1、恶心呕吐头晕的原因病例分析（内科四）时间:2010-10-13 09:26 来源:未知 作者:admin 点击: 184 次病例二十八脑出血 病史 1病史摘要： 2严，男，47 岁。主诉：突起头痛、右侧肢体麻木无力伴言语不清 6 小时。 6 小时前患者正在做体力活动时突感左侧头痛，随即出现右侧肢体无力、麻木，站立不能，伴言语不清、口角流涎，无恶心、呕吐、抽搐和意识障碍。病例二十八脑出血病史1病史摘要：2严，男，47 岁。主诉：突起头痛、右侧肢体麻木无力伴言语不清 6小时。6 小时前患者正在做体力活动时突感左侧头痛，随即出现右侧肢体无力、麻木，站立不能，伴言语不清、口角流涎，无恶心、呕吐、抽搐和
2、意识障碍。即急送入当地医院，测血压为 19095mmhg，急诊颅脑 ct 检查提示“左侧基底核区出血”收入院。起病以来患者精神差，未进食，无大小便失禁。既往无类似病史，否认高血压病、糖尿病、高脂血症和心脏病史，有长期吸烟饮酒史。患者母亲有高血压病，6 年前死于脑出血。 恶心呕吐头晕的原因病例分析（内科四），2病史分析：(1)关于偏瘫的病史采集应重点询问患者的发病年龄、发病情况、病程进展、症状达到高峰的时间，是否伴有头痛、呕吐、意识障碍，是否伴有脑神经功能障碍、感觉障碍、失语等症状，是否有发热、消瘦等表现。通过对肢体瘫痪特征的仔细了解，大致可以确定是脑出血、脑梗死、脑外伤、颅内感染等病变。(2)
3、体格检查及辅助检查要侧重上述疾病的鉴别。中老年患者，活动中起病，突发头痛、头晕、恶心、呕吐，出现偏瘫、偏麻、失语、意识障碍等，血压增高明显，起病即达到高峰，短期症状无缓解，提示脑出血；中老年患者，安静休息时起病，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显，无明显头痛、呕吐、意识障碍，症状在数小时或更长时间内加重，提示缺血性脑血管病；偏瘫继发于明确的颅脑外伤提示脑外伤。(3)病史特点：中年男性，有脑出血家族史。在体力活动时突然出现左侧头痛、右侧偏瘫、偏麻。伴有言语不清，口角流涎。体格检查1结果：发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无
4、眼球震颤，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，口角左歪，伸舌向右偏斜；颈软；双肺未闻及干湿啰音；心率80 次分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。专科体格检查：运动性失语，眼底未见视乳头水肿，右侧肢体肌力 0l 级、肌张力减低，腱反射消失，痛、温度觉较左侧减退，深感觉正常；左侧肢体肌力 5 级，肌张力、腱反射和痛、温度觉正常；病理反射未引出，克氏征、布氏征阴性。2体检分析：(1)查体特点：血压明显升高。右侧偏瘫伴运动性失语。右侧偏身浅感觉障碍。神志清楚，脑膜刺激征阴性。(2)该患者的体征提示病变位于左侧基底核区，结合病史，考虑脑出血可能性大，但是颅高压和意识障碍不明显，脑梗死不能除外。辅助检查1结果：(1)
5、实验室检查：wbc8.7109l、n0.80，血糖、血脂、肝肾功能、电解质均正常。(2)颅脑 ct：左侧基底核脑出血，内囊受累。2辅助检查分析颅脑 ct 是临床疑诊脑出血的首选检查方法。发病后 ct 即可显示新鲜血肿，并可显示血肿部位、大小、形态、是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水，有助于确诊及指导治疗；1 周后血肿周围有环形增强，血肿部分吸收后呈低密度或囊性改变。急性期颅脑 mri 对幕上及小脑出血的诊断价值不如 ct，对于脑干出血则优于ct；mri 可显示血管畸形的流空现象。怀疑脑血管畸形、血管炎等需行数字减影脑血管造影(dsa)检查，尤其是血压正常
