物 / 食物 / 其他 / 嗜 好 无 有 吸烟史 / 年 / 支/
3、天，饮酒史 / 年 / 两/天，其他 生育月经史 月经史 / ，孕产史 / 二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1饮食情况平时 近 2 天食欲 好 稍差食量 6 两 5 两体重 65kg 63kg嗜好 无 无其他2饮水情况平时 近 2 天量 1200ml 800ml种类 白开水 白开水其他 少量饮料3大便情况平时 近 2 天次数 1 次/天1 次/2天性状 软便 干硬颜色 黄色 深黄色其他4小便情况平时 近 2 天次数 6 次/天5 次/天量 1500ml 1200ml颜色 浅黄 黄色尿管 无 无其他5睡眠情况平时 近 2 天时间 6-8h 5-6h质量 好 较差药物 无 有时用
4、其他6自理情况平时 近 2 天独立 能 能协助依赖其他37目前自我感觉 偶感胸闷、憋气、心悸 8精神情绪 稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 9对疾病认识 不了解 部分了解 完全了解 （ 希望了解 不希望了解）三与护理诊断相关的辅助检查结果血常规 正常 血生化 甘油三酯 3.77mmol ECG 窦性心律 ST-T 改变 xray 无异常 其他 凝血四项均正常 四身体评估生命体征 T 36.3 P 80 次/分 R 19 次/分 BP 120/80 mmHg一般状态 发育 正常 异常 营养 正常 异常 体位 自主 被动 强迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄配合检查 合作 不合作皮肤粘膜 颜色
5、 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 完整性 完整 不完整 压疮（部位及程度） 其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等阵发性胸闷、心悸，心律失常 神志清楚，精神好，情绪稳定。语言流利，营养中等，心律规整，心音较有力。 护理诊断：1.活动无耐力、胸闷、心悸 2.知识缺乏 3.有血栓形成的潜在危险 五主要治疗与护理1主要治疗（原则与药物/手术名称） 抗凝：拜阿司匹林片 100mg 口服 1/日、氯吡格雷片 50mg 口服 1/日 扩冠、改善心肌供血：欣康片 20mg 口服 2/日、消心痛片 10mg 口服 3/日、氯化钠 250ml+丹红针 40ml 静点 1/日 2主要护理（医嘱内容） 内科护理常
6、规，二级护理，低盐低脂饮食，陪护一人。 护 理 计 划 单姓名 孟宗先 科室 心血管内科 床号 20 住院号 106357日期 时间 护理诊断 预期目标 护理措施 签名43.5 10:00 1.活动后无耐力、胸闷、心悸：与心肌缺血、缺氧有关1.患者 2 日内胸闷、心悸程度减轻1. 评估心前区不是的程度与性质2. 每 15-30 分钟巡视病房，观察生命体征3. 卧床休息，给予清淡饮食、勿进食过饱4.定期复查心电图及心肌酶5.遵医嘱给予抗凝、扩冠等药物治疗，并监测效果及副作用李静3.5 10:00 2. 知识缺乏：与相关疾病的保健知识缺乏有关1. 患者在 3 日内能了解冠心病病因及保健措施2. 患
7、者在一周内掌握冠心病的病因、治疗及保健知识1. 向患者/家属讲解冠心病的病因、诱因2. 饮食指导：低盐低脂饮食，多饮水，增加蔬菜水果的摄入量3. 活动指导：以温和方式型运动为宜，循序渐进4. 保持情绪稳定，勿急躁5. 坚持用药，定期医疗保健，自我监测心率李静3.7 14:00 3. 有血栓形成的潜在危险：与血液粘滞性改变血脂增高有关1. 患者在 2 日内掌握血脂高的原因、危害后果2. 患者在一周内掌握高血脂饮食结构调整，药物治疗措施3. 患者在住院期间不发生血栓形成1. 调整饮食结构，限制高脂饮食的摄入，增加新鲜蔬菜量2. 多饮水，利于代谢产物的排出3. 讲述高血脂的原因、危害4. 应用降脂药
8、物观察反应李静护 理 计 录 单5姓名 孟宗先 科室 心血管内科 床号 20 住院号 106357日 期 时 间 内 容 签 名患者主因：阵发性胸闷、心悸 20 余年，加重 4 天，于今日 9:30 入院。步入病房，神志清楚，精神好，情绪稳定。首次 T 36.3、P 80 次/分、R 19 次/分、BP120/80mmHg，入院后给予内科二级护理，低盐低脂饮食，抗凝、扩血管、改善心脏供血治疗。护理查体针对目前状况提出两个护理问题，同时与家属协商采取相应措施，以减轻病人痛苦、达到治疗护理目标。P1. 胸闷、心悸：与心肌缺血、缺氧有关。P2. 知识缺乏：与相关疾病的保健知识缺乏有关。3.5 10:
