1、北京大学第三医院眼科中心 吴玲玲写在课前的话开角型青光眼也称慢性单纯性青光眼。此类青光眼较常见，多见于中年人以上，青年人亦可发生，常为双侧性，起病慢眼压逐渐升高，房角始终保持开放，多无明显自觉症状，往往到晚期视力视野有显著损害时，方被发现，因此早期诊断甚为重要。本文针对开角型青光眼的诊断和治疗进行介绍。一、原发性开角型青光眼的分型及诊断标准（一）原发性开角型青光眼高眼压型（POAG）诊断标准1至少 1 只眼的眼压高于 21 mmHg；2房角正常开放，排除继发因素；3典型的青光眼性视野和青光眼性视盘损害。必须同时具备以上 3 项，方可诊断为原发性开角型青光眼高眼压型。（二）正常眼压性青光眼（NT
2、G）诊断标准1眼压从未高于 21 mmHg；2房角正常开放；3青光眼性视野和/或青光眼性视盘损害；4排除引起视神经病变的其他因素，尤其要排除因颅内疾病引起的眼压升高。必须同时具备以上 4 项，方可诊断正常眼压性青光眼。二、眼压由于眼压有日内波动及长期波动，因此用药前的定 24 小时眼压曲线或日内曲线对于了解患者的眼压情况极为重要。即使门诊数次测量眼压均小于 21mmHg，也不能否定本症。以 Goldmann 压平眼压计值为准，参考非接触眼压计及修氏眼压计值。测量眼压时应同时记录测量时刻和患者用药情况。三、房角每一例 POAG 的诊断均必须检查房角。浅前房不一定都是闭角型青光眼，也可能是伴有窄前
3、方的开角型青光眼；同样前房不浅也不一定都是开角型青光眼，要注意观察中央前方和周边前方。因此高眼压状态下的确认房角是否开放对于诊断十分重要。四、视神经损害眼压并非原发性开角型青光眼的诊断依据，诊断该症最重要的是要判断有无视神经的损伤。（一）视盘检查工具上图为常用视盘检查工具，从左向右依次为直接眼底镜，+90D 间接眼底镜和房角镜1直接眼底镜：放大倍数大，利于观察细节；缺点是图像为平面像，不立体。2房角镜：立体像，可同时检查房角。3+90D 间接眼底镜：立体像，但须扩瞳。4各种视盘计算机图象分析装置：如 Heidelberg 视网膜断层扫描仪（HRT）。需要注意的是在使用+90D 间接眼底镜检查视
4、盘时需要散瞳，青光眼患者是否可以散瞳的决定因素为周边前方深浅，因此闭角型青光眼患者禁止散瞳，对于前房不浅的开角型青光眼患者则可以散瞳。开角型青光眼起病隐匿，在早期诊断有困难时可以做哪些激发试验（饮水试验、妥拉苏林试验、眼球压迫试验）？思考可能会出现的结果？（二）青光眼视神经损害的眼底表现1盘沿变化盘沿由视网膜神经节细胞发出的轴突和胶质细胞所组成，盘沿面积即视乳头面积减去视杯面积。作为能直接反应视乳头神经纤维数量的唯一指标，在青光眼的诊断中有一定的作用。早期变化主要是盘沿组织不规则丢失，分布异常。左图显示的是视杯边界，空心圆点为正确的视杯边界，即血管由视盘进入视杯时出现凹陷的点。右图为杯盘比，即
5、视杯与视盘的直径在垂直径上的比值，正常为 0.5。杯盘比增大不一定是青光眼，也可能为生理性大视杯。正常视盘盘沿的形态(ISNT 原则)：正常盘沿形态遵循下方盘沿最宽、上方次之、鼻侧较窄、颞侧最窄的 ISNT 原则图为青光眼视神经损害的眼底表现，颞侧下方盘沿组织不规则丢失，丧失了 ISNT 原则。2视杯加深、血管变化图中可见视杯加深，血管呈裸露状态3视盘附近视网膜神经纤维层缺损上图显示的是视盘附近视网膜神经纤维层缺损，盘沿缺损切迹相对应的视网膜神经纤维层变薄，血管裸露。4视盘附近线状锲状出血和视盘旁脉络膜萎缩图为视盘浅层出血和视盘旁脉络膜萎缩。视盘浅层出血表示发生恶化的可能性大；视盘胖脉络膜萎缩