6、的青少年患者必须查明病因，预防复发。诊断与鉴别诊断1诊断：(1)脑出血(左侧基底核区)(2)高血压病 3 级极高危组2诊断依据：(1)中年男性，活动中突然起病。(2)有高血压病、脑出血家族史。(3)突发头痛、右侧肢体麻木无力，伴言语不清、口角歪斜。(4)体检血压增高、运动性失语、右侧中枢性面舌瘫、肢体偏瘫、偏身浅感觉减退(5)颅脑 ct 显示：左侧基底核区血，累及内囊。3鉴别诊断：(1)脑梗死：患者头痛、呕吐等颅内压增高症状不明显，无明显意识障碍，症状常在数小时至数天达高峰，典型者不难鉴别，不典型者颅脑 ct 可助鉴别。(2)肿瘤卒中：发病前可能有慢性头痛病史，颅脑 ct 可能发现血肿呈混杂密
7、度，但有时需经动态观察才能最终确诊。(3)脑血管炎：常发生于年青患者，血清免疫学检查可能有异常改变，dsa有助于该病的诊断。(4)全身性疾病；对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒(如酒精药物、一氧化碳等)及代谢性疾病(如糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症等)鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索。治疗1治疗原则：急性期应保持安静，防止继续出血；脱水降颅压，调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。2治疗方案：(1)一般治疗：尽可能就近治疗，减少不必要的搬动；平卧休息，保持安静，减少探视；严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅
8、，必要时给氧。定时更换体位，防止褥疮。(2)维持水、电解质平衡。(3)脑水肿的治疗：常选用甘露醇或利尿剂，也可选用人血白蛋白。(4)调整血压。(5)防治并发症。(6)必要时手术治疗。(7)康复治疗。病例二十九新型隐球菌脑膜炎病史1病史摘要：王，女，23 岁。主诉：反复发热、头痛、呕吐 2 月。患者 2 个月前无明显诱因渐起头痛，始于右侧颞部，随后转至左侧，以前额为甚，呈针刺样，持续难以忍受，伴低热、呕吐，在当地医院就诊，疑诊为“病毒性脑膜炎”，经抗病毒、脱水降颅压等治疗，头痛有所缓解。近半个月头痛有加重趋势，并出现发热，体温波动于“35.739.5”，无畏寒、寒战及盗汗，收入院进一步诊治。起病
9、以来患者精神差，睡眠欠佳，饮食可，大小便正常。个人史及家族史无特殊，曾喂养鸽子。2病史分析：(1)关于头痛的病史采集应重点询问头痛的起病形式、性质、部位、伴随症状等，如有呕吐、应注意呕吐是否为喷射性；是否伴畏寒，发热及其特点如发热的程度、热型；有无肢体活动障碍、抽搐及精神症状、意识障碍等脑实质损害的表现。根据本病的病史特点头痛伴有发热，主要考虑颅内感染可能。(2)体格检查以及辅助检查要侧重于各种颅内感染的鉴别诊断。患者起病前有感冒、腹泻症状，随后出现发热、头痛、精神症状、抽搐、神志改变等脑实质损害表现者，以病毒性脑炎可能性大；急起高热、畏寒、头痛者，以化脓性脑膜炎可能性大；急起或亚急起头痛、呕
10、吐、发热伴结核中毒症状或身体其他部位的结核，以结核性脑膜炎可能性大；对于亚急性或缓起的反复出现的发热、头痛、呕吐，既往有喂鸽子史者，应高度怀疑新型隐球菌脑膜炎的可能。(3)病史特点：女性患者，既往有喂养鸽子史。渐起反复头痛、呕吐、发热。无抽搐及精神、神志改变。体格检查1结果：发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤巩膜无黄染，全身皮肤黏膜无淤斑淤点及出血；浅表淋巴结未触及肿大；双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰、未闻干湿啰音；心界无扩大，心率 90 次分，律齐，无杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛。专科检查：神志清楚，吐词清晰，定向力、记忆力、计算力正常；眼球活动正常，无眼球震颤，双侧瞳