9、00针对上述诊断分别实施护理措施，向患者/家属介绍环境、相关人员、相关制度等。按医嘱给予治疗。李静3.6 9:00 O1：患者仍有间断性胸闷、心悸，饮食、二便正常，夜间睡眠好。O2：患者/家属已了解冠心病的病因、诱因，积极配合治疗。李静P1. 胸闷、心悸：与心肌缺血、缺氧有关。I1：给患者讲述胸闷、心悸的原因：与心肌缺血、缺氧有关指导活动方式：胸闷、心悸时卧床休息，以温和型运动为宜，如散步、太极拳等应用扩血管的药物观察作用19:30P2. 知识缺乏：与相关疾病的保健知识缺乏有关。I2：讲述冠心病的病因、诱因饮食结构指导：低盐低脂饮食，少量多餐，增加粗纤维食物，多饮水，保持大便通畅运动方式指导：
10、以温和型活动为宜保持情绪稳定，心情开朗李静3.7 8:30 O1：患者夜间睡眠间断，仍有胸闷、心悸发作O2：患者/家属积极配合治疗护理，对冠心病的病因、诱因、治疗、保健方案已掌握 李静10:00 今日小组长查房，听取病历汇报、护理查体，认为患者护理问题前述仍存在，措施较得当。 李静护 理 计 录 单6姓名 孟宗先 科室 心血管内科 床号 20 住院号 106357日 期 时 间 内 容 签 名继续实施化验结果，回报血脂甘油三酯 3.77mmol/L。针对此提出：P3.有血栓形成的潜在危险：与血脂、血液粘滞性升高有关。与患者/家属协商制定措施加以实施观察效果3.7 14:00I3：饮食结构调整限
11、制高脂饮食的摄入，增加新鲜蔬菜量多饮水，利于代谢产物的排出讲述高血脂的原因危害应用降脂药物观察反应李静3.9 14:30 今日护士长查房，听取病历汇报后护理查体，询问护理措施实施情况，评价效果。前述三个护理问题仍然存在，措施较得当，卫生保健知识宣教掌握较好，积极配合治疗护理，还应继续实施加强宣教，观察病情变化，以利于效果评估及新问题的发现。李静17:00 O1：患者仍有阵发性胸闷发作， ，夜间睡眠好，对胸闷的原因已了解O2：患者对冠心病知识掌握较好O3：患者对高血脂的原因、后果、保健措施已掌握李静P1. 胸闷、心悸：与心肌缺血、缺氧有关。I1：给患者讲述胸闷、心悸的原因、发生机制指导活动方式：
12、胸闷时卧床休息，以温和型运动为宜继续应用抗凝、扩血管药物观察作用监督患者休息，保证睡眠充足P2. 知识缺乏：与相关疾病的保健知识缺乏有关。I2：讲述冠心病的发病机理讲述冠心病的自我急救方案活动方式指导自我情绪稳定的调剂方式指导3.10 9:40P3.潜在血栓形成的危险：与血脂、血液粘滞性升高有关。I3：饮食结构调整与监督嘱多饮水，保持二便通常继续应用降脂药物观察反应李静7护 理 计 录 单姓名 孟宗先 科室 心血管内科 床号 20 住院号 106357日 期 时 间 内 容 签 名3.11 14:00 O1：患者胸闷较前减轻，夜间睡眠好，午睡也能进行O2：患者对冠心病的相关知识掌握较好，自我保
13、健意识增强O3：患者对高血脂的原因、后果、保健措施已掌握李静16:30 今日小组长查房，通过交谈、护理查体，评估护理措施的效果。患者对治疗护理配合较好，措施有效。P 1胸闷：仍存在，较前减轻；P 2知识缺乏：已解决，对护理宣教掌握较好；P 3潜在血栓形成的危险：仍存在，对高血脂相关知识掌握较好。应继续措施实施，加强宣教，观察效果。李静3.12 9:00 小结：患者今已住院一周，神志清楚，精神好，情绪稳定；胸闷较前减轻；应用扩血管、抗凝药物，以及降血脂药物治疗，心悸症状已缓解；夜间睡眠好，对冠心病的相关知识掌握较好；积极配合治疗护理，各项措施正在实施，应多宣教指导。李静3.14 9:30 今日小
14、组长查房，患者对治疗护理较满意，相关知识掌握较好，保健意识较强。P 1胸闷：已解决，夜间睡眠好，血压正常；P 3潜在血栓形成的危险：仍存在，但患者对此原因、后果、预防措施掌握较好，各项措施有效。应加强观察和沟通，以便及时发现新问题。李静3.16 20:00 P3有血栓形成的潜在危险。I3：给患者讲解饮食结构调节重要性，询问近几日饮食情况检查肢体活动和大脑反应灵敏度，以便早期发现血栓形成的征兆嘱多饮水，利于血液稀释李静22:00 O3：患者病情平稳，血压正常，精神好，无胸闷、心悸症状，二便正常，已入睡。 李静3.18 11:00 今日护士长查房，与患者交谈，确认患者现病情较平稳，情绪稳定，血压正
15、常，胸闷、心悸症状消失，饮食结构已调整，应用药物无不良反应，对闻声保健知识掌握较好，现患者前述三个护理问题已基本解决。李静3.19 9:00 出院小结：患者对治疗护理措施效果较好，现自觉一般状态良好，医嘱出院，今给予出院指导。 唐福美8出 院 指 导1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为 3-5g，少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行