6、可见于近视眼和老年人，近视眼患者脉络膜的萎缩如果发生在颞侧，则青光眼发生率高。脉络膜萎缩代表缺血状态，常见于开角型青光眼早期。以下哪项不是青光眼视神经损害的眼底表现：A. 盘沿变薄B. 视杯加深C. 杯盘比大D. 视盘旁脉络膜萎缩正确答案：C解析：杯盘比大不一定是青光眼（三）激光眼底扫描装置1共焦激光扫描系统 (HRT)HRT 波长为 670 nm 的半导体激光以 20 Hz 的频率作视盘二维平面扫描，不同深度断层扫描图共 32 张，经数字化处理后，进行三维定量解析。图为海德堡视网膜断层扫描仪 Heidelberg Retinal Topography HRT（德国Heidelberg 公司)
7、左图为 HRT 扫描结果，右图为 HRT 参数。HRT 扫描后将盘沿分为六个部分，并与正常盘沿数据相比观察其是否异常。正常用“”表示；异常用“”表示；临界状态用“？”表示。2神经纤维层分析仪（GDx）3激光断层扫描（OCT）OCT 即 Optical Coherence Tomography 偏振激光断层扫描（Humphery-Zeiss 公司），波长为 850nm 的激光，类似 B 超的视网膜断层扫描，RNFL 自动彩色标记，进行厚度测量。优点是测量结果不受角膜和晶体的屈光因素影响。图为 OCT 扫描结果示意图，病变程度按照白色、绿色、黄色、红色的顺序依次加重，白色和绿色可视为正常，红色病变
8、最重。五、视野（一）相关概念1视野：指眼球向正前方固视不动时，所见的空间范围。2视岛图为视岛示意图。Traquair 将视野比喻成茫茫大海中的一个孤岛，岛的高度代表视网膜的敏感性。岛上的最高点 F 即黄斑中心凹，此处视网膜的敏感性最高，在此点极弱的刺激光也能被查觉。相反，岛的边缘水平线上即周边部视网膜的敏感性最差，只有最强的刺激光才能被检测出来。BS 指生理盲点。图为静态视野示意图，D 图显示的是静态视野灰度图视岛各检查点的高度（视敏度）以分贝（dB）为单位的定量检查。检查点的分布设计防止遗漏检测暗点。灵敏度高，易于发现早期病变，利于随访，但检查结果易受多种因素的影响。（二）视野检测设备左图为
9、 Octopus G2 结果全图，右图为 Humphery 30-2 结果全图（三）青光眼性视野缺损表现典型的早期视野缺损，表现为孤立的旁中心暗点和鼻侧阶梯。旁中心暗点多见于 30范围内，尤其是 15范围内，生理盲点的上、下方。随病情进展，旁中心暗点逐渐扩大和加深，多个暗点相互融合并向鼻侧扩展，绕过注视中心形成弓形暗点，同时周边视野亦向心性缩小，并与旁中心区缺损汇合，形成象限型或偏盲型缺损。发展到晚期，仅残存管状视野和颞视岛。上图为青光眼性视野缺损的进展图，由左向右依次为旁中心暗点，鼻侧阶梯，弓状暗点，环形暗点和管状视野。需要注意的是视野损害只有与青光眼性眼底改变相符，才是青光眼性视野缺损。视
10、野出现异常并非一定都是青光眼！青光眼性视野缺损的特点不包括：A.15范围内的旁中心暗点B.弓状暗点C.鼻侧阶梯D.周边视野缩小是特异性表现正确答案：D解析：周边视野缩小为非特异性表现（四）引起视野误差的因素引起视野误差的主要因素有上睑遮盖、小瞳孔、初次视野检查、疲劳、年老体弱者、屈光不正未正确矫正、镜片周边引起误差。六、高眼压症（一）诊断标准1眼压高于 21 mmHg；2房角正常开放；3没有青光眼性视野和/或青光眼性视盘损害；4排除引起以上情况的其它原因。（二）与青光眼的比较高眼压症 可疑青光眼 青光眼 青光眼（极早期） 眼压异常 + 视神经结构损害 - + +视野缺损 - - - +七、病例分析原发性开角型青光眼病例：赵某，女，25 岁，体检怀疑青光眼前来就诊。初诊眼压：右 17 左 18mmHg 11：00AM图为患者眼底检查结果，左侧为右眼，右侧为左眼。分析：由患者眼底检查结果可见，盘沿变薄，左眼视网膜神经纤维层明显变薄，右眼右下方可见放射状局限性视网膜神经纤维层缺损。进一步做视野检查。视野检查