11、孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏；双眼底视乳头水肿；双侧额纹对称存在，鼻唇沟对称，伸舌居中，嘴角无歪斜；四肢肌力 5 级，肌张力正常，腱反射(+)，指鼻准，romberg 征(-)，走一字路正常；无明显感觉障碍；病理征未引出；颈抵抗，克氏征和布氏征阳性。2体检分析：(1)查体特点：低热。双眼底视乳头水肿，提示有颅内压增高。脑膜刺激征阳性，提示脑膜受累或颅内压增高。无明显其他神经系统定位征。(2)该患者阳性体征提示为感染性疾病，主要累及脑膜，可能伴有颅内压增高。辅助检查1结果：(1)实验室检查：血常规：wbcl0.5109l、n0.87、l0.08、m0.05；大小便常规正常；血糖、血脂
12、、肝功能、肾功能化验结果正常；乙型肝炎病毒标志物(一)。(2)脑电图：中度异常脑电图。(3)腰穿检查：压力400mmh2o，csf 无色清亮，细胞总数180109l，wbc80109l，单个核细胞 80%、多个核细胞 20%，pandy 试验(+)；csf 生化：糖 1.00mmoll、乳酸脱氢酶 43.1ul、氯 110.9mmoll，微总量蛋白 0.94gl，腺苷脱氢酶 2.1ul；csf 细胞学：细胞总数增加，以单核、淋巴细胞为主，少数吞噬细胞，另有少数圆形物，高度怀疑隐球菌；csf 墨汁染色可见新型隐球菌，革兰染色及抗酸染色未见异常；csftb-igg、tb-igm(-)。(4)颅脑
13、mrl：脑膜强化，余无异常。2辅助检查分析：该患者的血象轻度增高提示感染性疾病，颅脑 mri 除脑膜强化外未见其他异常，提示脑膜炎性病变，腰穿 csf 镜检发现新型隐球菌是确诊本病的关键依据。新型隐球菌脑膜炎的症状、体征与影像学检查无明显特异性，其确诊主要依赖于腰穿 csf 中找到隐球菌。在初步确定为颅内感染之后，脑脊液检查是至关重要的，脑脊液生化正常，细胞数正常或轻度升高、以单核细胞为主，强烈提示为病毒性感染；而细胞数明显升高、分类以多核细胞为主，蛋白明显升高，则提示化脓性脑膜炎或脑膜脑炎；细胞数轻至中度升高，脑脊液蛋白升高，伴有糖、氧化物的降低，则提示结核或新型隐球菌脑膜炎；csftb-i
14、gg、tb-igm(一)，不支持结核性脑膜炎的诊断，但也不能排除结核性脑膜炎，而 csf 墨汁染色找到新型隐球菌即可确诊为新型隐球菌脑膜炎。在高度怀疑新型隐球菌脑膜炎时，应反复进行脑脊液墨汁染色查找新型隐球菌，必要时可将脑脊液离心，以提高检测阳性率。诊断与鉴别诊断1诊断：新型隐球菌脑膜炎2诊断依据：(1)渐起反复发热、头痛、呕吐。(2)体格检查有双眼底视乳头水肿、脑膜刺激征阳性而无其他定位体征，提示颅内炎性疾病，主要累及脑膜。(3)血象轻度增高提示感染性疾病。(4)mrl 示脑膜强化，进一步证实有脑膜损害。(5)腰穿脑脊液压力显著增高，白细胞数升高、以单核细胞为主；蛋白升高，糖和氯化物降低，提
15、示隐球菌脑膜炎可能。(6)脑脊液墨汁染色找到新型隐球菌确诊本病。3鉴别诊断：(1)病毒性脑炎：起病较急，除发热、头痛、呕吐外，还有精神异常、抽搐、神志改变等脑实质损害症状；腰穿脑脊液检查白细胞增高、以单核细胞为主，糖和氯化物正常。(2)化脓性脑膜炎：往往呈急性起病，高热，可伴有身体其他部位的化脓性病灶，脑脊液检查白细胞数明显增高、以中性粒细胞为主，生化检查蛋白明显增高，糖显著降低，抗酸染色和墨汁染色阴性，革兰染色可能有阳性发现，抗生素治疗效果好。(3)结核性脑膜炎：结核性脑膜炎的临床表现和脑脊液生化、常规改变很类似新型隐球菌脑膜炎，鉴别两者比较困难。但结核性脑膜炎常有结核中毒症状，可合并有肺或
16、肺外结核病，csftb-igg、tbigm(+)，两者鉴别困难时可反复多次进行 csf 抗酸杆菌和新型隐球菌检测。治疗1治疗原则：抗真菌治疗；对症及全身支持治疗。2治疗方案：(1)抗真菌治疗：可选择两性毒素或氟康唑等药物治疗。(2)对症支持治疗。病例三十慢性肾炎病史1病史摘要：王，女性，23 岁。主诉：泡沫尿、尿色加深伴腰酸、乏力 2 月。患者 2 月前无明显诱因出现泡沫尿、尿色加深及腰酸、乏力，并逐渐加重，到当地医院就诊，化验尿常规后拟诊为“慢性肾炎”，给予泼尼松 50 毫克天口服等药物治疗 2 周，病情仍有加重趋势，故来本院就诊。发病前无咽痛、发热及长期用药史，无高血压，糖尿病及反复尿频、
