1、高血压患者管理卡姓名 个人档案号管理卡号 管理组别 重点组 好转组 稳定组病例来源 健康档案 首诊测压 人群调查/体检 社区门诊家族史 高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 以上都无 不详 拒答无症状 头晕头疼 恶心呕吐 眼花耳鸣 呼吸困难 心悸胸闷 鼻衄出血不止 四肢发麻 下肢水肿目前症状其他：无任何并发症 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA） 心肌梗死 心绞痛 充血性心力衰竭 高血压肾病 肾功能衰竭 视网膜出血或渗出 视乳头水肿高血压并发症情况其他并发症降压药 使用 不使用药物名称 用法用量每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg近期药物治疗情况每日 次 每次 mg身高 cm 体重 k
2、g腰围 cm 体质指数血压（mmHg） 空腹血糖甘油三脂mmol/L胆固醇 mmol/L高密度脂蛋白mmol/L低密度脂蛋白 mmol/LEKG 检查结果体检结果体检时间吸烟情况 不吸烟 已戒烟 吸烟饮酒情况 不饮酒 偶尔 经常饮酒体育锻炼 不锻炼 每月 1-3 次 每周 1-2 次 每周=3 次生活习惯生活自理能力 完全自理 部分自理 完全不能自理是 否 终 止 管 理 是 否终 止 管 理 日 期管理情况终 止 管 理 原 因 死 亡 迁 出 失 访 拒 绝建卡日期建卡人创建机构糖尿病患者管理卡姓名 个人档案号管理卡号 管理组别 常规管理 强化管理病例来源 健康档案 人群调查/体检 社区门
3、诊 其他:家族史 高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 以上都无 不详 拒答无症状 感染 手脚麻木 下肢浮肿 消瘦 乏力 多饮 多食 多尿 视力模糊 目前症状其他：型 型 营养不良性型 IGT IFG 其他: 糖尿病类型 确诊日期 确诊单位肾脏病变 时间: 年 神经病变 时间: 年心脏病变 时间: 年 视网膜病变 时间: 年糖尿病并发症情况 无脑血管病变 时间: 年 足部病变 时间: 年胰岛素 使用 不使用 胰岛素用量 mg 药物名称 用法用量每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg近期药物治疗情况每日 次 每次 mg身高 cm 体重 kg腰围 cm 体质指数血压（mmHg） 空腹血糖餐后 2h 血
4、糖 胆固醇 mmol/L高密度脂蛋白mmol/L低密度脂蛋白 mmol/L甘油三脂mmol/L糖化血红蛋白% % 体检结果尿微量蛋白 有 无 体检时间吸烟情况 不吸烟 已戒烟 吸烟饮酒情况 不饮酒 偶尔 经常饮酒体育锻炼 不锻炼 每月 1-3 次 每周 1-2 次 每周=3 次生活习惯生活自理能力 完全自理 部分自理 完全不能自理是 否 终 止 管 理 是 否终 止 管 理 日 期管理情况终 止 管 理 原 因 死 亡 迁 出 失 访 拒 绝建卡日期建卡人创建机构冠心病患者管理卡姓名 个人档案号管理卡编号 管理组别 重点组 常规组病例来源 健康档案 门诊 健康体检 其他家族史 高血压 冠心病
5、脑卒中 糖尿病 以上都无 不详 拒答冠心病确诊日期 确诊机构冠心病类型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 陈旧性心肌梗死 猝死型其他不确定类型目前症状 无症状 胸痛 胸闷 心悸 肩、背等部位放射性疼痛 上腹痛 心动过速或过缓病史 高血压 糖尿病 高脂血症 脑卒中 无以上病史身高（cm） 体重（kg）BMI（kg/m2） 心率（次/分）血压值（mmHg） 空腹血糖（mmol/L）（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白 （mmol/L）甘油三酯（mmol/L）胆固醇（mmol/L）腰围（cm）体检结果体检日期心电图检查结果心脏彩超检查结果冠状动脉造影结果心电图运动负荷试
6、验结果辅助检查心肌酶学检查结果（u/L）吸烟情况 不吸烟 已戒烟 吸烟 饮酒情况 不饮酒 偶尔 经常饮酒体育锻炼 不锻炼 每月 1-3 次 每周 1-2 次 每周=3 次生活自理能力 完全自理 部分自理 完全不能自理使用 不使用药物名称 用法用量每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg用药情况每日 次 每次 mg服药依从性 规律 间断 不服药特殊治疗 无 外科手术治疗 介入治疗 起搏器非药物治疗措施限盐 减少吸烟量或戒烟 减少饮酒量或戒酒 减少膳食脂肪 减轻体重 有规律体育运动 放松精神 心理指导 未采取措施是 否 终 止 管 理 是 否终 止 管 理 日 期管理情况终 止 管 理 原 因 死
7、 亡 迁 出 失 访 拒 绝建卡日期建卡人创建机构脑卒中患者管理卡姓名 个人档案号管理卡编号 管理组别 mRS0-2 Mrs3-4 Mrs5病例来源 从上级医院出院后或转入，进一步康复治疗 卒中后长期随访发病时间 诊断医院家族史 高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 以上都无 不详 拒答就诊时症状 无症状 构音障碍 失语 面瘫 感觉障碍 左侧肢体瘫痪 共济失调 昏迷 右侧肢体瘫痪 头疼 呕吐 意识障碍 眩晕 癫痫mRS 评分脑卒中危险因素无 高血压 糖尿病 高脂血症 吸烟 心脏疾病 酗酒 颈动脉狭窄 脑卒中史 TIA 其他CT 检查结果 MRI 检查结果脑卒中分类 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑血栓形成
8、 脑栓塞 腔隙性脑梗死 分水岭脑梗死 未分类脑卒中脑卒中部位 大脑半球左侧 大脑半球右侧 脑干 小脑 不确定生活自理能力 完全自理 部分自理 完全不能自理身高（cm） 体重（kg）BMI（kg/m2） 腰围（cm）血压值（mmHg） 空腹血糖（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白 （mmol/L）胆固醇（mmol/L）体检结果体检日期使用 不使用药物名称 用法用量每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg用药情况每日 次 每次 mg服药依从性 规律 间断 不服药特殊治疗 无 针灸 康复锻炼 外科或介入手术治疗非药物治疗措施限盐 减少吸烟量或戒烟 减少饮酒量或戒酒 减少膳食脂肪 减轻体重 有规律体育运动 放松精神 心理指导 未采取措施是 否 终 止 管 理 是 否终 止 管 理 日 期管理情况终 止 管 理 原 因 死 亡 迁 出 失 访 拒 绝建卡日期建卡人创建机构
