1、AHA2015 指南：慢性肾病合并急性冠脉综合征药物治疗科学声明2015-03-27 15:24 来源：丁香园作者：清热解毒 2 号字体大小-|+慢性肾脏病（CKD）患者容易出现急性冠脉综合征（ACS），近期，美国国家心血管资料注册系统急性冠脉综合征治疗和干预结果网络（NCDR-ACTION）的数据显示，30.5% 的 ST 段抬高型心肌梗死（ STEMI）患者合并 CKD（肌酐清除率 CrCl60 mL/min 组患者主要复合终点事件（死亡和非致命性心梗）的风险，但 CrCl 60 mL/min 的患者没有获益，并且可增加这部分患者大出血风险。ACS 患者使用依诺肝素需要根据肌酐清除率进行剂
2、量调整，这也是临床实践中需要应对的挑战。一项对 33094 例非 ST 段抬高型 ACS 患者的研究发现， 40% 的患者使用依诺肝素，而其中只有 20% 的患者根据肾功能接受推荐剂量治疗，过量治疗患者的大出血和住院死亡率高于推荐剂量治疗的患者。3 3. 凝血 Xa 因子抑制剂：磺达肝癸钠磺达肝癸钠是一种凝血 Xa 因子间接抑制剂。指南推荐磺达肝癸钠可作为 UA/ NSTEMI 患者侵入治疗（I 级推荐）或保守治疗（ I 级推荐）的抗凝选择，也可用于 STEMI 患者溶栓治疗的辅助抗凝（I 级推荐）。此外，指南认为磺达肝癸钠应作为出血风险增加且选择保守治疗的 UA/ NSTEMI 患者的首选抗
3、凝药。磺达肝癸钠主要以原型经肾脏排泄，在美国禁用于严重 CKD 的患者（CrCl60 mL/min）的患者中，比伐卢定的药代动力学呈线性，清除的半衰期为 25 分钟；而在中重度肾功能受损（CrCl 10-59 mL/min）的患者中为 34-57 分钟；在需透析治疗的肾衰竭患者中约为 3.5 个小时。在该药物的说明书中，比伐卢定的首次剂量不需要根据肾功能调整，但静滴剂量需要减量，肾功能不全患者需要监测抗凝状态。4. 抗缺血治疗4 1. 受体阻滞剂所有的 ACS 患者均应接受 受体阻滞剂治疗，除非存在禁忌症。阿替洛尔经肾脏清除，CrCl1.4 mg/dL）初始使用 ACE 抑制剂 2 个月可使肾
4、脏病进展的风险减少 55%-75%。从临床上来看，CKD 患者可以考虑一直使用 ACE 抑制和 ARBs，只要患者的血肌酐不超过 SCr1.4 mg/dL、血钾 5.5 mmol/L。长期透析治疗患者使用 ACE 抑制和 ARBs 与高钾血症风险的增加有关，尽管部分研究未发现这种风险。对这类药物的研究的参与者主要为心梗后左室功能不全的患者，一般不纳入终末期肾脏病患者（血肌酐 2-3.4 mg/dL）。尽管如此，不应忽略这类药物可预防心室扩大，并且可降低心功能受损患者的死亡率。FOSIDIAL 研究评估了福辛普利对终末期肾脏病患者心血管事件的影响，尽管符合方案集分析显示福辛普利可能有益，但意向性
5、治疗分析并未发现福辛普利可降低复合心血管事件的风险。然而，也有研究显示，对于左室射血分数下降的 ACS 患者，合并肾功能不全的患者使用 ACE 抑制或 ARBs 的获益更多。从总的数据来看，ACE 或 ARBs 可改善心梗后左室功能不全且合并 CKD 患者的临床转归，但在开始使用时需注意监测血肌酐和血钾。4 3. 醛固酮受体拮抗剂根据 AHA/ACC 指南的推荐，心梗后接受 ACE 抑制剂和 受体阻滞剂、射血分数 2.5 mg/dL 或血钾 5.0 mmol/L 的患者。与安慰剂相比（3.9%），5.5% 的患者出现了严重的高钾血症（ 6.0 mmol/L）；而在 CrCl2.5 mg/dL
6、或女性 2.0 mg/dL）或高钾血症（血钾 5.0 mmol/L）存在的情况下使用醛固酮受体拮抗剂。此外，在对 EPHESUS 试验中 ACS 患者的事后分析发现，依普利酮组患者的 eGFR 安慰剂组明显下降，这种作用在第 1 个月就出现，并且维持到 24 个月的随访期。但对 eGFR 60 mL/min/1.73m2 的患者，依普利酮与早期肾功能恶化无关，依普利酮降低心血管死亡或住院和心衰住院的获益也未受到肾功能恶化的影响。4 4. 他汀类药物大量文献支持 ACS 患者使用他汀类药物降低死亡或血管事件的风险。指南推荐在没有禁忌症的情况下，所有的 ACS 患者均应服用他汀类药物。但对于 CK
7、D 患者，特别是接受透析治疗的患者，他汀类药物的使用充满争议。尚未有随机临床研究评估合并 CKD 的 ACS 患者接受他汀治疗的安全性和有效性，而早期启动他汀治疗的 ACS 随机研究均未纳入 SCr 2 mg/dL 的患者。在对 CKD 患者的随机试验中，早期的试验发现他汀类药物对 CKD 患者（大部分接受透析治疗）无获益，但近期的 SHARP 试验发现，辛伐他汀联合依折麦布可降低 CKD 患者主要动脉粥样硬化性事件的风险。在观察性研究中，韩国的 KAMIR 研究发现，未服用他汀类药物的肾功能不全患者（eGFR60 mL/min/1.73m2）的住院风险、30 天主要心血管不良事件和 1 年心
8、血管死亡风险明显增加，在严重肾功能不全患者（eGFR30 mL/min/1.73m2）中也观察到类似现象。对 CURE 研究中 CrCl 75 mL/min 患者的亚组分析显示，普伐他汀可使心梗患者的冠心病死亡或症状性非致命性心梗的风险降低 28%。综合考虑，对合并 CKD 的 ACS 患者，现有的数据显示他汀治疗可降低这部分患者的心血管事件，支持这部分患者常规使用他汀类药物。但有关他汀使用剂量及其药物副作用的相关研究仍然较少，这一问题非常重要，因为 CKD 患者出现肌肉相关副作用的风险可能更高，尽管对 CKD 患者的随机试验认为中等剂量他汀一般不会出现肌肉相关副作用。 表 2：CKD 患者出现 ACS 的循证药物治疗五、结语ACS 患者的肾功能降低与死亡、心肌梗死和出血事件的风险增加有关。尽管这部分患者出现不良事件的风险非常高，但 CKD 患者经常很少甚至未纳入有关 ACS 的随机试验中。现有的数据显示，CKD 患者一样能从所有 ACS 患者适用的循证药物中获益（详见表 2），但在降低损害的同时应最大化获益。这就需要临床医生仔细评估患者的肾功能，使用有效的方程进行药物的剂量调整，避免使用 CKD4 期或 5 期患者禁忌使用的药物，避免或限制使用尚未在 CKD 患者中正式研究的新兴药物。