16、适当的活动，如散步、打太极拳等。3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。6.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的
17、娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。10.如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。附件 1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历9科别 心血管内科 病室 1 住院号 225960 入院时间 2012 年 3 月 25 日 14：30 时一. 一般资料姓名 张宝银 性别 男 女 年龄 66 岁 民族 汉 籍贯 河北遵化 婚姻 已婚 职业 工人 文化程度 初中 医疗费用支付方式 公费 自费 大病统筹 医保 其他 资料来源 病人 家属 其他 入院方式 步行扶行轮椅 平车 入院诊断 急性心肌梗死 确定诊断 急性心肌梗死 入院原因（主诉现病史）
18、 患者主因发作性胸痛 16 小时于 14:30 入院，神志清楚，精神差，情绪稳定。首次体温 36.2 ，脉搏 86 次/分，呼吸 18 次/分，血压117/68mmHg。入院后给予心内科一级护理，低盐低脂饮食，给予抗凝、扩冠、营养心肌治疗。 既往史 无有糖尿病 年高血压 / 年冠心病 /年脑血管病 / 年其他 家族史 无 有 / 过敏史 无 有 药物 / 食物 / 其他 / 嗜 好 无 有 吸烟史 36 年 20 支/天，饮酒史 32 年 3 两/天，其他 生育月经史 月经史 / ，孕产史 / 二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1饮食情况平时 近 2 天食欲 好 好食量 6 两
19、 6 两体重 75kg 75kg嗜好 烟、酒 烟、酒其他2饮水情况平时 近 2 天量 1600ml 1600ml种类 白开水 白开水其他 少量饮料3大便情况平时 近 2 天次数 1 次/天1 次/天性状 软便 软便颜色 黄色 黄色其他4小便情况平时 近 2 天次数 5 次/天5 次/天量 1500ml 1500ml颜色 浅黄 黄色尿管 无 无其他5睡眠情况平时 近 2 天时间 6-7h 5-6h质量 好 较差药物 无 有时用其他6自理情况平时 近 2 天独立 能 不能协助 无 是依赖 无 完全其他107目前自我感觉 疼痛 8精神情绪 稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 9对疾病认识 不了解 部分了解
20、 完全了解 （ 希望了解 不希望了解）三与护理诊断相关的辅助检查结果血常规 无异常 血生化 心肌酶升高 ECG 窦性心律 下壁导联 ST 段抬高 xray 无异常 其他 四身体评估生命体征 T 36.2 P 86 次/分 R 18 次/分 BP 117/68mmHg一般状态 发育 正常 异常 营养 正常 异常 体位 自主 被动 强迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄配合检查 合作 不合作皮肤粘膜 颜色 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 完整性 完整 不完整 压疮(部位及程度) 其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等 P1. 疼痛：与心肌缺血、坏死有关 P2. 恐惧、焦虑：与剧烈疼痛导致的濒死感有关 P3. 活动无耐力：与心肌坏死导致心脏功能下降有关 五主要治疗与护理1主要治疗（原则与药物/手术名称）抗凝：拜阿司匹林 0.3 口服 1/日、 氯吡格雷 75mg 口服 1/日、氯化钠 50ml+肝素 100mg 静脉泵入 4ml/小时 24 小时维持；扩冠：新康 20mg 片口服 2/日、氯化钠 50ml+欣康针 20mg 静脉泵入 4ml/小时 24 小时维持；营养心肌：氯化钠 100+复合辅酶针 100 单位静点 1/日；止疼：强痛定 100mg 肌注；吸氧，3L/分 2主要护理（医嘱内容）心内科理常规，一级护理，低盐低脂饮食，陪床一人