17、尿急、尿痛和腰痛史，发病以来无明显尿量减少、浮肿、头部胀痛，无关节酸痛、皮肤出血、面部红斑等。病程中精神、饮食和睡眠均不佳，大便正常，体重无明显变化。2病史分析：(1)慢性肾炎：起病隐匿，缺乏较典型的临床表现，许多患者偶然在体检时发现。泡沫尿和尿色加深是最常见的主诉，尿中泡沫的多少取决于漏出的蛋白量；尿色加深程度与尿中的红细胞数有关。此外，还可有浮肿、腰酸和乏力等症状，均缺乏特异性。(2)体格检查和实验室检查应侧重于下列疾病的鉴别：出现大量蛋白尿同时伴有关节酸痛、口腔溃疡、面部红斑或血管炎等表现，需明确是否 sle 引起的狼疮性肾炎；有长期高血压病病史，需考虑高血压肾损害；有慢性肾盂肾炎病史或
18、长期服用某些药物，需与慢性肾盂肾炎或药物所致肾间质病变鉴别等。(3)病史特点：年轻女性，平时无慢性疾病史。泡沫尿、尿色加深及腰酸为主要临床表现。中等量蛋白尿(24 小时尿蛋白定量 13g 之间)。临床上无 sle、高血压病和慢性肾盂肾炎等病史。体格检查1结果：发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤黏膜未见出血点和黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；双肺叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，未及干湿啰音；心界无扩大，心率 92 次分，律齐，各瓣膜区未及杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无浮肿。2体检分析：(1)查体特征：血压增高。无其他阳性体征。(2)慢性肾炎的体格检查缺乏特
19、征性体征，临床表现各异。如果蛋白尿较多，可有浮肿的体征。(3)慢性肾炎患者常合并高血压。如血压长期得不到控制，则肾功能损害进展较快，预后差。辅助检查1结果：(2)血尿部位鉴别诊断提示肾性血尿。(3)肾脏超声：肾脏左侧 10.2cm5.6cm，右侧 10.1cm4.4cm，两侧大小正常，皮髓质分界清。(4)肾活检：免疫荧光示 igm(+)，呈颗粒状或团块状，局灶节段性沉积在系膜区，光镜下 19 个肾小球中有 4 个呈球性硬化，另 2 个呈节段性硬化灶，余部分小球节段性系膜细胞和基质轻度增多，轻度小管间质病变，小管灶性变性。2辅助检查分析：(1)蛋白尿：慢性肾炎的蛋白尿 13.5gd。(2)血尿：
20、该患者血尿部位鉴别诊断显示的肾性血尿指肾小球源性血尿，符合肾性血尿。(3)肾活检：慢性肾炎是临床表现相似的一组肾小球疾病，其病理类型和病变轻重各不相同，因此肾活检对诊断和判断预后具重要意义。主要病理类型有：系膜增生性肾炎；膜性肾病；局灶性、节段性肾小球硬化；系膜毛细血管性肾小球肾炎；增生硬化性肾小球肾炎。该患者是硬化性肾小球肾炎或终末期固缩肾的前期。(4)慢性肾炎的诊断必须除外继发疾病：根据病史、体检结合实验室检查基本除外狼疮性肾炎、高血压肾病、间质性肾炎等疾病。诊断与鉴别诊断1诊断：慢性肾炎局灶节段性肾小球硬化2诊断依据：(1)泡沫尿、尿色加深伴腰酸、高血压等病史。(2)中等量蛋白尿(24
21、小时尿蛋白定量3.5g，血浆白蛋白30gl是必备条件。(2)体格检查和实验室检查要侧重下列疾病的鉴别：出现大量蛋白尿的同时伴有关节酸痛、口腔溃疡、面部红斑或血管炎等表现，应明确是否 sle 引起的狼疮性肾炎；出现四肢皮肤出血点，需考虑紫癜性肾炎；伴有长期血糖升高，则需考虑糖尿病肾病；尿中有轻链排出伴骨痛，需考虑骨髓瘤性肾病；原有乙型肝炎病史，需注意乙肝相关性肾炎可能。(3)病史特点：泡沫尿和浮肿。大量蛋白尿。临床上无 sle、糖尿病、过敏性紫癜、多发性骨髓瘤、肝炎等病史。体格检查1结果：发育正常，营养中等，表情自如，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤黏膜未见出血点和黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；睑结膜无苍白；左肺呼吸音清晰，右下肺呼吸动度减弱、触诊语颤减弱、叩诊呈浊音、呼吸音稍低，左肺呼吸音叩诊呈清、呼吸音清晰，双肺未干湿啰音；心界无扩大，心率 92 次分，律齐，各瓣膜区未及杂音；腹部呈蛙状，肝脾肋下未及，移动性浊音(+)，胸部、腹部及四肢皮肤浮肿明显、呈凹陷性、下肢浮肿一直延及大腿，可触及双侧足背动脉。2体检分析：
